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Patología del Oído Externo y Medio: Una Visión Práctica para el Médico General

José Alberto Prieto R., MD.*
Otorrinolaringólogo; Grupo de Otología, Hospital Militar Central;
Profesor Asociado, Universidad Militar Nueva Granada.

Las alteraciones o patologías del oído medio y externo juegan un papel importante en la práctica diaria del médico general.

Es por esta razón que el propósito de esta revisión es presentar un enfoque práctico y actualizado, para orientar el diagnóstico y terapéutica de un paciente con patología de oído externo o medio.

Dentro de las patologías a tratar se encuentran: enfermedades congénitas, cuerpos extraños, enfermedades de la membrana timpánica, lesiones traumáticas que afectan el oído externo y medio, lesiones que afectan la cápsula ótica, lesiones infecciosas del oído externo (otitis externa), lesiones infecciosas del oído medio (otitis media aguda, otitis media con efusión y otitis media supurativa), lesiones tumorales benignas y malignas de oído externo y medio enfermedades congenitas del oído externo y medio

Enfermedades Congénitas del Oído Externo y Medio

Las lesiones congénitas son conocidas desde la antigüedad y su incidencia sigue siendo alta, incluso en los países desarrollados.

Vale la pena recordar que el pabellón auricular se origina embriológicamente del mesodermo (1 y 2 o arcos branquiales), a través de las prominencias o montículos de Hillocks, el conducto auditivo externo (CAE) se origina de la invaginación del ectodermo (1a hendidura branquial), la trompa de Eustaquio y la cavidad del oído medio se originan del endodermo a través del receso tubotimpánico (1a bolsa faríngea). La membrana timpánica tiene origen embriológico de las 3 capas.

Los huesecillos del oído medio se originan del mesodermo (1o y 2o arcos branquiales).

Hasta el momento existen varias clasificaciones para tratar de agrupar todas las malformaciones del oído externo y medio, pero alguna son complicadas y poco prácticas.

En esta sección nos limitaremos a enumerar y definir cada una de las malformaciones más comúnmente vistas del oído externo y medio.

Criptotia en el oído externo y medio

Se define como una malformación menor del pabellón auricular que compromete específicamente el tercio superior de éste, produciendo ausencia de la crura superior e inferior debido a una atrofia de los músculos transverso y oblicuo.

Generalmente se encuentra presente al nacimiento y requiere de ferulización durante los primeros meses de vida, para evitar una deformidad permanente.

Microtia en el oído externo y medio

Se considera una deformidad de severidad variable que compromete el pabellón auricular y se caracteriza por la presencia de remanentes cartilaginosos malformados cubiertos de piel y lóbulo de la oreja malposicionado.

Según la severidad de la deformidad se ha clasificado en 3 grados.

• Primero, Grado I: Deformidad leve del pabellón auricular acompañado de estenosis del conducto auditivo externo.
• Segundo, Grado II: deformidad del pabellón auricular con restos cartilaginosos y lóbulo en posición normal, acompañado de estenosis o atresia del CAE.
• Tercero, Grado III: Restos cartilaginosos malformados, lóbulo de la oreja en posición vertical y atresia del CAE.

En el tratamiento de estos pacientes vale la pena determinar si el compromiso es unilateral o bilateral, la severidad de la pérdida auditiva y expectativas del paciente. En casos bilaterales con hipoacusia conductiva resulta beneficioso adaptar vibradores mastoideos lo antes posible, mientras se inicia el plan de reconstrucción auricular según Brent. Si es unilateral es importante determinar si existe audición normal en el oído no afectado. En este caso no es necesario la adaptación de vibradores mastoideos y la cirugía es opcional si el paciente la desea.

Pabellón auricular en pantalla en el oído externo y medio

Es una deformidad menor, producida por alteración de la concha del pabellón auricular y mala definición del antihélix, secundaria a una atrofia del músculo auricular posterior. No altera la audición, pero sí produce incomodidad estética en el paciente. Su tratamiento es quirúrgico.

Atresia y estenosis del CAE

La atresia se define como el no desarrollo del CAE, asociado a displasia de la cadena osicular. Se define estenosis del CAE como la presencia de un diámetro igual o inferior a 4 mm. Dependiendo de la severidad de la estenosis, se enfoca el tratamiento.

Si el diámetro se encuentra entre 2 y 4 mm se debe observar al paciente y limpiar periódicamente, por la gran posibilidad de desarrollar un colesteatoma del CAE. Si el diámetro es inferior a 2 mm la indicación quirúrgica es clara.

Tanto en la estenosis como en la atresia, existe una hipoacusia conductiva ocasionada por una fijación y displasia de la cadena osicular.

Anomalias osiculares

Normalmente están asociadas con estenosis o atresia del conducto auditivo externo o como hallazgo secundario en algunas disostosis craneoorbitofaciales.

En la mayoría de los pacientes se encuentra una displasia de la cadena osicular, es decir la cadena se encuentra íntegra pero con alteraciones estructurales de los huesecillos y puede estar móvil o fija a una placa ósea.

En otros casos la cadena no se encuentra displásica, pero existe una fijación congénita del estribo o incluso ausencia de la ventana oval, lo cual ocasiona una hipoacusia conductiva de más o menos 50dB.

Lea También: Patología del Oído Externo y Medio: Lesiones Traumáticas

Cuerpos Extraños del CAE

Son uno de los motivos de consulta más frecuente en niños preescolares, causando gran angustia en los padres y malestar e incomodidad en el niño.

Existe gran variedad de cuerpos extraños, lo cual nos permite clasificarlos en cuerpos extraños animados e inanimados.

En el primer grupo se encuentran una variedad de insectos especialmente moscas que penetran en el CAE para depositar sus huevos. Cuando nos encontramos frente a un insecto en el CAE es vital llenarlo con solución salina, agua oxigenada o aceite mineral y dejarlo obliterado por unos pocos minutos; posteriormente se practica la aspiración del líquido y la extracción del insecto ya muerto. En estos casos vale la pena observar al paciente periódicamente con el fin de controlar la aparición de larvas. Recuerde que esta condición está asociada con pobres medidas de higiene (Figura 1).

     Figura 1: Cuerpo extraño animada

Con respecto a los cuerpos extraños inanimados se han descrito gran variedad de ellos, algunos de material inerte y otros de origen vegetal. Los de origen vegetal deben ser identificados lo antes posible ya que incrementan su tamaño rápidamente y tienen gran afinidad por el agua, lo cual dificulta enormemente su extracción.

Es importante tener en cuenta que su extracción requiere de instrumental especializado y siempre debe realizarse bajo visión directa o microscópica, evitando lacerar las paredes del CAE y, tal vez lo más importante, evitar la perforación de la membrana timpánica por manipulación inadecuada. La sobreinfección suele ser frecuente por lo que el manejo tópico con antibióticos es de gran ayuda. En casos seleccionados se requiere la administración de antiinflamatorios no esteroideos (Figura 2 ).

Figura 2:Cuerpo extraño inaminado

Enfermedades de la Membrana Timpánica

Muchas veces las manifestaciones de un problema agudo y crónico del oído medio se presenta a nivel de la membrana timpánica (MT) y así como se puede apreciar aumento de la vasculatura radiada en casos de otitis media aguda, el color violáceo de la membrana se asocia con la presencia de sangre en el oído medio o hemotímpano (figura 3).

FIGURA 3. Hemotímpano

En otras ocasiones se aprecian retracciones de ésta, indicando un déficit en la ventilación del oído medio, haciéndose visible especialmente en la pars flácida y ocasionalmente en la pars tensa, siendo muy importante el diagnóstico diferencial con perforaciones. Así mismo el abombamiento de la membrana timpánica es indicativo de líquido en el oído medio y en otros casos de tumores del oído medio.

A continuación revisaremos las tres patologías más frecuentemente vistas:

Miringitis bullosa o vesicular

Es una forma de compromiso viral que a menudo se confina a la MT, suele ser epidémica y afecta con preferencia a los niños. Además de su etiología viral se ha involucrado como agente causante al Mycoplasma. Suele producir un dolor intenso, fiebre e hipoacusia y en la gran mayoría de los casos se asocia con la presencia de otitis media aguda. El examen físico muestra enrojecimiento de la MT y presencia de múltiples vesículas sobre ésta.

El tratamiento está orientado al tratamiento del dolor y el uso de antibióticos sistémicos. Con respecto al manejo de las vesículas existe controversia; algunos promueven por el drenaje de las vesículas y otros por no realizar ningún tipo de manipulación de éstas (Figura 4).

Figura 4: Miringitis bullusa

Miringitis granular crónica

Es una inflamación crónica de la membrana timpánica, que se confina al estrato pavimentoso y es muy rara. Es de etiología desconocida y su evolución es indolora, ocasionalmente produce prurito, otorrea e hipoacusia. La masa de granulación se acumula sobre la superficie de la MT y en la porción medial del CAE, causando drenaje persistente y humedad por muchos años. A veces el proceso es reversible y con frecuencia requiere el uso de gotas óticas antiinflamatorias, antibióticos sistémicos y cauterización con ácido tricloroacético al 50%.

Perforaciones de la membrana timpánica

Dichas perforaciones suelen ser fáciles de reconocer, pero en algunos casos se requiere el uso del microscopio para sus adecuado diagnóstico. La determinación del tamaño y localización es de vital importancia en el pronóstico de las mismas. En casos de otorrea asociada a perforación es indispensable realizar la aspiración de la secreciones y poder visualizarla adecuadamente.

Las perforaciones de la pars flácida son de difícil diagnóstico y usualmente están asociadas con la presencia de colesteatoma. Perforaciones de la pars tensa suelen ser más comunes y en algunas oportunidades se aprecian placas de miringotimpanoesclerosis. Las perforaciones normalmente están asociadas a procesos infecciosos crónicos y traumatismos (Figura 5 ).

Figura 5: Perforación de la membrana timpática