La Punta Nasal, Determinantes Quirúrgicos

Jorge A. Espinosa R., MD.*, Marina Palacio, MD.**
*Jorge A. Espinosa R., MD.Otorrinolaringólogo. Santafé de Bogotá.
** Marina Palacio, MD. Otorrinolaringóloga. Hospital Militar Central.
Santafé de Bogotá.

“Quien domine la punta nasal, domina la cirugía de la nariz”(7)

Anatomía y Fisiología

La punta de la nariz, a diferencia del dorso nasal, es una unidad fisiológica móvil, modificada continuamente en su forma por la musculatura facial. Estos cambios determinan en gran medida la cantidad y la dirección del flujo de aire que entra a las fosas nasales llevándolo hacia las coanas en su camino a los pulmones o hacia el techo de la fosa donde se localizan los terminales nerviosos del primer par craneáno para la función de olfación. Esta íntimamente relacionada con la válvula nasal donde cualquier alteración del área transversal, por pequeña que sea, va a tener un gran efecto sobre el flujo de aire hacia el árbol respiratorio.

La punta de la nariz es sin duda el elemento más difícil de manejar de toda la cirugía nasal, tanto por las delicadas estructuras que la conforman como por la gran habilidad que debe tener el cirujano para manejarla, todo esto sin contar con su prolongado tiempo de cicatrización que hace que los resultados definitivos solo se puedan observar después de meses e inclusive años del procedimiento quirúrgico.

La forma de la punta nasal es determinada por el esqueleto que le forman los cartílagos alares. Estos, soportados por los demás elementos de la nariz como el septum cartilaginoso y los cartílagos laterales superiores, sirven de apoyo para la piel y los demás tejidos blandos.

Para facilitar la comprensión y el manejo durante la cirugía se han organizado los elementos que contribuyen a mantener en posición a la punta nasal en puntos de soporte mayores y puntos de soporte menores (7,8). Los resultados a largo plazo dependerán en gran medida de la habilidad que tenga el cirujano para preservarlos o modificarlos. (Figura 1, 2)

Figura 1. Puntos de Soporte mayores de la punta nasal. 1. Resistencia y elasticidad de los cartílagos alares. 2. Unión del cartílago alar al cartílago lateral superior. 3. Unión de la crura medial al septum cartilaginoso

Figura 2. Puntos de soporte menores de la punta nasal. 1. El Ligamento interdomal. 2. El dorso cartilaginoso dorsal 3. El complejo sesamoideo que se extiende desde la crura lateral hasta la apertura piriforme. 4. La unión del cartílago alar a la piel, músculo y tejido celular subcutáneo. 5. La espina nasal anterior. 6. El septum membranoso

Teniendo en cuenta lo anterior la mayoría de los procedimientos quirúrgicos que buscan cambiar la forma de la punta nasal se llevan a cabo con la escultura de los cartílagos alares donde las variaciones en su forma, posición y resistencia se traducen en modificación de la apariencia externa de la nariz.

Cada uno de los cartílagos alares tienen la forma de una tira, que plegada sobre si misma determina tres segmentos: la crura o prolongación lateral que es la parte más ancha, la crura o prolongación medial y el sitio de transición entre ambas, domo o crura media.

La crura lateral se articula con el cartílago lateral superior y con el septum cartilaginoso y es prolongada hasta la apertura piriforme por cartílagos accesorios sesamoideos. Esta recubierta por mucosa nasal en su cara vestibular y por piel, tejido celular subcutáneo y músculos en su cara facial. Tiene una forma elíptica y su extensión, anchura y resistencia varía de individuo en individuo. Es en esta crura donde se realizan las principales modificaciones quirúrgicas para cambiar la anchura nasal, su rotación y su definición (7,8).

El domo es el sitio donde la crura media cambia su posición sagital y vertical hacia una crura lateral dirigida hacia atrás, hacia lateral y hacia fuera. Los cambios realizados en este sitio además de ayudar a cambiar la anchura van a definir la proyección de la punta.

Ambos cartílagos se consideran como una sola unidad funcional con tres puntos de apoyo, uno medial, conformado por ambas cruras mediales y los otros dos dados por los extremos distales de cada una de las cruras laterales. La modificación de cualquiera de estos puntos de apoyo va a producir alteraciones en la punta nasal y es fundamental tenerlos en cuenta para alcanzar los resultados deseados.

Cuando observamos la cara de un paciente en un esfuerzo para realizar un análisis estético es importante buscar y señalar aquellas facciones agradables que habría que preservar y determinar las partes, que modificándose producirían una sensación equilibradora y armonizante (7).

Evolución de las Técnicas de la Cirugía de la Punta Nasal

A medida que se fue popularizando la cirugía de nariz, tanto funcional, como estética, el cirujano comenzó a enfrentarse cada vez más a tipos diferentes de anatomía y etnicidad así como a diferentes problemas y deseos del paciente respecto a su imagen.

Por esta razón los procedimientos que alteraban la forma nasal fueron haciéndose cada vez más específicos y el entrenamiento del cirujano tuvo que extenderse mas allá del manejo de una sola técnica quirúrgica.

Como gran parte del éxito de la cirugía nasal consistía en el resultado adecuado a largo plazo y esto dependía de la técnica quirúrgica, los conceptos predominantes de sacrificio escicional de las estructuras nasales se fueron cambiando por conceptos de reorientación y preservación (7,2).

Se comenzaron a desarrollar nuevos caminos que permitieron tratar a cada uno de los pacientes de una manera particular llegando así al concepto actual de la cirugía estética nasal donde el análisis y la planeación individual y la comunicación con el paciente se convierten en los pilares fundamentales del éxito quirúrgico.

Actualmente, aunque algunos cirujanos utilizan en la mayoría de los casos una técnica “favorita “, no es posible hablar de un procedimiento “maestro” que permita manejar y solucionar todos los problemas, sino de un conjunto de herramientas, que aplicadas selectivamente producen unos resultados deseables y armónicos en el paciente.

Objetivos de la Cirugía de la Punta Nasal

El principal objetivo de la cirugía nasal estética es conseguir una anatomía proporcionada que permita una relación armónica facial donde ninguna parte se roba la atención de las demás sino que por el contrario cada una de las estructuras realza la belleza del conjunto.

En una cara simétrica y equilibrada, agradable al observador y al mismo paciente la visión debe fluir imperceptible e ininterrumpidamente entre las diferentes sub unidades nasales y faciales (7).

La forma de todos los elementos faciales está relacionada de tal manera que las líneas de los contornos de los ojos, de los labios, de las cejas y de la nariz guardan proporciones entre sí describiendo curvas e inclinaciones similares y generando en la cara un ritmo visual agradable y fluido.

Los ángulos agudos abruptos, las prominencias no naturales y las formas que alteren esta línea visual conseguirán un resultado no natural (7).

Cirugía de la Punta Nasal

Es necesario diferenciar entre el abordaje y la técnica de la cirugía nasal, aunque ambos están relacionados y usualmente la técnica determina el abordaje a utilizar (7).

Abordajes o vías de acceso: son los procedimientos que se realizan para exponer los cartílagos alares para su análisis y su modificación. Los abordajes pueden ser divididos entre aquellos que liberan completamente los cartílagos y aquellos que lo hacen solo en una forma parcial de la siguiente manera:

Abordaje sin liberación de los cartílagos

-Transcartilaginoso Incisión transcartilaginosa

-Abordaje Intercartilaginoso Incisión intercartilaginosa y disección retrógrada

Abordaje con liberación de los cartílagos

-Colgajo bipediculado Incisión inter o trascartilaginosa Incisión alar marginal

Abordaje con incisión piel columelar

Incisión ínter o trascartilaginosa Incisión alar marginal

Incisión piel columelar

Técnicas: Son los procedimientos que se realizan después del abordaje para modificar la forma de la punta de la nariz y se pueden clasificar en tres

Modificación de los cartílagos alares

Sin alterar la continuidad de su longitud (tira de cartílago completa)

-Con Modificación de la posición (orientación o actitud)

Suturas

Injertos ferulizadores

Cambio de la posición del domo (4)

-Con Modificación de la anchura ( esculpe del cartílago alar en su borde cefálico o caudal o en ambos

-Con Modificación de la resistencia ( elasticidad)

Aumentándola con injertos o suturas

Disminuyéndola con maniobras de debilitamiento como morzelización o emparrillado

-Combinando los anteriores

Con alteración de la continuidad en su longitud (Interrumpiendo la tira de cartílago)

Con Interrupción a nivel de:

– Crura media

– Crura lateral

– Domo

– Combinación de las anteriores

Con Modificación de la posición

Con Modificación de la anchura

Con Modificación de la resistencia del cartílago

Combinando las anteriores

Modificación de las estructuras asociadas de la punta nasal

El septum nasal caudal

El dorso nasal

Los cartílagos laterales superiores

Los tejidos blandos asociados

La espina nasal anterior

Colocación de injertos sobre las anteriores estructuras

Determinantes del Éxito

El éxito de la cirugía nasal está determinado por la técnica quirúrgica que utilicemos y por la habilidad que tengamos para llevarla a cabo, sin embargo hay otros factores relacionados que pueden alterar de manera significativa el resultado obtenido y que es fundamental tener en cuenta.

Una comunicación sincera con el paciente es tan importante como la técnica quirúrgica misma. Solo teniendo absoluta claridad de lo que desea el paciente y de lo que como cirujanos podemos conseguir podemos continuar con el siguiente paso (2,3,5,6).

– El diagnóstico de las estructuras basado en un cuidadoso análisis prequirúrgico de la nariz en reposo y en movimiento. La mejor técnica llevada a cabo por el mejor cirujano va a dar resultados indeseables si se realiza sobre las bases de un diagnóstico inadecuado.

– De acuerdo con los puntos anteriores, el siguiente movimiento es la planeación de la cirugía. El saber exactamente con lo que nos vamos a encontrar y cómo lo vamos a manejar nos va a permitir realizar el procedimiento sin situaciones inesperadas y sin contratiempos llevando al mínimo la necesidad de improvisar durante la cirugía.

– Mantener, en la medida de lo posible el campo quirúrgico exangüe y sin edema de tal manera que le permita al cirujano evaluar paso a paso los cambios obtenidos con los procedimientos realizados. Esto se consigue realizando una disección cuidadosa en los planos apropiados después de una anestesia y vaso constricción adecuada. Esto trae la ventaja adicional de disminuir la inflamación y el edema a largo plazo y la minimización de la hipoestesia (7).

– La capacidad de alterar solo las estructuras no armónicas, preservando aquellas partes agradables y equilibradas identificadas en el análisis prequirúrgico. Esto disminuye la manipulación con la consiguiente reducción de la inflamación, del edema intra y posoperatorio y de las secuelas de cicatrización (2,3,7,8).

– El determinante más difícil de manejar y de predecir a largo plazo es el tejido celular subcutáneo pues depende directamente de los mecanismos de cicatrización del paciente, por lo tanto, manipulándole solo cuando es indispensable es posible disminuir los efectos indeseables de cicatrización (7)

– Los resultados duraderos solo se consiguen si hay una adecuada preservación o reparación de los mecanismos anatómicos de soporte nasal (1,2,7).

– El manejo después de la cirugía donde se incluye la ferulización y el vendaje nasal, así como el uso de medidas y medicamentos que disminuyan o ayuden a controlar la inflamación

– Y por último el análisis de los resultados obtenidos, le brinda al cirujano la información necesaria para su continuo crecimiento y para el perfeccionamiento de su juicio y de su técnica (7).

Bibliografía

1. Anderson J.R. A Reasoned aproach to Nasal Base Surgery.Arch Otolaryngol Vol 110, June 1984
2. Gruber R, Peck G. Rhinoplasty, State of the Art. 1993.Ed Mosby Company
3. McCollough G. Nasal Plastic Surgery.1994. Ed Saunders Company
4. Pedroza F. Comunicación personal.
5. Rees T., LaTrenta G. Aesthetic Plastic Surgery 2nd ed.1994. Ed. Saunders Company
6. Sheen J., Sheen A. Aesthetic rhinoplasty. 1987. Ed.Mosby Company
7. Tardy M., Rhinoplasty, The art and the science. 1997 ed Company
8. Tardy M., Thomas R., Brown R., Facial Aesthetic Surgery. 1995. Ed Mosby Company

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