Parotidectomía superficial, alternativas en su práctica

Abordaje por incisión tipo ritidoplastia y colgajo

Carlos Simón Duque Fisher, MD; Profesor Departamento de Otorrinolaringología

Facultad de Medicina Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia

Introducción

Los pacientes con tumores de la glándula parótida son sometidos a parotidectomía superficial o total mediante la incisión tradicional de Blair. Ésta se inicia en el pliegue pretragueal, desciende hasta el lóbulo de la oreja, a este nivel se delinea una pequeña curvatura retroauricular algo alejada de la línea de implantación del pabellón para luego tomar dirección anterior y descendente siguiendo la rama mandibular (1-3).

Pese a que la incisión de Blair es relativamente aceptable desde el punto de vista cosmético, en algunas oportunidades puede dejar cicatriz notoriamente visible (Figura 1).

Figura 1. Cicatriz notoriamente visible luego de incisión clásica

Es importante, entonces, poder tener una alternativa quirúrgica que permita “esconder” la incisión, la parotidectomía superficial por medio de la incisión tipo ritidoplastia, permite mimetizar esta herida quirúrgica logrando la satisfacción del paciente.

En el presente artículo pretendo describir la técnica quirúrgica además de la rotación del colgajo de músculo esternocleidomastoideo para disminuir la indentación subsiguiente a la remoción de la parótida.

Descripción

Criterios de Inclusión y Exclusión para la cirugía

-Diagnóstico histológico: Se prefiere practicar la técnica en pacientes con tumores benignos, en casos muy seleccionados se puede practicar en algunos tumores malignos.
-Edad y estado general del paciente: Las circunstancias propias del paciente condicionan la técnica quirúrgica.
-No en casos de reintervención
-No se indica en masas del espacio parafaríngeo o en quienes se anticipe una disección difícil por las características del tumor
-No en fumadores: Al igual que para los pacientes que serán sometidos a ritidoplastia, con esta técnica se debe evitar fumar debido a que la vasoconstricción originada puede producir isquemia del colgajo en su porción distal.

Técnica Quirúrgica

El abordaje inicial es similar a aquel llevado a cabo en la incisión clásica de Blair, a criterio del cirujano se puede ocultar la incisión tragueal llevándola a cabo en su porción posterior o practicándola por delante de éste. Previo a la asepsia quirúrgica se infiltra el área con lidocaina al 1% más epinefrina al 1:100.000.

A diferencia de la incisión clásica, la cual llega al lóbulo del pabellón auricular y rápidamente busca seguir a 2 ó 3 cm el reborde mandibular, la técnica por ritidoplastia varía porque al momento de descender al lóbulo de la oreja éste se rodea para seguir la línea de implantación del pabellón auricular alejada más o menos 3 a 5 mm de la concha para evitar que la incisión quede en la “hendidura” de inserción (Figura 2).

Figura 2. Se resalta la tumoración parotidea y la incisión

A nivel del tercio medio, la incisión se dirige horizontalmente al borde de implantación del cuero cabelludo y desciende unos 3 a 6 cm. con el fin de permitir que posteriormente se levante el colgajo (Figura 3).

Figura 3. Abordaje inicial del tumor, disección de colgajos, exposición de tumor

La fascia parótido-masetérica marca el límite para la disección del colgajo, se procura identificar y respetar de ser posible el nervio auricular mayor o algunas de sus ramas. Una vez el colgajo ha sido elevado totalmente, procedemos a fijarlo y a continuar la cirugía del modo usual (Figura 4).

Figura 4. Preservación del nervio facial al movilizar el tumor

Al finalizar la reseccion tumoral se revisa la hemostasia y se procede a la rotación de una cuña del tercio superior del músculo esternocleidomastoideo para fijarlo al lecho parotideo, esto nos permitirá evitar, en cierto modo, que se desarrolle posteriormente una indentación o depresión poco estética (Figura 5).

Figura 5. Rotación de cuña del músculo ECM y colocación de dren

Previo al cierre de la herida quirúrgica irrigamos profusamente la herida con solución salina y colocamos un dren al vacío el cual se retira a las 24 ó 48 horas, o una vez acumule menos de 30 cc. La herida se cierra con vicryl 3-0 y la piel con una sutura de nylon 5-0.

Discusión

La técnica fue descrita inicialmente por Appiani en 1967, posteriormente fue tomada por los otorrinolaringólogos y cirujanos de cabeza cuello (4-5).

Sin lugar a dudas, esta técnica quirúrgica permite ofrecer al paciente una alternativa importante al momento de practicar la parotidectomía superficial, el llevar a cabo este tipo de abordaje no incrementa su duración, una vez el cirujano conoce la técnica y se familiariza con la misma, no existe mayor diferencia con el abordaje tradicional. De igual forma, no parece aumentarse la pérdida sanguínea en comparación con la que normalmente ocurre con la incisión de Blair si se practica una técnica quirúrgica depurada (1, 2, 3).

Este abordaje no ofrece mayor riesgo de lesión del nervio facial si se compara con la técnica usual, esto es básicamente porque una vez levantados los colgajos, los pasos quirúrgicos son similares a los usuales.

Todos los pacientes que serán sometidos a parotidectomía superficial reciben, previo al inicio del acto quirúrgico (una hora), 8 mg de dexametasona IV o un esteroide de acción rápida similar. Finalizada la reseccion del tumor y previo a la rotación del colgajo muscular se estimula el tronco principal del nervio (Estimulador Xomed Vari-Stim III) y sus dos divisiones principales para verificar la integridad y función, en el evento de leve paresia marginal temprana se ordenan dos dosis adicionales de esteroide en un período de 24 horas.

Esta técnica puede combinarse, además, con la práctica de la ritidectomía convencional en aquellos pacientes que estén considerando esta posibilidad, más aún, es este el momento ideal para llevar a cabo este procedimiento en la medida que se hará un tanto difícil para el cirujano el elevar y disecar el colgajo de piel posteriormente poniendo en riesgo la integridad del nervio facial o una de sus ramas.

Sin lugar, a dudas la principal ventaja de esta técnica es que permite practicar la cirugía con la misma comodidad con la que se practicara si fuese llevada a cabo con la incisión de Blair pero dejando una cicatriz que se oculta o mimetiza fácilmente.

Aunque se puede hacer, en la eventualidad de que se requiera practicar una disección de cuello, esta técnica no permitiría llevarla a cabo con la misma comodidad que se podría obtener con el abordaje tradicional, es entonces esta una de las razones por las cuales no se recomienda en las lesiones malignas.

Otra desventaja que se puede considerar con esta técnica es que el acceso anterior puede estar un tanto limitado especialmente para tumores muy voluminosos, por esta razón, cada paciente que será intervenido debe evaluarse adecuadamente.

Existe además, el riesgo potencial de que se desarrolle alopecia en el sitio de implantación del cuero cabelludo, por la incisión que se puede practicar a ese nivel.

No es recomendable practicar este abordaje en fumadores debido a que, sin lugar a dudas, se corre el riesgo de comprometer la integridad del colgajo, si aun así se considera esta técnica, el paciente debe dejar de fumar por lo menos quince días antes de someterle a cirugía y no hacerlo por dos semanas más.

Debido a la proximidad del cuero cabelludo y pese a la asepsia prequirúrgica, es recomendable administrar profilácticamente 3 dosis de antibiótico, en nuestro caso se administraron 500 mg. de cefalosporina de primera generación lo cual asociado a una buena técnica de cuidado de la herida, evitará las infecciones postqui-rúrgicas.

Los pacientes intervenidos por tumor mixto u otro tumor benigno y/o maligno deben evaluarse cada seis o doce meses para poder diagnosticar una recurrencia en forma temprana.

El colgajo de músculo esternocleidomastoideo permite evitar que se desarrolle una depresión en el sitio de la resección de la glándula parótida, se ha postulado, además su función preventiva en el desarrollo del síndrome de Frey (6, 7).

Bibliografía

Murthy P, Hussain , McLay KA. Surgical workshop parotidectomy through a rhytidectomy incision. Clin Otolaryngol 1997;22: 206-8.
Terris DJ,Tuffo KT, Fee WE. Modified facelift incision for parotidectomy. J Laryngol Otol 1994;108:574-8.
Hagan W, Anderson JR. Rhitidectomy Techniques Utilized For Benign Parotid Surgery. Laryngoscope 1980; 80: 711-5.
Appiani A. Surgical Management of parotid tumors. Rev Arg Cir 1967; 21: 236.
Cohen S. Personal experience with alternate incision for parotidectomy. J Otolaryngol 1988; 17: 382-4.
Timosca GC. Sternocleidomastoid muscle flap following parotidectomy. B J Oral Maxillofac Surg 1994;32(4):262
Soods S. Quarasish MS, Jennings CR, et al. Frey’s syndrome following parotidectiomy. Prevention using a sternocleidomastoid flap. Clin Otolaryngol 1999; 24(4) 365-8.