Patología del Oído Externo y Medio: Otitis Media

Otitis Media

Se considera una forma de otitis externa agresiva y difusa; denominada anteriormente otitis externa maligna. Típicamente asociada con pacientes diabéticos e inmunocomprometidos.

Siempre se debe sospechar en aquellos pacientes con otalgia y otorrea persistente por más de 1 mes sin respuesta al tratamiento médico convencional.

Cuadro clínico

Normalmente se aprecia tejido de granulación en el piso del conducto auditivo externo y presencia de otorrea purulenta. En casos avanzados se puede ver compromiso de nervios craneales. Los nervios más comúnmente afectados son VII, X y XI.

Tratamiento

El desbridamiento es frecuentemente necesario y se requiere de la combinación de antibióticos tópicos y endovenosos antipseudomona como son: ciprofloxacina, gentamicina, tobramicina, etc.

El tratamiento debe continuarse por 6 semanas; después de 2 semanas de tratamiento endovenoso puede continuarse oralmente.

El control de la diabetes es indispensable y el desbridamiento quirúrgico del hueso necrótico está reservado para los casos en que no existe una respuesta adecuada al tratamiento médico (Figura 6).

Figura 6: Algoritmo del tratamiento de la otitis externa necrotizante

NOTA: Las mechas o el Merocel impregnados deben ser removidos a las 48 horas.
En caso de obtener mejoría se deben recolocar bajo visión directa nuevamente por el mismo tiempo.

Otitis Media

La otitis media se define como una inflamación de la cavidad del oído medio.

Esta puede ser clasificada como otitis media aguda y otitis media crónica, que incluye la otitis media con efusión y otitis media crónica supurativa (otitis media crónica perforada, otitis media con enfermedad atico-antral, otitis media crónica colesteatomasa).

La otitis media comúnmente afecta niños pero suele afectar todos los grupos de edad. Es uno de los diagnósticos más frecuentemente vistos en los Estados Unidos.

Otitis Media Aguda

Es un proceso infeccioso causado por inflamación del oído medio y cuyos síntomas incluye: otalgia, hipoacusia, fiebre y malestar general. Normalmente es un proceso con una duración de 2 semanas o menos.

Es una de las principales causas de formulación de antibióticos en EUA y se considera que un gran porcentaje de los niños menores de 7 años, ha tenido por lo menos un episodio de otitis media aguda (OMA). Aproximadamente el 10% de los niños menores de 3 meses presentan un episodio de OMA y su pico de incidencia oscila entre los 6 y los 15 meses de edad.

Los gérmenes involucrados en la etiopatogenia de esta entidad se encuentran: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificables, Moraxella, Branhamella y virus tales como rinovirus y adenovirus.

Historia natural

La otitis media aguda usualmente es ocasionada por la obliteración de la Trompa de Eustaquio, estructura que facilita el intercambio gaseoso entre el oído medio y la rinofaringe.

Esto desencadena una serie de acontecimientos patofisiológicos, iniciando con una disminución progresiva de la presión de los gases dentro del oído medio, producto de la difusión del CO2, O2 y N2, hacia el espacio vascular. Creando una presión negativa en la cavidad del oído que trae un aumento de la permeabilidad vascular y extravasación de líquido seroso.

Según el proceso evoluciona, la permeabilidad capilar se hace más severa, convirtiendo el líquido seroso en un exudado y produciendo un aumento de la presión hidrostática que conlleva a una perforación de la membrana timpánica.

Factores de riesgo

Muchos son los aspectos involucrados en los pacientes con OMA, entre ellos encontramos: alergias, inmunosupresión, suspensión de la alimentación con seno materno, fumador pasivo, decúbito prono al dormir y tal vez uno de los aspectos más importantes es el cuidado diario, estudios recientes han demostrado que grupos de guarderías, con un número de entre 10 y 20 niños, aumenta notoriamente la factibilidad de otitis media aguda.

Cuadro clínico

El paciente con OMA, usualmente se encuentra con síntomas agudos y severos que incluyen: otalgia, fiebre, hipoacusia y malestar general.

Los signos más notorios son disminución de la movilidad de la membrana timpánica, la cual suele estar enrojecida, opaca, abombada e incluso se puede evidenciar salida de material purulento a través de una perforación.

Vale la pena recordar que solamente el 60% de los pacientes con OMA, después de 2 semanas y el 80% después de 8 semanas, han presentado aclaramiento del líquido presente en el oído medio.

Lea También: Patología del Oído Externo y Medio: Otitis Media con Efusión

Se han identificado 4 fases clínicas, que son:

Fase hiperémica

Caracterizada por un enrojecimiento de la membrana timpánica en forma difusa.

Fase de trasudado
Se pueden apreciar burbujas o nivel hidroaéreo en el oído medio. Limitación de la movilidad de la membrana timpánica (Figura 7).

Figura 7: Otitis media con líquido en oído medio

Fase de exudado

Abombamiento de la membrana timpánica con aumento de la vasculatura radiada (figura 8).

Figura 8: Otitis media con MT abombada

Fase de supuración

Presencia de material purulento que sale a través de una perforación de la membrana timpánica (figura 9).

Figura 9: Otitis media con MT perforada en fase aguda   

Diagnóstico

Tal vez uno de los aspectos más relevantes en el diagnóstico de OMA lo constituye el cuadro clínico y los hallazgos durante el examen físico ya descritos anteriormente. Vale la pena recordar que la otoscopia neumática es una herramienta muy útil en esta patología.

La presencia de hipoacusia conductiva en pacientes con otalgia y documentada con diapasones, es de gran ayuda.

Así mismo el uso de audiometría e impedanciometría en pacientes con OMA no es de gran utilidad y se debe reservar para casos muy especiales.

Tratamiento

El tratamiento sigue siendo debatido hasta el momento.

Los más recientes estudios han demostrado que los antibióticos ayudan a resolver los síntomas de los pacientes con OMA, solamente en 1 de cada 7 pacientes. Sin embargo también se ha demostrado que disminuyen la posibilidad de complicaciones tales como: mastoiditis aguda, infección intracraneal y perforación de la membrana timpánica.

Pero a pesar de todo se continúa recomendando antibióticos más acetaminofén como elección en estos pacientes (Figura 10).

Con respecto a los antibióticos vamos a discutir algunos aspectos controvertidos relevantes de la antibioticoterapia tales como: cuál antibiótico seleccionar, tiempo de duración del tratamiento, efectos adversos y si existen o no cambios en la modificación del curso natural de la enfermedad.

En primer lugar y en vista de que el germen más comúnmente involucrado en la etiopatogenía de OMA es el Streptococcus pneumoniae, el antibiótico de primera línea es la amoxicilina.

Sin embargo a pesar del aumento de la resistencia se considera vital tener en cuenta algunas recomendaciones: si el paciente es de bajo riesgo para la infección por Streptococcus pneumoniae ( niños mayores de 2 años sin tratamiento con antibiótico durante los 3 últimos meses y que no asisten a guardería) se recomienda dosis de 40 a 45 mg/kg/día. Si el paciente es menor de 2 años, ha recibido tratamiento en los últimos 3 meses con otro antibiótico o presenta alta posibilidad de resistencia al Streptococcus

Figura 10: Algoritmo para el tratamiento de OMA

pneumoniae, se recomienda el inicio de amoxicilina entre 80-90 mg / kg/ día. Se ha visto que a esta dosis al amoxacilina logra unas excelentes concentraciones en oído medio, no tiene efectos tóxicos y los efectos colaterales son nulos.

Si después de 48 o 72 horas no existe resolución de los síntomas debe pensarse en usar un agente de segunda línea o miringocentesis. Existen tres agentes que según estudios de metaanalisis han demostrado evidencia como son: amoxicilina-clavulanato oral, cefuroxima axetil oral y ceftriaxone intramuscular.

Otros estudios han dado gran importancia como antibióticos de segunda línea al cefprozil, cefaclor, cefixime,cefpodoxime, macrólidos tales como azitromicina y sulfas como trimetoprim-sulfametoxazol, eritromicina-sulfisoxazol.

En segundo lugar se ha documentado que los tratamientos largos (8-16 días) con antibioticoterapia tienen menor incidencia de fallas en el tratamiento si se comparan con los tratamientos cortos. Pero no tienen ningun efecto en prevenir la recurrencia de la enfermedad.

El uso de la miringocentesis se recomienda solo en caso de que la enfermedad persista por más de 3 meses.

En conclusión, podemos decir que los antibióticos en otitis media aguda tienen poco benfecio. El uso varía entre 31% y 98% en Holanda y eua respectivamente.

Normalmente la reducción de los síntomas sucede a las 24 horas, el 41% de los pacientes lo hace entre 2 y 7 días.

Otros estudios muestran resolución de la sintomatología en el 80% de los pacientes inclusive sin terapia antimicrobiana. No existe diferencia estadística en el desarrollo de recurrencia de OMA entre los grupos de pacientes en tratamiento con antibioticoterapia o sin él.