Resección transoral del carcinoma supraglótico inicial con el láser de CO2

Carlos Simón Duque, MD; Profesor Servicio de Otorrinolaringología
Facultad de Medicina Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
W. Jarrard Goodwin. MD; Professor Head and Neck Surgery Dept.
of Otolaryngology University of Miami School of Medicine Miami. USA

Es por todos conocido que el tratamiento del cáncer de laringe, en sus estadios iniciales, puede ser llevado a cabo mediante la cirugía parcial o la radioterapia obteniéndose, en ambos casos, buenas tasas de curación.

No es el objetivo de este artículo discutir las bondades de la radioterapia versus la cirugía en el tratamiento de este tipo de lesiones, deseamos por el contrario brindar al lector una visón diferente y un tanto actualizada de algunos tratamientos endoscópicos con láser de CO2 del cáncer de laringe en sus estadios iniciales, los cuales sin lugar a dudas, ofrecen al paciente una alternativa eficaz.

Las diferentes técnicas de cirugía parcial ofrecen al paciente una alternativa quirúrgica segura y curativa preservando la función de la laringe una vez ha sido removida la traqueostomía (1,2).

Es factible que en algunas oportunidades hayamos podido tratar los pacientes con cáncer de laringe en sus estadios iniciales con un método quirúrgico aun más conservador para el cual no se haya requerido siquiera una traqueostomía, es el caso de las resecciones endoscópicas del cáncer de laringe utilizando preferiblemente un láser de CO2 .

No debemos olvidar que se pueden llevar igualmente a cabo en pacientes muy seleccionados resecciones de lesiones malignas por microcirugía de laringe en la cual el cirujano puede brindar a los pacientes unos márgenes adecuados (3,4).

No sobra recalcar ahora, como lo hemos dicho en otros apartes de este suplemento, que las innovaciones en el tratamiento del cáncer de laringe deben ser vistas con ánimo investigativo y novedoso, pero que no pueden reemplazar el buen juicio médico y los procedimientos quirúrgicos que han sobrevivido el paso del tiempo y sus críticas, por esto recomendamos no emprender procedimientos diferentes a los ya conocidos hasta tanto no se tenga un buen conocimiento y experiencia de lo nuevo, valga decir instrumental adecuado, entrenamiento, etc.

Pasado el auge del uso del láser de CO2 en Otorrinolaringología las indicaciones precisas para su uso en cabeza y cuello se limitaron enormemente, una de estas indicaciones la constituye el tratamiento endoscópico del cáncer de laringe en sus estadios iniciales y en algunas oportunidades como terapéutica paliativa en la medida que permite remover masa en pacientes con grandes lesiones obstructivas y sangrantes (5).

El tratamiento endoscópico de las lesiones malignas de laringe permite ofrecer al paciente afectado por este tipo de lesiones, una alternativa aun más conservadora que la que se le brindaría con las técnicas de cirugía parcial llegándose incluso a programar en el paciente cuidadosamente seleccionado un procedimiento ablativo sin la necesidad de traqueostomía.

Las técnicas endoscópicas tienen su mayor difusión para el tratamiento de lesiones glóticas, las cuales, en muchas ocasiones, permiten un diagnóstico precoz ante el síntoma temprano de disfonía, por lo anterior procuraremos centrar nuestra descripción en el manejo endoscópico del carcinoma supraglótico el cual puede ofrecer al paciente indicado una excelente alternativa de tratamiento.

El carcinoma glótico puede ser tratado con el láser de CO2 a través de los endoscopios que a menudo utilizamos para nuestras cirugías de laringe además del instrumental microquirúrgico, no así con la resección endoscópica del carcinoma supraglótico el cual requiere de la consecución de un laringoscopio de valva desplazable que nos permita abrirlo y visualizar la totalidad de la supraglotis si queremos hacer una resección oncológicamente adecuada (6) (Figura 1)

Figura 1. Laringoscopio de valvas desplazables R. Wolf 8456.1

La resección endoscópica del carcinoma supraglótico mediante el uso del láser de CO2, ofrece sin lugar a dudas algunas ventajas sobre su contraparte, la resección transcer-vical-supraglótica parcial u horizontal (4-6).

En primer lugar, en algunos pacientes seleccionados puede no ser necesaria una traqueostomía, especialmente si la cirugía ha sido llevada a cabo de una forma reglada y con poco sangrado.

La duración del procedimiento puede ser menor en lesiones limitadas que de otra forma hubiesen requerido la técnica convencional; es importante resaltar aquí que como en todo procedimiento oncológico, deben tomarse biópsias por congelación en aquellos sitios en los cuales quede duda sobre el compromiso de la mucosa para proceder a ampliar dicho margen de resección.

La recuperación postoperatoria es menor cuando la resección se lleva a cabo por vía endoscópica en la medida que ésta permite preservar las estructuras y función de esta zona, por esto la sonda nasogástrica puede ser removida en el paciente en los primeros 5 a 7 días del postoperatorio. En el paciente indicado es factible lograr un resultado similar al ofrecido por la técnica convencional, con un costo indudablemente menor.

Condiciones e indicaciones

Paciente

Lesiones tempranas T1 –T2

Aunque algunos reportes de la literatura refieren éxito en el tratamiento de pacientes con lesiones avanzadas, creemos que para estos pacientes la técnica convencional y/o la laringectomía total con o sin vaciamiento de cuello son la cirugía de elección (5).

Estado general del paciente

La edad, el límite de 60 años para las cirugías parciales y/o endoscópicas ha variado a razón de las mejores técnicas de diagnóstico pulmonar, muchos pacientes mayores pueden tener una excelente capacidad vital y unas pruebas pulmonares que les permiten sobrellevar este tipo de procedimiento.

Definitivamente no están indicados en pacientes con problemas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o similar, en ellos el riesgo de requerir traqueostomía permanente o de completar la laringectomía total precluye la práctica de esta técnica.

Estas limitaciones médicas no se ajustan únicamente a las pulmonares, lógicamente pacientes con otro tipo de alteración seria no pueden ser intervenidos.

La práctica nos demostró que en algunos pacientes obesos, de cuello corto y en especial con dentadura grande y protruyente, se hace muy difícil el maniobrar con el laringoscopio bivalva a tal punto que puede comprometer la visualización del tumor.

Es indispensable complementar el estudio diagnóstico de la laringe con nasofaringolaringoscopia flexible cuyos hallazgos se corroboran al momento de la cirugía por laringoscopia directa.

La Tomografía Axial Computadorizada con contraste de cuello nos permite evaluar la lesión, su extensión y el compromiso del espacio preepiglótico. Para algunos autores su compromiso no es una contraindicación para llevar a cabo la resección endoscópica, en la medida que ésta puede llevarse hasta el cartílago tiroides (5, 6).

El compromiso del cuello por adenopatías, tan frecuente en el caso de los tumores de la supraglotis, no es una contraindicación para la técnica, ésta puede estar precedida por una disección lateral de cuello (uno o ambos lados). Terminada la disección llevamos a cabo el procedimiento endoscópico en una forma similar a la cual se describirá (3-6).

Instrumental

Además del Láser de CO2 con micromanipulador menor de 0,5 mm, y del microscopio al cual va unido éste, se requiere de un laringoscopio que permita desplazamiento de sus valvas a fin de que éstas permitan mostrar las diferentes áreas de la supraglotis y el cirujano pueda tener una visión amplia para planear su disección.

Las diferentes pinzas del instrumental micro-quirúrgico de laringe son importantes para sostener el espécimen y movilizarlo durante la aplicación del láser. Se requiere además, de un buen equipo de aspiración permanente que permita evacuar el humo derivado de la acción del láser.

Técnica Quirúrgica

La preparación para este tipo de procedimientos no difiere a la normalmente utilizada. Lo más importante para poder llevar a cabo la cirugía, es contar con una visión y exposición óptima para una resección tumoral oncológicamente aceptable.

El rayo del láser sólo puede coagular vasos menores de 1 mm; para los mayores debe utilizarse el electrocauterio el cual se puede accionar sobre una pinza microquirúrgica que colapsa el vaso, el cuerpo de la pinza se protege con un tubo de plástico (Vg. sonda, venoclisis).

Realizamos la laringoscopia directa con el laringoscopio bivalva; su valva posterior empuja el tubo endotraqueal hacia la pared posterior de la hipofaringe y la valva anterior se sitúa sobre el pliegue glosepiglótico, en este momento las valvas del laringoscopio se separan permitiendo observar la tumoración, es de anotar que durante el transcurso del procedimiento quirúrgico se hace necesario reposicionar el laringoscopio para obtener la mejor visualización y control del tumor.

Una vez tomadas las precauciones necesarias para el uso del láser procedemos a activarlo en modo continuo iniciando con menos de 5 watts para determinar su poder y hacemos las incisiones en forma lenta y por capa; esto nos evita carbonizar el espécimen facilitando la labor del patólogo (5, 6).

Figura 2. Resección limitada de lesión epiglótica y/o repliegue interaritenoideo

Solo en lesiones limitadas de la epiglotis suprahiodea o de los pliegues interaritenoiodes se puede resecar el espécimen en bloque, por lo regular, en lesiones mucho mayores debe dividirse el espécimen lo cual se logra iniciando el procedimiento por la división por línea media de la epiglotis, cada una de las partes debe ir cuidadosamente marcada para facilitar la labor del patólogo y para estudiar el resultado final del procedimiento (Figuras 1–2).

Figura 3. Se hace necesario dividir la epiglotis para poder resecar esta extensa lesión.

Discusión

Esta técnica tiene, sin lugar a dudas, sus indicaciones precisas y requieren de un entrenamiento adecuado para empezar a implementarlas, no basta con tener en el instrumental incluido el Láser de CO2 para llevarlas a cabo, al igual que la cirugía endoscópica de SPN se requiere entrenamiento y práctica.

Previa a la serie de W. Steiner se habían publicado pequeños reportes de cirugía supraglótica endoscópica por láser, no eran otra cosa que series anecdóticas que no permitían hacer un análisis y una crítica a la técnica. En la medida que este autor como otros empezaron a describir sus experiencias y resultados, la técnica fue adquiriendo cada vez más adeptos (6-9).

Para muchos lectores la descripción y aceptación de la técnica puede ser un tanto confusa y crear múltiples vacíos, uno de ellos en lo que respecta al tratamiento del cuello. Es por todos conocido que los tumores supraglóticos cursan frecuentemente con adenopatías en cuello las cuales requieren de disección selectiva uni o bilateral previas a la práctica de la laringectomía parcial horizontal (10).

El tener un tumor supraglótico en sus estadios iniciales, susceptible de ser resecado por vía endoscópica, aun con adenopatías en cuello (N0 N1), no es impedimento para la práctica de la técnica, por el contrario, la disección de cuello puede llevarse a cabo previa al procedimiento endoscópico e incluso dejar la herida del cuello abierta para efectos de control de hemorragia en el evento de que ésta se presentara, si se desea se puede practicar la disección de cuello posterior al tratamiento con el láser, en promedio se espera 12 días. Se podría optar, además, por irradiar el cuello en forma postoperatoria especialmente si el primario será irradiado como se indica en muchos casos, pero esta discusión rebasa los objetivos de este artículo (4, 5).

Steiner et al, reportan un total de 141 pacientes con sobrevida a 5 años cercana al 72,9% (71) contra 58,6% (70) en aquellos pacientes cuya cirugía endoscópica estuvo acompañada de la disección de cuello (5).

Sin lugar a dudas esta técnica está indicada para lesiones tempranas, aunque existen reportes de tratamiento de cáncer supraglótico T3 e incluso T4, este estadio amerita, en nuestra opinión, un abordaje clásico tipo laringectomía parcial horizontal o mejor aun, laringectomía total hasta tanto no se tengan series mayores que permitan obtener resultados confiables y comparables con la técnica usual (4,6) (Tabla 1).

TABLA 1
RESECCIÓN TRANSORAL DE CARCINOMA SUPRAGLÓTICO TEMPRANO

*Resultados con tratamiento combinado y /o cirugía de salvamento

En aquellos pacientes que se presenta recidiva tumoral es factible reintervenir mediante un nuevo procedimiento endoscópico, en caso de que los exámenes paraclínicos no lo contraindiquen, someter al paciente a una  laringectomía horizontal o en su defecto una  total con vaciamiento de cuello.

El mejor porcentaje de superviviencia en este tipo de lesiones se refiere básicamente al estado del cuello, para aquellos pacientes con recidivas locales susceptibles de reintervención, el observar un N2 o un N3 empeora  sustancialmente su pronóstico (10, 11).

La tabla 1 hace referencia a algunos porcentajes de sobrevida menor, éstos corresponden a pacientes que murieron por causas diferentes a su cáncer de laringe o que desarrollaron posteriomente un segundo primario en cabeza y cuello u otro sitio.

Las complicaciones más frecuentes del procedimiento son  las hemorrágicas, por lo regular éstas pueden ser tratadas intraoperatoriamente con el láser o el electrocauterio. Al igual que con la técnica convencional el elegir un paciente no apto para la misma puede llevarnos a que la traqueostomía se perpetue, la traqueostomía, sin embargo, puede no llevarse a cabo en muchos pacientes lo que hace atractiva la resección endoscópica.

La técnica ofrece en el paciente con tumor inicial de region supraglótica, una verdadera alternativa que permite acortar el  tiempo quirúrgico, y brindar una mejor y más temprana recuperación siempre y cuando esté  bien indicada (4,9).
Agradecimientos

Deseamos agradecer muy especialmente a la Dra. Clara Eugenia Abreu por su invaluable ayuda en el dibujo de las gráficas.

A la enfermera Olga Maya de la Clínica Las Vegas, por permitirme fotografiar el Laringoscopio de Valva Rudolf Wolf (8456.01). Agradecemos al Sr. Rodrigo Villalobos, representante de Rudolf Wolf Colombia, Bogotá por autorizar su publicación.

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