Preservación en el tratamiento del cáncer avanzado de laringe

Indicaciones de los esquemas de órgano

Carlos Simón Duque, MD; Profesor Servicio de Otorrinolaringología
Facultad de Medicina Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
Álvaro Restrepo, MD; Hemato-oncólogo Mercy Hospital Miami, Florida U.S.A.

El tratamiento tradicional del carcinoma escamo-celular de laringe (CECL) avanzado, ha sido quirúrgico (laringectomía total con o sin vaciamiento de cuello) seguido de radioterapia complementaria o utilizando esta última como única medida curativa dejando como alternativa la cirugía de salvamento en caso de persistencia o recurrencia tumoral (1,3).

El tratamiento de esta enfermedad ha evolucionado en forma lenta pero segura, los médicos han buscado ofrecer al paciente la posibilidad de tratamientos quirúrgicos parciales o de radioterapia curativa en la eventualidad de un diagnóstico precoz, conservando por lo tanto la función fonatoria y evitando otra serie de problemas inherentes a la laringectomía total (4, 5).

En la medida que se desarrollan e implementan nuevos medicamentos, esquemas y técnicas de tratamiento por radioterapia o por cirugía para el tratamiento de las diferentes formas de cáncer, podremos contar cada vez con mayores opciones que nos permitan brindarle al paciente con cáncer de laringe una combinación de tratamientos con alternativas diferentes al tratamiento radical.

El uso de la quimioterapia como medida terapéutica para el tratamiento del carcinoma escamo-celular de cabeza y cuello (CECCC) se inició al final de la década de los setenta, con el advenimiento del cisplatino y del 5 fluoracilo, sin embargo, su verdadera aplicación se demoró más debido, toda vez que este tipo de medicamentos eran indicados únicamente para tratamientos paliativos, tumores avanzados o irresecables (6, 7 ).

Previo a los estudios de órgano-preservación en laringe, se habían llevado a cabo estudios en lesiones avanzadas de esófago, estómago, y colon en los cuales la combinación de quimioterapia y radioterapia curativa para aquellos pacientes que respondían adecuadamente lograba en muchos casos la conservación del órgano (8, 9).

En la medida que se experimentaba más con estos agentes, se llegaron a descubrir nuevas indicaciones para su uso; se observó que aquellos pacientes con una excelente respuesta a la droga responderían igualmente mejor al uso de la radioterapia (en términos de control tumoral o reducción mayor del 80% y/o desaparición del mismo), a diferencia de aquellos pacientes en los cuales la pobre respuesta al medicamento predecía una muy deficiente respuesta al tratamiento con radioterapia requiriéndose de tratamiento quirúrgico radical como última opción.

Basados en muchos de estos resultados, se diseñaron estudios comparativos prospectivos que permitieran diferenciar entre el tratamiento clásico con radioterapia para lesiones avanzadas de laringe contra la administración previa de quimioterapia como droga sensibilizante.

De varios estudios llevados a cabo, el realizado por Wolf et al en el sistema de Hospitales de Veteranos de Estados Unidos (Department of Veterans Affairs Laryngeal Study Group), lideró las experiencias que se tienen con este tipo de tratamientos. Trescientos treinta y dos pacientes con cáncer de laringe (T3, T4) aleatoriamente distribuídos para recibir cirugía radical versus 2 ciclos con quimioterapia (Cisplatino y 5 Fluoracilo) seguida de radioterapia curativa en pacientes que respondieron adecuadamente o cirugía radical en quienes se documentaba persistencia tumoral pese al tratamiento (10).

El estudio no demostró diferencias en cuanto a sobrevida a 4 años, sin embargo, dos tercios de los pacientes del grupo de quimioterapia seguida de radioterapia curativa conservaron su laringe, lo cual fue el mayor aporte de este trabajo (10).

De igual forma, el grupo de Investigación y Tratamiento del Cáncer Europeo (EORTC) condujo un trabajo en pacientes con cáncer de hipofaringe cuyo tratamiento quirúrgico requeriría una laringectomía total con faringectomia parcial dado el compromiso del seno piriforme versus el tratamiento con quimioterapia y radioterapia. Se incluyeron 202 pacientes en los cuales se comparó el tratamiento clásico de cirugía seguida de radioterapia complementaria versus 2 o 3 ciclos de quimioterapia seguida de radioterapia curativa, al igual que el estudio del VA no se presentaron diferencias en cuanto a sobrevida, pero sí fue evidente que alrededor 30% de los pacientes del grupo que recibió quimio-RTP conservaron su laringe (11).

Como éstos existen en la literatura muchos reportes serios que demuestran las “bondades” del esquema combinado con quimioterapia y radioterapia como alternativa no quirúrgica para preservar un órgano, en nuestro caso la laringe (12-14).

Hasta aquí todo parece muy prometedor, sin embargo, es importante aclarar que no todo es tan “fácil” como pareciera ser, por el contrario las indicaciones para someter a un paciente con cáncer avanzado de laringe T3- T4 a este tipo de esquemas de tratamiento multidisciplinario son varias, entre otras están:

1- Estado general del paciente: muchos de los pacientes con cáncer de laringe presentan problemas médicos los cuales son una franca contraindicación para recibir quimioterapia Vg. alteración en sus cifras de depuración de creatinina o en las pruebas hepáticas, etc.

2- De igual forma la desnutrición sería una limitante para poder indicar este tipo de esquemas en la medida que la mucositis desencadenada por la quimioterapia, aunada a la de la radioterapia, alteran sin lugar a dudas la vía oral del paciente.

3- Lesiones irresecables: desde un principio en este caso el uso de la quimioterapia sería simplemente paliativo y la única razón para su uso en este caso en particular sería la de mejorar temporalmente la calidad de vida en la medida que disminuiría el crecimiento tumoral momentáneamente.

4- Invasión al espacio pre-epiglótico o de cartílago: este tipo de compromiso precluye la administración de la terapia combinada (Figura 1).

Figura 1. Carcinoma de laringe con destrucción del cartílago e invasión a tejidos blandos lo que contraindica
la técnica de órgano-preservación con quimio y radio terapia

5- Posibilidad de tener acceso al cuidado médico oportuno: pareciera simple, pero es importante que se deba tener un soporte multidisciplinario para el tratamiento de los problemas que el paciente pudiera presentar a lo largo de su esquema terapéutico.

Esquema terapéutico

Todo paciente seleccionado recibirá por parte de un Oncólogo clínico calificado y conocedor del protocolo, un primer ciclo de quimioterapia con Cisplatino 100mg/mt2 de superficie corporal semanal sin sobrepasar los 150 mg además de 5 Fluoracilo 1g./mt 2, es de anotar que previo a cada ciclo el paciente recibe una evaluación hematológica, hepática y renal completa además del examen de faringe y laringe para determinar su estado y evaluar la respuesta tumoral. El segundo ciclo se administrará a los 20 o 30 días en caso de que el examen físico demuestre control tumoral o reducción del mismo. Finalizado el segundo ciclo y dependiendo de la respuesta tumoral o se puede administrar un tercer y último ciclo o iniciar la radioterapia curativa si la respuesta es dramáticamente buena (11-14).

En el momento en que se aprecie persistencia tumoral o no control del mismo, se indicará cirugía radical.

Finalizado el esquema formulado, el paciente debe continuar en revisión frecuente y evitar todo tipo de carcinogénico (tabaco, alcohol etc.).

Toxicidad del esquema del órgano-prevención

Además de los efectos adversos de la radioterapia, se suman los efectos ocasionados por la administración del Cisplatino o Carboplatino y del 5 Fluoracilo. No es aconsejable la administración simultánea de la quimioterapia más la radioterapia, los efectos secundarios sin lugar a dudas aumentan, además, la calidad de vida del paciente se puede ver seriamente comprometida.

La mucositis se constituye en una de las reacciones adversas más comunes, por lo regular su tratamiento es simple, se mejora sustancialmente con el uso de esteroides sistémicos o requiere, en algunas oportunidades, que se difiera temporalmente el tratamiento.

En muchas ocasiones en las cuales se presenta severa mucositis, es importante reforzar en el paciente la necesidad de continuar alimentándose por vía oral, aun así se lleve a cabo una gastrostomía, debe por lo menos ingerir líquidos en forma regular evitándose el desarrollo de sinequias e incluso estenosis faríngeas o del esófago cervical.

Además de la mucositis se puede desarrollar radioder-mitis la cual puede simular una quemadura de segundo nivel, este tipo de alteraciones en la piel se presenta especialmente cuando el paciente recibe terapia simultánea.

De 10% a 30% de los pacientes puede llegar a presentar leucopenia que amerite la suspensión del tratamiento, sin embargo, ésta suele ser temporal.

En ocasiones se presentan, además, alteraciones en la deglución y disfonía las cuales disminuyen una vez finalizado el tratamiento

Es importante recalcar que no todo paciente con estadios avanzados de cáncer de laringe es candidato para esta técnica, algunas de las series consultadas reportan una mortalidad cercana al 3%.

Discusión

El término órgano-prevención no significa obligatoriamente que el órgano laringe se preservará conservando su función tal cual como se esperaría que fuese, por el contrario, aun la radioterapia para estadíos iniciales puede ocasionar cambios en la laringe que requieran de tratamiento posterior (radionecrosis). Es factible que al final del tratamiento y posterior a éste, el paciente manifieste problemas en la deglución, disfonía e incluso algo de dificultad respiratoria sin que ello denote una mala indicación en el tratamiento formulado.

Por años, el tratamiento clásico del carcinoma avanzado de laringe ha sido laringectomía total complementada por la radioterapia postoperatoria; a lo largo del tiempo, ésta ha probado su eficacia y no debe abandonarse bajo ninguna circunstancia en el tratamiento de los pacientes con cáncer.

Los esquemas de órgano-prevención no están exentos de problemas, permanecen aún en la fase de investigación y no han sido homologados y adaptados como tratamientos alternativos cuya eficacia y resultados han superado el paso del tiempo

Es por lo tanto temprano para aventurarnos a recomendar abiertamente este tipo de esquemas. Sin lugar a dudas asisten a nuestras consultas pacientes que serían candidatos adecuados para ingresarlos en el tratamiento combinado, pero al momento de hacerlo se deben considerar muchos de los factores aquí expuestos. Si les argumentamos con honestidad y sinceridad las alternativas de tratamiento, algunas de ellas con la ventaja de evitar la pérdida de un órgano, muy seguramente todos ellos ( y quizás nosotros?), elegiríamos este último, queda a criterio del médico el presentar a ese paciente en particular la realidad y la posibilidad de sobrevida con uno u otro tratamiento.

Es indudable que este tipo de esquemas de quimioterapia más radioterapia ayudan en el tratamiento y control de los pacientes con cáncer de laringe. El hecho de que los porcentajes de preservación de la laringe luego de 3 y 5 años de tratamiento lleguen a 28% o incluso 45% es importante, sin embargo, lo que debe primar es el tratamiento responsable de la información y no descartar bajo ninguna circunstancia los tratamientos que han resistido por años la prueba del tiempo demostrando su eficacia.

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