Fernando García Espinosa, MD*, María Victoria García Jaramillo, MD*.
La finalidad de la cirugía plástica de la punta de la nariz tiene como objetivo corregir dos cosas
- La forma.
- La proyección o posición de la punta de la nariz con relación a la pirámide nasal y al resto de la cara.
Antes de entrar a considerar los pasos quirúrgicos y los elementos anatómicos, debemos establecer que la primera parte o sea, la corrección de la forma se logra trabajando las cruras externas de los cartílagos de la punta y la segunda parte o sea, la proyección de ésta se corrige modificando la posición de las cruras internas con relación al borde caudal del septum nasal.
Desde el punto de vista de los elementos anatómicos los cartílagos de la punta de acuerdo con la observación, en mi experiencia alrededor de 4.000 casos los podemos asemejar a dos raquetas dobladas colocadas cada una al lado izquierdo y derecho de la punta de la nariz y arqueadas en la mitad en el sitio denominado el DOMUS.
La raqueta forma el esqueleto de cada lado de la punta nasal y tiene dos porciones: Una externa o crura externa que es como el esqueleto de soporte y que da forma a la punta de la nariz y una interna más angosta que forma el esqueleto de la columnela de la punta de la nariz.
En la unión de las dos cruras, o sea en el domo se encuentra un elemento de referencia quirúrgica muy importante que denomino la MUESCA que está situada en la unión del domo con la crura externa. El segundo elemento anatómico importante es el Septum Membranoso, este elemento anatómico que es indispensable resecar totalmente, tiene una superficie aproximada de 2.30 cm2, se pone de manifiesto al hacer tracción de la columnela y esta colocado entre el borde las cruras internas y el borde caudal del septum nasal; Está constituído por piel mucosa y tejido conjuntivo.
En un trabajo anterior que presenté, este elemento disecándolo con parte de la mucosa que recubre la parte anterior del tabique lo utilizamos deslizándolo para cerrar perforaciones del tabique.
Los demás elementos de la punta nasal como son: Las arterias nasales, ramas de la oftálmica y de la facial; los filetes nerviosos motores que inervan músculos de la punta de la nariz (piramidal, triangular, dilatadores del ala de la nariz) son ramas del facial y los sensitivos que provienen del infraorbitario y las venas ramas de la facial y angular son todos los elementos que deben ser tratados con suma delicadeza para evitar un traumatismo y no producir alteraciones funcionales, necrosis y complicaciones de fibrosis post-operatorio.
Técnica Quirúrgica
Esta la practicamos bajo anestesia general y con rigorosa asepsia.
Incisión: Esta la practicamos con bisturí número once (11) primero haciendo una incisión vertical transfixiante siguiendo todo el borde posterior de las cruras internas y continuándolo en la parte superior siguiendo el borde posterior de la crura externa hasta su finalización.
Disección: Con una tijera de enucleación pequeña separamos la piel de los cartílagos alares en toda su extensión lo mismo que separamos las cruras internas unas de la otra hasta encontrar el domus, de manera que queda expuesta toda la superficie de cada cartílago de la punta y fácilmente se puede evertir en su totalidad con la ayuda de ganchos de piel.
En este momento se pone de manifiesto la muesca antes descrita y en ese sitio iniciamos una incisión del cartílago alar que sigue hacia afuera para resecar la parte externa y posterior de la crura como se ve en el figura número uno (1).
Figura 1. Línea de resección de la parte externa y lateral
de la crura lateral del cartílago alar
A continuación se hace la extirpación total del septum membranoso (figura 2) de tal manera que queda expuesto el borde caudal del septum nasal, porque sobre este borde van a quedar como acaballadas las dos cruras internas a la altura que sea conveniente, poniendo un punto de sutura con nylon 5.0 como se ve figura tres (3).
Figura 2. Vista de la pared medial en la fosa nasal en un corte para sagital para
mostrar posición del septum Membranoso
Figura 3. Punto de sutura entre crura mediales y septum
caudal con nylon 5-0
El punto entra por debajo de la piel de la crura interna izquierda del paciente, luego perfora el cartílago de la crura, sale y luego perfora el cartílago del septum nasal de izquierda a derecha del paciente, enseguida entra por la cara interna de la crura interna derecha, sale por el lado derecho de dicha crura y va a perforar el septum nasal de derecha hacia la izquierda de la nariz del paciente hasta encontrar el otro cabo y terminar anudando.
Este punto como queda recubierto con la piel se puede dejar indefinidamente, enseguida se suturan el resto de la incisión con puntos separados de cat-gut fino, para terminar, se hace un Joseph retirando una pequeña cuña de piel cuyo tamaño está de acuerdo con las necesidades de cada caso. Esto se sutura con puntos separados de nylon 5 o 6 ceros que se retiran a los tres días.
Vendaje
Nasal: Yo utilizo inmovilización o ferulización con apósitos de yeso lo más apretados posible los cuales dejo por un término no menor de once (11) días, con el fin de evitar edemas y hematomas que posteriormente podrían producir deformaciones o fibrosis. El día que se remueve el vendaje se hace una inyección sistémica de triansinolona, puesto que ese día es cuando comienza el aumento de fibroblastos y esta inyección controla la formación de tejidos fibrosos. No utilizamos antibióticos como regla general.
Conclusiones
Con esta técnica evitamos las antiestéticas incisiones externas y la colocación de autoinjertos de cartílagos en la punta que nunca dan resultados controlables.
Foto 1. Rinoplastia primaria. Pre y Postoperatorio
Foto 3. Rinoplastia secundaria. Pre y Postoperatorio
Foto 2. Rinoplastia en hombre. Pre y Postoperatorio
Foto 4. Rinoplastia terciaria. Pre y Postoperatorio
Foto 5. Rinoplastia más mentoplastia. Pre y Postoperatorio
Foto 6. Rinoplastia secundaria más ritidoplastia. Pre y Postoperatorio
* Otorrinolaringólogo, Consultorio de Especialistas. Santafé de Bogotá
** Consultorio de Especialistas. Santafé de Bogotá
