Trasplante de laringe y tráquea superior como opción terapéutica

En trauma laringotraqueal irreparable

Luis Fernando Tintinago L., MD*,
Alfonso White B., MD**,
Byron López, MD***
Clara Casas R., Fonoaudióloga****

* Cirujano de Cabeza y Cuello, Profesor Coordinador Grupo de Transplantes de vía aerodigestiva superior, Universidad de Antioquia
-Hospital San Vicente de Paúl.
** Otorrinolaringólogo, Profesor y Jefe Servicio de Otorrinolaringología Universidad de Antioquia – Hospital San Vicente de Paúl.
*** Residente de 3er. año en Otorrinolaringología Universidad de Antioquia – Hospital San Vicente de Paúl.
**** Foniatra, Profesora Servicio de Otorrinolaringología Universidad de Antioquia – Hospital San Vicente de Paúl.

Resumen

propósito de mejorar la calidad de vida del ser humano. Cada vez aumenta más el interés en la comunidad científica debido a los avances en las técnicas microquirúrgicas y en las terapias inmunosuporesoras. En el caso de la laringe, el trasplante de ella se vislumbra como una opción real en aquellos casos en que, por traumas severos, quemaduras o tumores benignos gigantes, se han perdido todas sus funciones sin otra posibilidad de reconstrucción. Las técnicas actuales de revascularización y los avances en la inmunosupresión, permiten realizar esta cirugía dentro de un marco razonable de seguridad para el paciente. El aspecto menos favorable hasta ahora tiene que ver con la reinervación, pero el mejor entendimiento de ella se logrará en la medida que se realicen más trasplantes. No es utópico entonces pensar en la posibilidad de trasplantar en un futuro no lejano pacientes sometidos a laringectomía por ciertos subgrupos de tumores T3 de laringe.

Palabras clave: Trasplante, laringe.

Introducción

La era de los trasplantes comenzó en 1954 luego de realizarse el primer trasplante exitoso de riñón. Los avances en las pruebas de histocompatibilidad y en la farmacología de la inmunosupresión impulsaron notablemente la posibilidad de trasplantar órganos vitales haciendo de los trasplantes de riñón una realidad clínica a partir de la década de los 60s. Con el descubrimiento de la ciclosporina y mejores inmunosupresores, los trasplantes se convirtieron en una opción terapéutica de primera línea para pacientes con enfermedades crónicas y debilitantes en diferentes órganos, tales como hígado, corazón y pulmón.

Con el advenimiento de terapias inmunosupresoras cada vez más sofisticadas, llevando a una baja incidencia de morbimortalidad dada la especificidad de su acción y a una menor incidencia de efectos secundarios, la posibilidad de trasplantar órganos no vitales tales como la lengua, la mano, la laringe y la tráquea han empezado a adquirir un interés creciente en la comunidad científica. En el caso específico del trasplante de la laringe y la tráquea superior, los autores estamos convencidos de que están dadas las condiciones para iniciar esta nueva era dentro del marco de la reconstrucción compleja de la vía aérea superior, cuando en ésta se han perdido totalmente las posibilidades de llevar a cabo de manera natural las funciones fonatoria y respiratoria.

Durante varios años el Dr. Marshal Strome, de la clínica Cleveland, se dedicó a estudiar la posibilidad de realizar un trasplante de laringe en humanos. Luego de numerosos experimentos animales y de tener claridad sobre los diferentes aspectos que debían tenerse en cuenta, se llevó a cabo el primer trasplante exitoso de laringe humana, en 1998, en un paciente de 40 años quien había sufrido un trauma contuso severo en el cuello varios años antes, perdiendo las funciones laríngeas. Antes del trasplante el paciente hablaba con una electrolaringe y respiraba con traqueostomía, después recobró voz normal, sin broncospiración, aunque continuó necesitando respirar por la traqueostomía.

Con la amplia y exitosa trayectoría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia y el Hospital Universitario San Vicente de Paúl en trasplantes de órganos, el potencial de donantes, la experiencia y capacidad del equipo quirúrgico para realizar técnicas microquirúrgicas, vasculares y de reconstrucción laringotraqueal, el soporte de grupos como inmunología, neumología, patología, radioterapia y comités de ética y luego de más de cuatro años de estudio y prácticas en animales y cadáveres, nos decidimos a realizar un trasplante de laringe en nuestra institución, el cual se llevó a cabo el 11 de julio de 2002 y a la fecha presenta una evolución clínica satisfactoria. La magnitud y complejidad de las lesiones que se ven por el trauma laringotraqueal con estenosis de la vía aérea y la posibilidad de llegar a ofrecer esta alternativa en casos seleccionados de pacientes con tumores malignos que ameritan laringectomía, nos impulsa a avanzar en este campo.

La laringe se compone de un esqueleto fibrocartilaginoso tubular con forma de reloj de arena, dada por la presencia de los pliegues vestibulares (falsos pliegues vocales) y los pliegues vocales verdaderos (Figura 1), con un revestimiento mucoso interior.

Figura 1. Anatomía de la laringe.

La inervación motora a los músculos intrínsecos y la sensibilidad reflexógena, le permiten desempeñar de manera coordinada las funciones deglutoria, al impedir el paso de sustancias extrañas a la vía aérea inferior, respiratoria, al permitir y regular el paso de aire hacia los pulmones y fonatoria por la vibración de los pliegues vocales aducidos al pasar el aire durante la espiración. El hueso hioides es el soporte del que está suspendida la laringe y en él se insertan músculos que al elevarlo actúan indirectamente sobre la laringe elevándola proporcionando protección primaria frente a la aspiración de alimentos durante la deglución. La inervación está dada por el nervio vago a través de una rama superior y otra inferior o recurrente. La irrigación depende principalmente de la arteria tiroidea superior, primera rama de la carótida externa, aunque la arteria tiroidea inferior también contribuye, sin ser fundamental.