El Manejo de la Punta Nasal Técnica Básica

Bernardo Rojas R., MD*

La septorrinoplastia es universalmente reconocida como el procedimiento más complejo y exigente de la cirugía facial plástica.

El análisis preoperatorio, la apropiada realización de la técnica quirúrgica seleccionada y el seguimiento cercano del caso, son la base determinante del buen resultado que, como es bien sabido, se inicia con la cirugía, empieza a establecerse hacia el sexto mes y se instala definitivamente cuatro a cinco años después.

La comprensión de este largo proceso de curación que conduce al resultado final y que a su vez permite la maduración de criterio al cirujano, parte del conocimiento de las técnicas y de su permanente revisión y actualización, de manera que la activa incorporación de nuevas conductas, se lleve a cabo desde las bases fundamentales de la cirugía, probadas a lo largo del tiempo por nuestros maestros.

Sobre un implícito conocimiento del tema por parte del lector, se hará una descripción detallada de la anatomía quirúrgica y sus posibles variables, para finalizar con la descripción de la “técnica básica” en el manejo de la punta nasal, las suturas y los cuidados subsiguientes que conducen a la obtención de los objetivos, en materia de naturalidad, armonía, estética y función.

Anatomía Quirúrgica

La punta nasal presenta para su descripción un marco óseo y una estructura central cartilaginosa; conformado el primero por la apertura piriforme del maxilar superior, con su componente central e inferior la espina nasal anterior, sobre la que se apoyan el vómer, el cartílago cuadrangular del séptum y los pies de las cruras mediales (1). La cartilaginosa, representada por los cartílagos alares, sus mecanismos de unión, los músculos que imprimen su movimiento y los tejidos blandos que la recubren.

• La descripción de los cartílagos alares se inicia desde el extremo más inferior de las cruras mediales y pasando por el domo y las cruras laterales, termina con su implantación superior a nivel de la apertura piriforme (figura 1a).

En toda su extensión, los alares mantienen una concavidad hacia el vestíbulo nasal entre sus bordes cefálico y caudal, que se encarga de conducir el aire hacia el interior de las fosas, y que varía de intensidad según el territorio siendo, por ejemplo, muy intensa en los domos y las cruras laterales.

Regresando al extremo inferior de las cruras mediales, cuyo ancho promedio es normalmente de 3 a 4 mm., éstas se encuentran diastasadas para alojar al séptum caudal y la espina nasal anterior, sobre los que se apoyan en posición variable según el caso, a través de fibras cruzadas musculares y ligamentosas. Desde este primer apoyo, las cruras se dirigen gradualmente hacia adelante y arriba, conformando el ángulo nasolabial y la columela, para después, incrementando su curvatura, estructurar la infrapunta y terminar en el denominado punto débil, que da comienzo a los domos.

En una vista coronal (figura 1b), se observa como las cruras mediales inicialmente diastasadas, se acercan entre sí en su recorrido hacia adelante por la columela, para hacer contacto en la infrapunta y separarse de nuevo en grado variable antes de llegar al punto débil.

Dada su concavidad vestibular, las cruras mediales mantienen en todo este recorrido, una ligera separación de sus bordes caudales que determina el ancho de la columela y que, hacia la infrapunta, crea además la denominada prolongación caudal de la crura, pequeña extensión localizada medialmente a los denominados triángulos blandos y que determina la forma y el ancho de esta zona de la punta.

Figura 1

•  La crura medial termina a nivel del punto débil y el cartílago alar inicia entonces un interesante fenómeno de rotación tridimensional, cambiando su dirección hacia afuera, hacia arriba y luego hacia atrás, para dar origen al domo (Figura 1b).

De la misma manera, cambia su forma a expensas de aumentar su ancho. El borde cefálico, se dirige por un corto trayecto hacia arriba acompañando al borde dorsal del cartílago cuadrangular del tabique, para luego curvar hacia atrás, en búsqueda de la apertura piriforme. Así crea una pequeña saliente redondeada, la prolongación medial de la crura lateral, que se une a su homóloga, al séptum dorsal y a la piel, mediante una fijación ligamentosa denominada el ligamento interdomal, segundo apoyo de la punta nasal.

Esta unidad así conformada, tiene un extraordinario valor estético a la hora de evaluar resultados. Por tanto, la cirugía nasal que con frecuencia le imprime modificaciones, debe propender no sólo por la creación de una nueva prolongación medial de la crura adecuada a las nuevas circunstancias, sino por la fijación mediante suturas de todos estos elementos en su nueva posición.

• Ahora bien, como ya se dijo la crura lateral aumenta su ancho para alcanzar normalmente de 6 a 8 mm. en la mujer y de 7 a l0 mm. en el hombre. Sin embargo, se hace necesario detenernos un poco más sobre el análisis de ese borde cefálico para decir que, desde su extremo más medial, este borde también se contornea hacia adentro (scroll), para recibir la pestaña que hacia afuera crea el cartílago triangular (returning), y que lo acompañará en todo su recorrido lateral hasta alcanzar su implantación ósea.

Este tercer mecanismo, es considerado el factor de apoyo más importante en la posición de la punta nasal y así mismo, el que más incide en su forma y su volumen. Es por esto que comúnmente debe ser modificado en las rinoplastias.

• Entre tanto, el borde caudal de la crura lateral viaja libre en todo su recorrido y también presenta accidentes de importancia. Desde el punto débil, se dirige hacia afuera y hacia arriba, delimitando lateralmente el triángulo blando de la punta, para luego curvar hacia arriba y atrás por el límite entre el lóbulo y el ala nasal acercándose al borde cefálico y creando así la prolongación lateral de la crura lateral (Figura 1a). Finalmente, la crura se asocia con cartílagos sesamoideos y termina implantándose en la apertura piriforme, en su cuarto y último punto de apoyo.

El Concepto de Trípode

Según Anderson (2) , la punta nasal estructurada y apoyada en los mecanismos descritos, puede interpretarse para su análisis quirúrgico, bajo el dinámico concepto de un trípode. Las cruras mediales y en general el séptum membranoso, conforman el componente central del mismo, mientras que cada una de las cruras laterales integran los otros dos puntos de apoyo del sistema (Figura 2a). Así las cosas, todos los procedimientos que refuercen o alarguen el apoyo medial del trípode, llevarán la punta nasal hacia arriba y adelante aumentando su elevación y su proyección, cambios estos que son un frecuente objetivo de las rinoplastias primarias (3).

De la misma manera, aquellas que conducen a acortar la longitud de las cruras laterales y sus puntos de apoyo, como la resección de su borde cefálico, las técnicas de banda caudal, banda marginal y colgajo lateral o aquellas que seccionan los domos, producen la elevación y la proyección de la punta nasal, mientras que la elongación física o relativa de las mismas causará un resultado contrario. Tal podría ser, el efecto de una determinada osteotomía lateral sobre el trípode de la punta, al medializar la implantación lateral de la crura en la apertura piriforme (Figura 2a).

Figura 2.

También debo decir que los músculos que poseen sus inserciones en las cruras laterales como los elevadores del ala y la musculatura facial que expresa admiración o sorpresa, modifican la posición de la punta al actuar sobre los componentes laterales del trípode, llevándola hacia arriba y hacia atrás, mientras que aquellos de implantación medial que se relacionan con la risa y el esfínter oral y que ejercen su apoyo a través del frenillo labial superior, las cruras mediales y los domos, actúan sobre el componente central del trípode y traccionan la punta nasal hacia abajo y atrás.

Esta dinámica muscular debe ser tenida muy en cuenta durante el acto operatorio, para debilitar la acción desfavorable de los músculos en caso necesario, o para reforzar los mecanismos centrales de apoyo y así mismo, controlar la acción adversa durante el postoperatorio con vendajes e inmovilización por tiempos

Técnica Quirúrgica

La rinoplastia primaria persigue en la mayoría de los casos cuatro objetivos fundamentales sobre la punta nasal: a) Aumentar la proyección de la punta.

b) Producir un efecto de rotación sobre la misma.
c) Reducir sus volúmenes.
d) Definir sus contornos, muy en especial en el área de la suprapunta.

Estos cambios de posición y de forma, pueden obtenerse a través de cuatro vías de abordaje, que en esencia pretenden la presentación de los tres componentes del trípode, pero a su vez buscan no modificar las estructuras de la punta que se encuentren normales.

En mi opinión, la mayoría de las septorrinoplastias parten de una condición relativa de normalidad, que debe extraerse y consignarse a través de un cuidadoso examen clínico y con buenos criterios de manejo, llevarse a una condición ideal de estética y de función. De esta manera, cada paciente tendrá un abordaje ideal y un tratamiento apropiado para su patología, que una vez resuelta de modo favorable encajará estética y naturalmente con los demás aspectos de su nariz, permitiendo que todos los rasgos de belleza, sean cotizados en favor del cirujano.

El realizar una rinoplastia desconociendo o subestimando las condiciones de normalidad preexistentes, suele conducir a serias complicaciones y a resultados adversos.

Sobre estas bases fundamentales, las vías de abordaje para el manejo de la punta nasal se presentan en cuatro categorías de menor a mayor grado de complejidad, con sus indicaciones y contraindicaciones. Estas vías permiten la atención de la muy variada patología de la punta nasal, por lo que deben ser parte integral del arsenal quirúrgico de todo especialista.

En su descripción y una vez establecidos los objetivos, haré énfasis en los detalles de la técnica que en mi concepto pueden facilitar enormemente el procedimiento, sin que implique que sea la única manera de realizarlo.

La Vía Retrógrada

El análisis de un caso específico de patología nasal, permite destacar las bondades de esta técnica; sería el caso de una nariz con una pequeña giba dorsal y puente nasal ancho, pero con una punta de forma y posición normales. Es muy probable que una vez corregido el dorso y reducido el ancho del puente nasal, se requiera reducir levemente el volumen de la punta para adaptarla a una nariz más pequeña, pero sin modificar la proyección y elevación existentes.

Este objetivo se logra mediante la resección de su borde cefálico y en algún grado determinado, del retorno de los triangulares. La selección de la vía retrógrada, permitirá los cambios trazados sin alterar los otros aspectos que se encuentran normales en este caso.

La técnica se realiza a partir de la incisión intercartilaginosa, usualmente empleada para el manejo del dorso. El vestíbulo se presenta con la ayuda de dos ganchos simples de piel (Figura 3a). Desde la incisión contralateral y con el uso de tijeras de plastia, se diseca la cara dorsal de la crura lateral despegándola de la piel, lo que facilitará grandemente los pasos siguientes. Ahora un tercer gancho toma la piel vestibular para permitir en justa medida, la disección y presentación de la cara vestibular de la crura. Usualmente la presentación del contorno del borde cefálico (scroll) resulta suficiente, puesto que de requerirse una mayor disección y resección se habría seleccionado otra técnica (Figura. 3b). La resección del área determinada del borde cefálico, se lleva a cabo con la hoja 15 del bisturí.

La técnica se duplica en el cartílago opuesto para dar por terminada esta etapa. Finalizado el procedimiento, la incisión intercartilaginosa suele suturarse en su extremo medial con un solo punto de cátgut cromado 5/0.

Figura 3.

La Vía Transcartilaginosa

En este mismo orden de ideas y en una secuencia progresiva con relación a la patología, la punta nasal puede ser algunos grados más voluminosa que la del caso anterior y aún así conservar la relación y simetría ideales en las porciones caudales de sus cartílagos alares, presentando por lo tanto adecuadamente sus triángulos blandos.

En este caso, se requiere de una técnica que permita con gran precisión la mayor resección cefálica, sin alterar la normalidad caudal existente y a la vez, pueda ser convenientemente extendida hacia las cruras mediales con miras a establecer las modificaciones de proyección y elevación requeridas.

El vestíbulo nasal se presenta con la ayuda de un gancho doble de 8 mm. para evidenciar con la inspección, el punto débil dando inicio a los domos y toda la anatomía de la crura lateral (Figura 4a). A partir del borde caudal del alar, utilizando el calibrador de Castroviejo y azul de metileno, se determina el tamaño del nuevo domo (3 a 4 mm.) y la crura lateral (6 a 7 mm.), medidas propias de la punta nasal normal como ya se describió, que deben ser aplicadas con gran criterio por el cirujano.

El bisturí 15 sigue los puntos de referencia, diseñando un nuevo borde cefálico con una prolongación medial más pequeña, penetrando la piel vestibular y el cartílago a la vez, hasta terminar lateralmente con el corte requerido.

Hecha la resección del cartílago seccionado utilizando tijeras de plastia, la punta tendrá entonces el volumen y la forma deseados. Su posición puede ahora ser alterada, extendiéndonos desde el extremo medial de la incisión ya realizada, hacia abajo y atrás en un ángulo tridimensional de 90 grados, para alcanzar las porciones superiores del séptum caudal y viajar por ese borde hacia abajo en la medida necesaria (Figura 4b).

Por supuesto, esa extensión sólo interesa la piel vestibular dejando indemne la crura medial situada en profundidad. Tratada la punta, el abordaje transcartilaginoso y sus extensiones son empleados para adelantar el resto del procedimiento. El cierre de la incisiones al final de la cirugía, requiere de uno o dos puntos de cátgut crómico en su extremo más medial.

Figura 4.

El Colgajo Bipediculado

Comparto la opinión de Farrior: “Si una sola técnica debiera recomendarse para todas las cirugías de la punta, no dudaría en elegir el colgajo bipediculado”. En realidad, esta alternativa quirúrgica que expone completamente los cartílagos alares por su cara dorsal a partir de abordajes anatómicos, permite no sólo la atención del borde cefálico y del retorno de los triangulares como lo hacen las dos técnicas anteriores, sino el manejo de las frecuentes dislocaciones de los cartílagos y de la patología de sus porciones caudales.

Es un método ideal para tallar, debilitar o esculpir las cruras, modificar su posición, aplicar los diversos tipos de suturas, colocar injertos y a la vez, realizar tratamientos en los tejidos de recubrimiento como la lipectomía de la punta.

Incluye la incisión intercartilaginosa empleada para el manejo del dorso, extendida hacia una transfixiante y una incisión alar marginal que viaja por las porciones caudales de la crura lateral, el domo y las cruras mediales (Figura 5a). El cartílago es disecado con tijeras de plastia por su cara dorsal y usualmente liberado de su homólogo mediante la disección y resección del ligamento interdomal.

La resección del borde cefálico, que permite al cirujano dejar las medidas deseadas al alar e imprimir su rotación, se inicia en el punto débil y culmina en la crura lateral, creando siempre una nueva prolongación medial para obtener un resultado anatómico y por supuesto natural.

Aunque existen enormes posibilidades y variantes para realizar esta resección (4), a mi juicio la técnica debe propender por la integridad de la banda caudal del alar y acercarse al máximo a la forma y dimensiones de un cartílago normal cuya imagen, grabada a lo largo de muchas horas de disección en el laboratorio y en salas de cirugía, será el parámetro empleado en todos los casos, considerando que una mayor resección lateral permite una mayor rotación de la punta.

De la misma forma, las técnicas de banda marginal y colgajo lateral propuestas por varios autores (5, 6, 7), o aquellas que interrumpen la continuidad de los domos o las cruras mediales (8) , tienen aplicación muy limitada y casi siempre obtienen un resultado muy poco natural, puesto que alteran grandemente la anatomía de los cartílagos.

En cuanto al debilitamiento de las cruras, el diseño empleado debe preservar la integridad de al menos uno de sus bordes (9), para no eliminar la resistencia del cartílago en alguno de sus puntos causando serios trastornos estéticos y funcionales (Figura 5b). Las suturas aplicadas después de la remodelación, pretenden remplazar la unión ligamentosa resecada, para lo cual se emplean materiales absorbibles en la mayoría de los casos.

Entre todas las variedades posibles, se prefieren aquellas que no distorsionan los contornos normales del domo. Un primer punto interdomal los adosa en su nueva posición reforzándolo con un punto a nivel del borde caudal de las cruras mediales, con lo que se elimina cualquier posibilidad de dislocaciones indeseables hacia el futuro (Figura 5c). Las incisiones de este amplio abordaje, requieren de un cierre cuidadoso con puntos separados en material absorbible, usualmente favoreciendo la elevación y la rotación obtenidas.

Figura 5.

La Vía Externa

En ocasiones la severidad de la patología existente alcanza su mayor grado de complejidad, alterando grandemente la posición y la forma de las estructuras y exigiendo exposiciones más amplias para su corrección. Es el caso de la nariz fisurada, la nariz traumática o de algunas rinoplastias de revisión. La vía externa se constituye entonces en un significativo aporte al arsenal quirúrgico.

El abordaje consiste en realizar una incisión transcolumelar usualmente en “V” invertida, que se continúa bilateralmente con una alar marginal (Figura 6). Los tejidos de la punta y el dorso son elevados en la extensión requerida y su mayor virtud es precisamente el permitir una amplia inspección del dorso y la punta, tanto al cirujano como a sus asistentes, lo que de hecho le otorga un extraordinario valor académico.

Su principal desventaja representada por la incisión transcolumelar, no constituye en realidad un problema estético, por cuanto su localización y el cierre cuidadoso en dos planos resulta casi siempre en una cicatriz imperceptible al término del proceso de curación. Quisiera mencionar sí, que la amplia disección realizada conlleva algún grado mayor de inestabilidad de las estructuras y dificulta en buena medida la fijación a la hora de requerir injertos.

Figura 6.

Cuidados Perioperatorios

En mi ejercicio, la mayoría de las septorrinoplastias se realizan bajo anestesia general y con los parámetros de la cirugía ambulatoria. Los pacientes son sometidos a profilaxis con macrólidos o cefalosporinas de primera o segunda generación, que deben estar en su torrente sanguíneo antes de efectuar la incisión. Todas las normas de asepsia y antisepsia operatorias son cuidadosamente observadas. El área quirúrgica se infiltra previamente en pro de la hemostasia.

Al término del procedimiento, la nariz es inmovilizada en su nueva posición con un vendaje de micropore y una férula de aluminio adaptada a los requerimientos propios del caso. El vendaje se cambia por primera vez una semana más tarde y luego en forma subsiguiente cada cuatro días, hasta por un máximo de tres semanas. Las mechas o tapones nasales han sido prácticamente eliminados de la técnica, lo cual representa una comodidad adicional para el paciente.

Así mismo, se hace necesario enfatizar en que el seguimiento cercano de los casos usando siempre el juicio crítico más exigente, conduce a una rápida depuración de nuestros conceptos y al perfeccionamiento cotidiano de la técnica quirúrgica.

Conclusiones

Los fundamentos más actuales de la técnica quirúrgica en la cirugía de la punta nasal, incluyen abordajes anatómicos, corrección precisa de la patología y la preservación de una importante normalidad preexistente en la gran mayoría de los casos. Para la población que manejo, el colgajo bipediculado se constituye en la vía de abordaje más frecuente y con la que obtengo los mejores y más predecibles resultados. Sin embargo, las otras técnicas descritas hacen parte integral del armamentario empleado con alguna regularidad.

Finalmente, quisiera insistir en la conveniencia de realizar modificaciones que se aproximen en grado máximo a la estética y a la anatomía normal, dejando reservadas las técnicas más agresivas y las innovaciones, para cuando la experiencia profesional y la madurez del criterio nos lleven a enfrentar casos de complejidad extrema.

Bibliografía

1 Farrior RT, Modifications in Rhinoplasty. Arch Otolaryngol Vol 104, October 1978
2 Anderson JR, A Reasoned Approach to Nasal Base Surgery. Arch Otolaryngol Vol 110, June 1984.
3 Gunter JP, Tip Rhinoplasty: A Personal Approach. Facial Plastic Surgery 4:4 Summer.
4 Mc Collough GE, Surgery of the Nasal Tip. Otolaryngolic Clinics of North America Vol 20, No 4 1987
5 Parkes MH, The Universal Tip: A Systematic Approach – Plastic Reconstructive Surgery June 1988
6 Webster R, Advances in Surgery of the Tip. Otolaryngologic Clinics of North America, Vol 8 No 3, 1975
7 Goldman IB, The Importance of the Medial Crura in Tip Surgery. Vol 1 NY Grune and Stralton, 1977
8 Simons RL, Vertical Dome Division in Rhinoplasty. Otolaryngologic Clinics N. Am. Vol 20, No 4, Nov/87
9 Tardy ME, Nasal Tip Refinement. Facial Plastic Surgery 1:2 Winter 1984

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Bernardo Rojas R., MD Director Científico Clínica Pragma S.A. Especialista Otorrinolaringología y Cirugía Cabeza y Cuello. Cirugía Facial Plástica y Reconstructiva