Rehabilitación en Pacientes con Enfermedad Pulmonar Crónica: Indicaciones de la Rehabilitación pulmonar

Indicaciones de la Rehabilitación pulmonar

Debido a que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la más frecuente de las alteraciones respiratorias crónicas e incapacitantes. En la actualidad la mayoría de los estudios concentran su atención en la rehabilitación pulmonar de los pacientes con EPOC.

Sin embargo, los hallazgos son aplicables con sus debidas adaptaciones individuales a otras enfermedades respiratorias crónicas (Tabla 2). Como neumonitis o fibrosis intersticial, fibrosis quística, asma, deformidades torácicas y de columna, fibrosis pleural, lesiones neurológicas, ventilación prolongada y otros desórdenes menos comunes.

Tabla 2. Enfermedades crónicas que pueden beneficiarse de un programa de rehabilitación pulmonar

ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS
EPOC
Bronquitis crónica, enfisema, bronquitis, asmatiforme
Bronquiectasias
Asma
Fibrinosis Quística
ENFERMEDADES PULMONARES RESTRICTIVAS
Fibrotórax
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA
Sarcoidosis, fibrosis pulomonar idiopática, fibrosis por radiación, escleroderma
ALTERACIONES DE LA PARED TORACICA
Cifoescoliosis, síndrome postpolio, toracoplastia
OTRAS CONDICIONES
Parálisis diafragmática
Post cirugía cardiaca, Post toracotomía
Post Recección pulmonar
Lobectomía, Neumonectomía, Fístula broncopleural (cutánea)
Post falla respiratoria
Neumonía, Síndrome de dificultad respiratoria del adulto
Transplante pulmonar
Obesidad severa
Enfermedad pulmonar vacsular
Enfermedades pulmonares ocupacionales

Ciertos componentes de un Programa de Rehabilitación pueden ser aplicados al manejo integral de aquellos pacientes que van a ser sometidos a cirugía de tórax (por ejemplo: trasplante pulmonar, lobectomías, neumonectomías, etc.). A cirugía de abdomen e incluso a cirugía mayor en la que se sospeche riesgo respiratorio elevado. Con esto se logra disminuir el número de complicaciones postoperatorias, acortar la estancia hospitalaria y reducir por tanto los costos hospitalarios en estos pacientes

Fases de un programa de rehabilitación pulmonar (Tabla3)

Tabla 3. Fases de un programa de Rehabilitación Pulmonar

1. Selección del paciente
2. Evaluación inicial
– Integral evaluación 
– evaluación funcional
3. Determinación de objetivos
4. Desarrollo de programa
– actividades individuales
– actividades en grupo
5. Seguimiento
1. Selección del paciente

Todo paciente con sintomatología respiratoria secundaria a una enfermedad pulmonar crónica es candidato para un Programa de Rehabilitación Pulmonar.

Debemos recordar que la rehabilitación respiratoria es una modalidad terapéutica y como tal debe tener siempre indicación médica.

Las razones más comunes de remisión a un Programa de Rehabilitación son: la presencia de disnea en reposo o la exacerbación de la disnea preexistente capaz de limitar en forma progresiva al paciente, el hallazgo de hipoxemia durante una monitoría de gases arteriales que requiera la iniciación o el ajuste de oxígenoterapia, la disminución en la tolerancia al ejercicio o la reducción de la capacidad para realizar las actividades básicas cotidianas, la iniciación de tratamiento farmacológico u oxígenoterapia que implique educación al paciente y, en la fase preoperatoria, la necesidad de mejorar el estado clínico del paciente que va a ser sometido a cirugía de tórax (lobectomía, neumonectomía, trasplante pulmonar, etc.) o a otro forma de cirugía mayor.

Antes de admitir al paciente a un Programa de Rehabilitación es necesario analizar algunas de las características personales capaces de influir en el desarrollo del programa:

Las más importantes a tener en cuenta son su motivación con respecto al programa, el tipo de expectativas (realistas o no) con respecto a los resultados del mismo. Su capacidad de comprensión (que puede estar limitada entre otros factores por una escolaridad muy baja, por hipoacusia o por un síndrome mental orgánico. Lo cual limitaría la interpretación y ejecución de las recomendaciones dadas por cada miembro del equipo). Y la situación familiar (que debe permitir el desarrollo práctico de lo aprendido y asegurar la integración de la familia dentro del proceso de rehabilitación) (Tabla 4).

Los factores clínicos a tener en cuenta son la edad, la severidad del compromiso respiratorio, el ser fumador o no, la terapia concomitante y la presencia de patologías asociadas.

Tabla 4. Criterios que deben ser evaluados durante la selección de un paciente para un programa de Rehabilitación Pulmonar (Modificados de Beytas L, 1992)

– Efecto de la enfermedad sobre la calidad de vida del paciente
– Reducción en la actividad física
– Cambios en el desempeño laboral
– Dependencia Vs independencia en las actividades de la vida diaria
– Efectos de la enfermedad pulmonar sobre la situación psicosocial del ……paciente (por ejemplo: ansiedad, depresión, etc.)
– Utilización de los recursos médicos (número de hospitalizaciones, visitas ……a urgencias, etc.)
– Presencia de otros problemas médicos (problemas cardiacos, ……neurológicos, etc.)
– Tabaquismo actual
– Motivación del paciente
– Disponibilidad del paciente para el desarrollo del programa
– Facilidades de transporte del paciente(de acuerdo con su limitación)
– Recursos económicos
– Antecedentes del paciente

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La severidad del problema respiratorio puede influir en la motivación y en la ejecución de algunas actividades del programa en los pacientes con problemas muy graves. Mientras que en aquellos con disfunciones leves la ausencia de una necesidad sentida puede disminuir su motivación frente al programa.

Sin embargo, aunque se ha discutido mucho en torno a la importancia de estos aspectos, un estudio realizado por Niederman y colaboradores en 1991. Demostró igual beneficio en un grupo de pacientes con un amplio rango de severidad en su enfermedad pulmonar crónica que abarcaba desde leve a muy severa.

La presencia de hipercapnia en reposo no debe descalificar automáticamente al paciente para participar en el programa. Diversos estudios han demostrado que la mejoría en la tolerancia al ejercicio durante la Rehabilitación Pulmonar de los pacientes hipercápnicos es comparable a la mejoría de los pacientes eucápnicos.

Con referencia al tabaquismo la política del Programa de Rehabilitación debe ser muy clara no aceptando fumadores. Ya que el hecho de no fumar o de dejar de fumar refleja la motivación y el compromiso activo del paciente en el cambio del estilo de vida que se busca a través del Programa.

Con respecto a las enfermedades asociadas, especialmente articulares y cardiovasculares (enfermedad coronaria sintomática, insuficiencia cardíaca congestiva y arritmias):

Debe garantizarse su estabilidad en el momento de ingresar al Programa mediante tratamiento adecuado. Debido a que pueden influir negativamente en el progreso de la rehabilitación del paciente.

En cuanto a la enfermedad pulmonar de base es indispensable garantizar que el tratamiento médico farmacológico. Esté siendo administrado a su dosis máxima efectiva con el fin de que el paciente se encuentre en óptimas condiciones para llevar a cabo el Programa.

Algunos autores recomiendan realizar pruebas de reversibilidad en los pacientes con compromiso obstructivo ya que, en caso de existir un componente reversible, sería posible eliminarlo al máximo mediante el tratamiento adecuado con simpaticomiméticos y anticolinérgicos o incluso mediante la adición de un curso breve de corticoterapia si está indicado.

Para el adecuado manejo farmacológico de los pacientes que requieren Rehabilitación Pulmonar remitimos al lector a los textos pertinentes pues el tema escapa a los límites de esta revisión.

En conclusión, en la selección del paciente lo más importante no es limitar el ingreso solamente a los pacientes que pueden desarrollar en forma integral el Programa de Rehabilitación sino adaptar el programa a las necesidades individuales de cada paciente.

Idealmente los pacientes deben ingresar a un programa convencional multidisciplinario y desarrollar todas las actividades del mismo, pero muchos pacientes se pueden beneficiar solamente de un programa supervisado de ejercicio o ser admitidos para recibir educación con respecto a algún componente del mismo (Tabla 5).

Tabla 5. Alteraciones permanentes o transitorias que contraindican el ingreso de un paciente a un Programa de Rehabilitación Pulmonar (Modificado de Beytas L, 1992)

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS SEVEROS
Demencia
Síndrome mental orgánico
CONDICIÓN MEDICA INESTABLE O NO COMPENSADA
Enfermedad coronaria
Insuficiencia Cardíaca Congestiva
Cor pulmonale agudo
Abuso de sustancias adictivas
Disfunción hepática significativa
Cáncer metastásico
Secuelas de ACV
Enfermedades osteoarticulares

2. Evaluación inicial del paciente

Los objetivos de la evaluación inicial son confirmar el diagnóstico, determinar la severidad de los síntomas e identificar el impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida del paciente; igualmente la evaluación inicial permite determinar el punto de partida para evaluar posteriormente los logros o dificultades del paciente dentro del programa; y a su vez, es el pilar de futuras investigaciones y adelantos en el área de la rehabilitación pulmonar.

Evaluación médica

La historia y el examen físico inicial deben ser realizados por un médico con conocimiento y entrenamiento en enfermedades respiratorias.

El propósito fundamental de esta evaluación es determinar la naturaleza y severidad de la enfermedad del paciente, al igual que las limitaciones resultantes.

Debe prestarse especial atención a la presencia de síntomas y signos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardíaca que puedan descompensarse con el ejercicio. Los pacientes con problemas cardíacos severos, alteraciones musculoesqueléticas incapacitantes o compromiso de la capacidad de aprendizaje (como demencia, por ejemplo) no deben ser incluidos en un Programa de Rehabilitación .

Los exámenes paraclínicos durante esta fase de evaluación diagnóstica deben incluir, según sea el caso, radiografía de tórax, electrocardiograma, cuadro hemático, electrólitos en suero, úrea, creatinina, glicemia, niveles de teofilina, niveles de digoxina, gases arteriales y pruebas de función pulmonar.

Evaluación integral

La evaluación integral complementa la valoración médica determinando el impacto de la enfermedad sobre la vida del paciente y su familia, identificando las necesidades educacionales, los requerimientos de entrenamiento, terapia física, respiratoria y ocupacional y valorando el estado psicológico del paciente, su calidad vida y su estado nutricional.

Cuando se cuenta con los recursos de personal necesarios, esta evaluación integral es el resultado de la integración de las evaluaciones realizadas en forma independiente por cada profesional del equipo interdisciplinario. Pero en caso contrario puede ser realizada por un profesional en Cuidado Respiratorio entrenado en la evaluación y el manejo integrales de estos pacientes.

En nuestra región existen diversos programas de postgrado en Cuidado Respiratorio adscritos a facultades de terapia respiratoria y de enfermería que capacitan enfermeras y fisioterapeutas dotándolas de las destrezas y elementos científicos indispensables para realizar en forma integral la evaluación y dirigir el proceso terapéutico de cualquier paciente con patología respiratoria.

En lo posible cada parámetro deberá ser evaluado mediante instrumentos diseñados para el efecto que permitan la comparación subsiguiente.

Antes de su aplicación indiscriminada, dichos instrumentos deben ser adecuadamente validados en nuestro medio ya que en la mayoría de los casos han sido desarrollados en otros países. Obviamente con poblaciones ligeramente distintas a la nuestra y en escenarios de asistencia en salud también muy diferentes.

Por ejemplo, con respecto a la calidad de vida han sido muchos los intentos realizados en busca de un instrumento sencillo y fácilmente reproducible que permita evaluar un concepto tan elusivo en diferentes momentos de la vida del paciente.

El concepto de calidad de vida incluye la valoración del funcionamiento emocional:

El funcionamiento del paciente en sus roles sociales, su capacidad para llevar a cabo las actividades básicas cotidianas y su capacidad para participar en actividades recreativas.

En este sentido, aunque obviamente la severidad de la enfermedad de base puede alterar de manera contundente ciertos aspectos de la calidad de vida de los pacientes. Dicha calidad no se correlaciona de manera directa con el estadio de desarrollo de la enfermedad física.

Al respecto, los instrumentos para la detección del nivel de calidad de vida permiten establecer que el punto de vista de los pacientes es muy diferente al punto de vista del médico. No solo en lo que respecta a la calidad de vida como tal sino también en lo que se refiere a las metas y expectativas que pueden inferirse de la autoevaluación que de la calidad de su propia vida hacen los pacientes.