Tratamiento del cuello en cáncer de laringe

Enrique Cadena Piñeros, MD ; Jefe Servicio Cabeza y Cuello
INC (Instituto Nacional de Cancerología). Bogotá, Colombia.

Con el fin de aclarar conceptos acerca del tratamiento del cuello en pacientes que presentan cáncer de laringe, se enumerarán previamente ciertas bases:

– Niveles del cuello
– Clasificación de las disecciones del cuello
– Sitios de drenaje linfático de la laringe
– Imagenología preoperatoria
– Factores pronósticos de metástasis ganglionares
– Tratamiento quirúrgico del cuello negativo en cáncer de laringe
– Tratamiento quirúrgico del cuello positivo en cáncer de laringe
– Terapia complementaria

Niveles del cuello

La Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello ( AAO – HNS ) ha recomendado practicar la estandarización de los diferentes niveles del cuello para unificar criterios de tratamiento y es así como se acepta actualmente la subdivisión del cuello en niveles oncológicos del I al VI (5,15).

Los limites de estos niveles son:

– Base del cráneo
– Clavícula
– Línea visceral media
– Borde anterior del músculo trapecio.

Nivel I

Se encuentra clínicamente delimitado en su margen superior por la mandíbula, inferiormente por el hueso hioides y el músculo digástrico con el vientre anterior y posterior. Se subdivide en dos:

– Ia: Grupo submentoniano: se localiza entre los vientres anteriores de los músculos digástricos y el hueso hioides.

– Ib: Grupo submandibular: el cual se encuentra entre el vientre anterior y posterior del músculo digástrico homolateral (Figura 1).

Figura 1. Niveles ganglionares del cuello

Nivel II

Son los nodos linfáticos que están localizados a nivel de la vena yugular superior, incluyendo los yugulodigástricos; los limites clínicos son:

– Superior: la base del cráneo
– Inferior: hueso hioides y bifurcación de la arteria carótida
– Anterior: borde lateral del músculo estilohioideo
– Posterior: el borde anterior del músculo trapecio

Este grupo se subdivide a la vez en dos:

– IIa: Nodos localizados por delante del nervio espinal accesorio
– IIb: Nodos localizados por detrás del nervio espinal accesorio

Nivel III

Contiene los nodos linfáticos de la cadena yugular media; sus limites son:

– Superior: Hueso hioides y bifurcación carotídea
– Inferior: Cricoides, cruce del músculo omohioideo con la vena yugular interna
– Posterior: Limite posterior del músculo esternocleidomastoideo
– Anterior: Borde lateral del músculo esternohioideo

Nivel IV

Están dentro de este grupo ganglionar los nodos localizados a nivel del tercio inferior de la vena yugular interna.

Los límites son:

– Superior: Cricoides, cruce del músculo omohioideo con la vena yugular interna
– Inferior: La clavícula
– Posterior: Borde posterior del músculo esternocleidomastoideo
– Anterior: Borde lateral del músculo esternohioideo

Este grupo también se subdivide en dos:

IVa: Nodos localizados hacia la cabeza de la clavícula
IVb: Nodos localizados hacia el cuerpo de la clavícula

Nivel V

Son los ganglios que se encuentran en el triángulo posterior del cuello; límites:

– Anterior: Borde posterior del músculo esternocleidomastoideo
– Posterior: Borde anterior del músculo trapecio
– Inferior: La clavícula

Se subdivide en dos niveles:

Va: Ganglios por delante del nervio espinal
Vb: Ganglios por detrás del nervio espinal

Nivel VI

Ganglios que se encuentran en el compartimento central del cuello, incluyendo los peritiroideos, paratraqueales, perirecurrenciales, delfiano; límites:

– Superior: Hueso hioides
– Inferior: Vena imnominada
– Lateral: Nervios laríngeos recurrentes

Clasificación disecciones de cuello

Descrita inicialmente por Crile en 1906 y popularizada por Martin en 1950, la disección radical clásica de cuello ha sido la piedra angular en el tratamiento de los ganglios. Sin embargo, la resección de todas las estructuras contempladas en la disección de cuello tienen importantes efectos de morbilidad. Se preconizan diferentes tipos de tratamientos quirúrgicos para preservar nervios y otras partes evitando alteraciones funcionales importantes (4,16,22).

La AAO – HNS recomienda clasificar las disecciones de cuello en (5,22):

1. Disección Radical de Cuello DRC: es el procedimiento básico para la linfadenectomía de cuello, cualquier otro es una modificación de éste.

Se deben retirar los grupos ganglionares I, II, III, IV, V, sin preservar la vena yugular interna, ni el músculo esternocleidomastoideo, ni el nervio accesorio del espinal (11) (Figura 2).

Figura 2. Disección radical de cuello

Está indicada en los pacientes con compromiso ganglionar y extensión extracapsular del ganglio a las estructuras mencionadas anteriormente.

2. Disección Radical Modificada de Cuello DRM: También denominada funcional porque preserva estructuras no linfáticas, disminuyendo la morbilidad y mejorando la recuperación postoperatoria del paciente. Se deben retirar los niveles ganglionares del I al V. Este tipo de cirugía se puede subdividir en:

Foto 1. Tomografía de cuello: tumor transglótico

Tipo I: Preserva el nervio accesorio del espinal (foto 4)
Tipo II: Preserva el nervio accesorio del espinal y la vena yugular interna (foto 3)
Tipo III: Preserva el espinal accesorio, la vena yugular interna, y el músculo esternocleidomastoideo (Figura 3) (foto 2)

Figura 3. Disección radical modificada de cuello tipo III

Está indicada cuando los ganglios linfáticos comprometidos no presentan invasión extracapsular, respetando de esta forma las estructuras periganglionares.

3. Disección Selectiva de Cuello: Se practica en pacientes con cuello negativo al examen clínico ( N0) y riesgo de metástasis linfáticas tempranas; consiste en retirar uno o más grupos linfáticos con posible compromiso metastásico. El procedimiento se realiza de acuerdo con los sitios de drenaje del tumor primario. Las principales son:

a. Disección anterior de cuello (DA): Remueve los ganglios del nivel VI, es practicada de rutina en las laringectomías totales (figura 4).

Figura 4. Disección Selectiva de Cuello (DAC)

b. Disección Supraomohioidea (DSO): Deben retirarse los grupos I, II, III del cuello.

Está recomendada en pacientes con tumores de la cavidad oral con riesgo de metástasis.

b. Disección Lateral de Cuello (DLC): Extirpación de los grupos ganglionares II, III, IV; está recomendada en carcinomas de orofaringe, hipofaringe y laringe (Figura 5).

Figura 5. Disección Selectiva de Cuello (DLC)

d. Disección Posterolateral de Cuello (DPLC): Comprende la extirpación de los grupos II, III, IV, IV, suboccipitales y postauriculares. Se indica en tumores cutáneos localizados en cuero cabelludo área posterior, occipital y nuca.

4. Disección Extendida de Cuello (DEC): Cualquiera de las disecciones anteriormente mencionadas puede extenderse para remover estructuras linfáticas, vasculares, neurales o musculares que rutinariamente no se resecan.