Trasplante de laringe y tráquea superior, Técnica de extracción y trasplante

Antes de la extracción de la laringe se realiza laringoscopia directa y toma de biopsia de la mucosa laríngea (banda ventricular). Se trabaja simultáneamente con el grupo de extracción de órganos abdominales.

Con el corazón batiente se hace la disección de la laringe con los vasos y nervios a trasplantar. Previamente se debe realizar aspiración del contenido gástrico y lavado de la hipofaringe con solución aséptica (prepodine 10 cc en 50 cc de solución salina). Canalizando las carótidas primitivas se hace perfusión de la laringe con solución de Henross a través de las tiroideas superiores, para lavado y enfriamiento.

Una vez lavada y enfriada se hace la toma de la laringe en un solo bloque con vasos carotídeos y yugulares, nervios, hipofarige, tráquea superior y glándula tiroides y paratiroides. La laringe extraída se conserva a 4º centígrados en solución de Wisconsin y debe trasplantarse antes de las 20 horas siguientes, tiempo durante el cual se hace la llamada cirugía de banco cuyo objetivo es desechar los elementos no necesarios.

Una vez confirmada la compatibilidad entre donante y paciente receptor, este es preparado para la cirugía y la laringe a trasplantar es irradiada con 7.5 Gy.

Al receptor se le realiza laringectomía de campo estrecho, extrayendo la laringe no funcional y preservando el hioides.

Se inicia el trasplante fijando con un sutura no absorbible el borde superior del cartílago tiroides donante al hueso hioides receptor; luego se sutura la hipofaringe de un solo lado con polidioxanona 3-0. y en seguida se llevan a cabo las anastomosis venosas y arteriales de este mismo lado previa aplicación de 5000 unidades de heparina venosa.

Se completa el cierre faríngeo contralateral y se realizan las anastomosis de los pedículos neuromusculares al cricoaritenoideo posterior y al lateral con asa de hipogloso-omohioideo o esternohioideo para luego hacer las anastomosis arteriales y venosas. Se realizan las anastomosis de los nervios laríngeos superiores.

Se termina de fijar el cartílago tiroides donado al hioides receptor. Se completa la reinervación contralateral con pedículo neuromuscular en una ventana en el ala tiroidea al tiroaritenoideo. Finalmente se hace la anastomosis tráqueo-traqueal comenzando por la pared posterior con polidioxanona 3-0.

Se cierra el cuello en forma convencional en dos planos y se dejan drenes libres por 24 horas. Es necesario dejar la glándula tiroides del donante para conservar la irrigación de la tiroidea superior.

Manejo postoperatorio

El paciente sale a la unidad de cuidados intensivos realizándosele el manejo convencional de cualquier cirugía mayor de cuello, además del manejo inmunosupresor. Se maneja la vía aérea con cánula de traqueostomía plástica mientras se mantenga en ventilación asistida. Posteriormente se coloca cánula fenestrada, en lo posible con válvula.

El seguimiento inicial se realiza los días 1, 3, 5, 7 y 14 postrasplante con fibronasolaringoscopia y broncoscopia con biopsia, con el fin de evaluar el estado clínico y los cambios histopatológicos de la laringe y tráquea trasplantada. En caso de rechazo se ajustan las dosis de inmunosupresores según sus concentraciones plasmáticas y los parámetros histológicos.

La valoración del rechazo se hace con base en las glándulas salivales menores, la infiltración por linfocitos, la metaplasia del epitelio respiratorio, el tejido de granulación y la no identificación de la arquitectura normal, clasificándolo en leve, moderado y severo. En caso de rechazo severo que no responda a las medidas o de complicaciones sépticas, hematológicas o renales que pongan en peligro la vida del paciente se debe retirar la laringe trasplantada.

A partir del día 15 se inicia la rehabilitación de la voz pues es la primera función que se obtiene. El paciente se alimentará por gastrostomía durante 12 a 15 semanas, tiempo en el cual se mantendrá con cánula de traqueostomía fenestrada. Posteriormente se empieza la rehabilitación de la deglución y la respiración con seguimiento fibroscópico cada 15 días durante tres meses, luego cada mes durante otros tres meses y, a partir del sexto mes, cada dos meses hasta el año. Esto con el fin de detectar el rechazo crónico y el estado clínico de la laringe y la tráquea.

A partir del primer mes se hará videoestroboscopia laríngea mensual hasta el año y al tercer mes electromiografía laríngea con el fin de evaluar el estado clínico y electrofisiológico de la

reinervación. A partir del tercer mes y de acuerdo con la evolución clínica se intentará decanular el paciente.

A partir del sexto mes, si no hay signos electromiográficos ni estroboscópicos de reinervación y dependiendo de los resultados de la rehabilitación se realizará intervención sobre la laringe trasplantada así:

1. Laringoplastia de medialización con o sin aducción aritenoidea en el caso de parálisis en abduccion con el fin de mejorar la fonación y corregir la bronco aspiración si se está presentando.
2. Aritenopexia o aritenoidectomia parcial en el caso de parálisis bilateral en addución con el fin de permitir una vía aérea fisiológica.

Conclusión

El trasplante de órganos no vitales, específicamente el de laringe, se está erigiendo como una posibilidad viable para tratar casos seleccionados de pérdida total de las funciones laríngeas, bien sea por trauma, quemaduras o tumores benignos, sin posibilidad de recuperación. Esto sustentado en la factibilidad técnica y en los avances y refinamientos en la terapéutica inmunosupresora. En la medida que se realicen estos trasplantes se logrará aclarar la mejor manera de reinervar y hacer suficientemente funcional la laringe injertada. Así mismo, el avance cada vez mayor de la terapia inmunosupresora y la implementación de esta técnica en otras partes del país y el mundo para su desarrollo multicéntrico, permitirá albergar la posibilidad de realizar.

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