La Punta de la Nariz Evolución de su Cirugía

René Alzate, MD*.

“Lee libros viejos para tener ideas nuevas” Proverbio Japonés

Introducción

Se tiene conocimiento que 3.500 años antes de Cristo se practicaba en Egipto la cirugía de nariz y en el papiro de Ebers, 15.00 años antes de nuestra era, el cirujano Enanach, curó las narices del rey, este ordenó levantarle un monumento en agradecimiento por el buen resultado.

En la India se castigaba el robo y el adulterio femenino con la amputación de la nariz y por ello no es de extrañar la habilidad que lograron los cirujanos hindúes con la cirugía reparadora, rinoplastia, que con algunas modificaciones se usa en la actualidad.

En occidente, ya desde los primeros años de la era cristiana aparecen cirujanos reparadores de narices, Aulio Cornelio Celso, médico romano de la época del emperador Augusto, escribió sobre el tratamiento quirúrgico de la pérdida de sustancias de la nariz, labios, orejas, traccionando y suturando las partes vecinas y si no alcanzaba practicaba incisiones en media luna rotando los colgajos.

Después de estos primeros intentos de cirugía reparadora plástica, al menos en occidente, no se hicieron mas esfuerzos, predominaban las ideas religiosas de que lo hecho por Dios no se podía cambiar so pena de incurrir en gravísimo pecado. Pero esta época de oscurantismo no se debe creer que se limitó a la edad media. Aún en nuestros días hay grupos religiosos que no admiten estas prácticas quirúrgicas, por ello, en 1960 se promovió un simposium con Rabinos, Pastores y Sacerdotes, llegando a la conclusión de que Dios crea y ama lo bello y que el cirujano corrige los defectos que por cualquier causa han alterado la creación divina.

En el Renacimiento, hay familias dedicadas a las reparaciones de narices. En Sicilia existía la familia Branca en Calabria los Vianeo y luego nace en Bolonia el máximo cirujano de nariz, Gaspar Tagliocozzi, quien escribió todo un tratado de rinoplastia, donde describe la técnica de colgajos del brazo izquierdo, lo adosa a la nariz, inmoviliza el brazo por un tiempo, mientras prende el injerto.

Esta es la llamada técnica italiana que tiene grandes analogías con los colgajos actuales. En 1499, hace exactamente 500 años, muere en Bolonia este eximio precursor de la rinoplastia.

Fue en Inglaterra cuando copiando el método Indio, el cirujano Carpue en 1814, reactiva la rinoplastia, ya tomada en cuenta por los cirujanos de los ejércitos de Napoleón, con gran experiencia en heridas de guerra, hasta aquí la cirugía reparadora de la nariz.

En los albores de la antisepsia, Nelatón y Pean, escriben en 1877 sobre los éxitos de la rinoplastia. Hasta esta fecha no se hace mención específica de la cirugía de la punta del lóbulo nasal. Así, Demetrio Gil Espasa, de cuya obra “La historia de la rinoplastia” 1962, de donde se han tomado muchas de estas notas; dice que son varios los autores que tratan la restauración de las alas y de lóbulo nasal, pero no los especifica, como si estas partes no fueran de la nariz o de su cirugía (1).

Al fin aparece un cirujano que opere la punta nasal, Jhon Roe de Rochester N.Y., quien publicó los resultados en 1887, de la cirugía en cinco pacientes con hipertrofia del lóbulo nasal, ya con técnicas endonasales, siendo así, el fundador de la rinoplastia correctora.

Se le da mayor crédito al berlines Jaques Joseph como el padre de esta cirugía correctora de la nariz, actúa sobre el dorso, gibas, óseas y cartilaginosas, sobre el tabique y los cartílagos de la punta, en las alas y en las narinas, reglando perfectamente estas operaciones quirúrgicas. Joseph publica en 1931 su obra Nasenplastik. Como curiosidad histórica tenemos que un compatriota colombiano, el otorrinolaringólogo, Arcadio Forero, discípulo de Joseph, publica en l929 un trabajo sobre cirugía plástica de la Nariz, obra muy buena aún hoy día (2). Ya seguía las recomendaciones de Joseph sobre los cartílagos de la punta.

Después de la Segunda Guerra Mundial aparecen numerosas técnicas según los efectos que se deseen obtener, técnicas sobre las cuales haremos referencia.

Anatomía Funcional

Para que las narices desempeñen sus funciones principales como son: el calentamiento del aire inspirado, la humectación del mismo, la olfación, requiere de un acondicionamiento de este aire. Son las estructuras de la punta nasal que a manera de portón de entrada del aire inspirando lo cambian de forma, pues de una columna lo transforma en una hoja que a manera de abanico lo hace entrar en contacto con el contenido de las fosas nasales, cambia además la velocidad la dirección y suministra la resistencia para la inspiración (3).

Se desea hacer un énfasis especial en las estructuras acondicionadoras de la punta, pues de su conocimiento anatómico y de su función se obtendrá un resultado libre de problemas respiratorios. que son una de las quejas postquirúrgicas más frecuentes. El aire entra en el interior de la nariz, formada por tubos y cavidades, como una corriente y está sometida a varias leyes y principios, que regulan toda corriente, sea esta líquida o aérea (4).

La resistencia nasal es necesaria funcionalmente, sirve para disminuir la velocidad de la corriente y distribuir mejor el aire sea el inspirado o el expirado. Según Proetz, el aire inspirado describe una curva de concavidad inferior, en su trayectoria, el mayor volumen pasa por el meato medio, haciendo que aire existente en los senos paranasales salga hacia la corriente de aire, pero es la punta nasal quien orienta, encausa y moldea esta distribución. El aire expirado sale haciendo varios remolinos calentando los cornetes y otras estructuras intranasales.

Las Válvulas Nasales y sus Áreas

La punta nasal, usa para iniciar el proceso de cambio y de adaptación las válvulas y sus áreas. Recordemos que los cartílagos de la punta nasal: laterales superiores, laterales inferiores o alar, el borde caudal del cartílago del tabique, no se unen en continuidad. Existen aponeurosis que los envuelven entre sí como una verdadera bisagra tendinosa, relacionada con los músculos vecinos, permitiendo la motilidad entre ellos y por esto la punta nasal constituye la parte móvil de la nariz siendo la pirámide rígida.

Al inspirar el aire lo encausamos hacia la narina formada principalmente por los cartílagos alares con sus cruras laterales y cruras medias, la columela, el tabique membranoso, la porción caudal del cartílago del tabique, la piel que los tapiza, todo esto forma la parte ancha de un embudo relacionado en su dirección por la angulación nasolabial, también con la forma de las aperturas creando la llamada válvula nasal externa, que capta el aire y éste entra en forma de chorro redondo.

En la unión entre el tabique y el borde caudal del cartílago lateral superior, se forma un ángulo, la válvula nasal interna, que en reposo tiene de 10° a 15°. Esta válvula fue descrita por primera vez por Mink en 1903 y es una de las partes principales de la respiración nasal.

Además, en el área donde está la válvula hay otras estructuras encargadas de encausar o dirigir la corriente. Estos elementos o baffles son las extremidades inferiores de las cruras medias, la espina nasal, el repliegue aponeurótico semilunar que existe en el piso de la narina, la cabeza del cornete inferior, la cola de este mismo cornete. Todos ellos, en mayor o menor grado, contribuyen a la adaptación del aire.

En la figura No. 1 vemos el resumen de las alteraciones más frecuentes de la válvula nasal interna.

Figura 1. Alteraciones de la válvula nasal interna

Los Análisis Pre quirúrgicos

Con la evolución de la cirugía se ha encontrado que el trabajo de la punta nasal es lo más importante en la cirugía plástica de este órgano.

Al estudiar la punta nasal debemos tener en cuenta varios conceptos: la raza, el sexo, la edad, la nariz en relación con el resto de la cara y con el cuerpo. Para la cirugía podemos analizar la nariz bajo tres aspectos: el análisis matemático, el anatómico y el estético.

Matemáticamente analizaremos la relación de la nariz entre sus diversos componentes, el lóbulo, las alas, las narinas, sus ángulos, sus dimensiones. Se hace uso de moldes, fotografías, radiografías, hasta los avances más sofisticados con los computadores.

El análisis anatómico lo hacemos con el conocimiento previo de las estructuras óseas, cartilaginosas y su cobertura musculomembranosa y la piel. El diagnóstico de su patología debe incluir no sólo los cambios estructurales sino también los funcionales sean estos actuales o los que pueden aparecer en el postoperatorio.

El análisis estético depende mucho de la práctica del Cirujano. El manejo quirúrgico de la punta es un arte difícil de adquirir, pero que representa el resumen de los análisis anteriores y la contribución personal para obtener el éxito deseado.

Técnicas Quirúrgicas

Intentaremos resumir cronológicamente las técnicas más importantes en la cirugía de la punta nasal: el lóbulo, las alas, la columela y las narinas, la disminución o aumento en su tamaño, su proyección, su forma y los cambios en sus ángulos. La punta tiene su trípode de sostén en la cruras del cartílago lateral inferior. El hombre es el único mamífero que tiene unidas la crura media y la lateral (5,6).

Colaboran en el trípode otras estructuras vecinas musculotendinosas como el llamado ligamento de Pitanguí que va de la región del dorso cartilaginoso a la región intercrural; el cartílago del tabique, el tabique membranoso, la espina nasal, las uniones entre todos ellos y la subdermis (7).

Exposición o Vías de Acceso

Las vías endonasales son (Figura 2):

Figura 2.

La transcartilaginosa. Atraviesa a lo largo de la crura lateral siguiendo un plano paralelo al borde caudal de este cartílago. Se usa para resecar el sobrante cefálico, no altera el trípode, se puede emplear como vía de acceso al dorso, respeta piel, mucosa y el fondo de saco.

La intercartilaginosa. El camino más usado para trabajar en el dorso nasal, se incide paralelo al borde caudal del cartílago lateral superior, corta enteramente la unión entre los dos cartílagos, alterando parcialmente el sostén de la punta.

La marginal. Va por el reborde de la narina siguiendo el lado caudal de la crura lateral. Aquí se debe tener presente que éste borde cartilaginoso se va separando del borde de la narina a medida gue se aleja de la punta. En la terminología inglesa las palabras “Rim incition” se refieren a una incisión que seguía todo el margen, poco usada, se reemplaza por la que sigue el reborde cartilaginoso.

Endonasal y externa. Combinación de la vía endonasal por el borde externo de la crura media, en la unión de los dos tercios superiores y el tercio inferior de la columela se une las dos marginales, incisión usada en la llamada rinoplastia externa o abierta. Con ésta técnica se obtiene una magnífica visión de los cartílagos, se trabaja muy bien sobre ellos y se recomienda en las rinoplastias de revisión.

Eversión del cartílago. Se efectúa disecando la cara externa de la crura lateral a través de una incisión intercartilaginosa, se puede exponer y hacer la mayoría de los trabajos sobre ésta, evertiendo el cartílago y evitando la vía marginal.

Modificaciones Quirúrgicas de la Punta de la Nariz

Una vez que hemos expuesto la crura lateral, la cúpula y parte de la crura media podemos: disminuir la bulbosidad del lóbulo, disminuir su tamaño, o disminuir o aumentar su proyección, cambiar su forma o variar sus ángulos. Estos resultados se obtienen dividiendo el cartílago horizontalmente, dividirlo verticalmente, combinar las dos anteriores, suturar las cruras medias, colocar ayudas o palancas entre las cruras medias o entre la base de estas.

Desde la época de Joseph se empezó la división vertical. Safián en 1935 (8), seccionaba horizontalmente toda la crura lateral retirando la parte cefálica disminuyendo así la bulbosidad, dando mejor apariencia piramidal, desde entonces se hace esta división, a diversos niveles, resecando más o menos cantidad, pero dejando intacto el reborde inferior o caudal para mantener la parte del trípode. ¿Cuánto es lo mínimo que debemos dejar?. Es aconsejable dejar una franja de 6mm para mantener el arco intacto.

Si además deseamos cambiar la angulación, hacer más obtuso el ángulo nasolabial, combinamos la división horizontal con una vertical hacia la parte dorsal rompiendo el resorte y permitiendo la rotación (9). Se obtiene disminución de la bulbosidad, mejor forma piramidal y mejor ángulo nasolabial, pero nos exponemos a una flacidez del ala. Ademas, esta se “chupa” y aparece una muesca en el roborde alar. ¿Qué hacemos para evitarlo? La división horizontal no se completa, se deja en su extremo distal una porción, más o menos grande, como se ve en la figura No 3 C, D, E, F.

La reducción del tamaño de la punta nasal con frecuencia se combina con una disminución de su proyección. Se emplea la combinación de la división horizontal con una vertical en forma de palo de hockey (10) (Figura 3C).

Figura 3.
A. Corte horizontal dejando 6mm de margen
B. Corte horizontal y parcial vertical en cúpula
C. Corte horizontal y vertical en palo de Hockey
D. Corte horizontal dejando porción dorsal
E y F Corte alterando el margen dejando partes de sosten

Contribuyen a la disminución del tamaño la resección del borde caudal del cartílago lateral superior, cuñas del borde caudal del tabique y resección parcial de las alas. Esto puede traer una punta flácida, caída, muescas entre la punta y el ala y estrechamiento de la válvula.

Para evitar lo anterior se debe resecar lo mínimo. En las narices grandes, muy proyectadas que además tienen giba osteocartilaginosa se recomienda primero trabajar la punta y por último resecar la giba proporcional a la punta pues de lo contrario se puede obtener una nariz en forma de bota, dorso bajo y punta alargada.

La proyección se puede aumentar a expensas de la relación cúpula y crura media, seccionando horizontalmente la crura lateral a 4mm de la cúpula y suturando la porción medial con la del otro lado (11) (Figura 4a). Otras veces, seccionando, rompiendo el ángulo de la crura y suturando, bien sea entre las dos cruras del mismo lado, o todo en el centro (Figura 4b). Podemos debilitar el resorte por morcelización o machacamiento de 1as cruras cerca de la cúpula, permitiendo mejor adosamieto (12) (Figura 4c).

Sin cortar ni machacar podemos “doblar” el ángulo, con suturas o plicatura de la crura y cúpula, dejando más suave y arredondeada la punta sin peligro de salientes agudas (Figura 4d). En la punta con cartílago insuficiente para su proyección, se exponen un poco más las cruras medias y se coloca entre ellas una barra o poste de cartílago cuidando de que éste no sobresalga más allá del nivel de las cúpulas. Menos recomendable, pero viable es la colocación de astillas de cartílago por delante de la crura o por encima de la cúpula (13) (Figura 4e).

Figura 4.
A. Corte de cúpula a 4mm de esta, sutura de las cruras medias
B. Sutura crura lateral y media de cada lado y sutura de todas las Cuatro partes
C. Machacamiento de cruras medias y laterales por debajo de la cúpula
D. Plicatura de la cúpula sin cortar
E. Colocación de poste de cartílago entre las dos cruras medias
F. Técnica de Lippsett, disminuye proyección haciendo múltiples cortes

Con los procedimientos anteriores obtenemos un aumento de la proyección, una angulación del lóbulo, corrección de la punta bífida, mejor visualización del requiebro (double break), mejor definición de la punta con respecto al dorso. Pero corremos riesgos al quedar muescas entre la punta y el ala, punta apachurrada lateralmente (pinch nose), asimetrías y salientes de la punta.

Entre los cuidados para evitar problemas está la evaluación de la piel, en pacientes con piel delgada se “transparenta” todo el cartílago. Se deben evitar espacios muertos sin cartílago especialmente entre las cruras medias prominentes y las cruras laterales.

La proyección de la punta puede estar exagerada, son numerosas las medidas matemáticas, muy interesantes como el triángulo de ángulo recto descrito por Crumley (14), pero sigue siendo la capacicad de juicio del cirujano que dice cuando una nariz está sobreproyectada y se debe disminuir este efecto.

Los pasos a seguir no son fáciles. Enumeraremos algunos, como la resección del ángulo septal anterior, sacando una cuña gruesa en el ángulo y se va adelgazando a medida que progresa hacia la unión con los huesos propios, resecando el borde caudal del cartílago lateral superior y borde cefálico del lateral inferior, dividiendo verticalmente esta crura lateral en su extremo posterior.

En la cúpula, se puede disminuir proyección, seccionándola en su parte medial, al revés de lo expuesto en las técnicas de dar más proyección, en la crura media se puede resecar pequeñas porciones, suturando con hilos no absorbibles, pues el cartílago al cicatrizar no crea cartílago, como si crea hueso la cicatriz ósea.

La colaboración que prestan las resecciones en cuña de la alas favorecen la apariencia de disminución de la proyección. En la cúpula se pueden hacer varios canales, disminuyendo la turgencia como lo hace Lipssett (15) (Figura No. 4 E, F).

Se obtiene una disminución de la proyección y del tamaño de la punta, una forma más balanceada con respecto al resto de la nariz y a la cara. Pero también nos exponemos a una nariz deforme, aplastada, a severos problemas funcionales y a un aspecto de nariz “operada”. Si somos parcos en las resecciones evitamos muchas complicaciones y en una revisión podemos refinar y no tener que añadir cosas difíciles de controlar.

La Columela

Más que una columela es una columna que sostiene, como pata del trípode, la punta nasal. En su formación entran en juego las dos cruras mediales de los cartílagos alares, la espina nasal anterior, el tejido fibroso y el septum membranoso que la relaciona con el borde caudal del cartílago del tabique.

La columela puede ser ancha, delgada, muy corta, muy retraida, o muy colgante. Contribuye a la formación del ángulo nasolabial de gran importancia en la estética y en la funcionalidad de la entrada del chorro del aire.

En la columela colgante se prefiere una incisión marginal, exponer la crura y resecar el borde de cartílago para que al acortarse no lesione el septum membranoso.

Diferente es la retracción de la columela, causante de la mayor defórmidad del ángulo nasolabial. Para rellenarla se han empleado muchas técnicas (16). Consisten en colocar algo por debajo (anterior) al cartílago del septum y de la espina nasal anterior, materiales no absorbibles de preferencia cartílago tomado del tabique, abriendo un buen túnel para alojar el puntal y suturar cuidadosamente, pues por la movilidad de este sector, tiene tendencia a salirse. Esta es la razón para no colocar materiales extraños como plástico, metálicos y un poco mejor el hueso.

Otra forma de aumentar el ángulo, y si además se desea colaborar en la definición del requiebro o “double break”, debemos practicar una incisión por delante de las cruras medias e introducir una pequeña astilla de cartílago, la misma que se puede hacer en la punta para modificar y suavizar la proyección.

La Base y las Ventanas Nasales

La forma de las ventanas y el reborde alar tiene suma importancia en la apariencia final de la cirugía de la punta. Las diferencias raciales son muchas y las razas no caucásicas se explayan hacia los lados con la dirección de las ventanas más horizontal. Los mestizos y mulatos tienen sus ventanas con tendencias más a la horizontalidad que a la verticalidad.

Desde Weir en 1892, se han descrito cirugías para reducir el tamaño o diámetro de las narinas y el exceso o redundancia de las alas nasales.

A veces esta cirugía trae cambios dramáticos, pero pueden ser objeto de abuso, mostrando resultados indeseables llamados por los pacientes “nariz de cerdito” o de “perro pequinés” que desacreditan la rinoplastia. Los cortes se hacen en el surco nasal siguiendo su contorno, cambian en el piso de la nariz y en la forma o dirección de la cuña como se ve en la figura 5, tomada de Rees y Woodsmith (17). Aquí se han ideado suturas sumergidas para disminuir la anchura de la ventana.

Figura 5.
A. Tipo Weir disminuye proyección y anchura de base. Trae mucha cicatriz
B. Tipo Joseph disminuye proyección poca disminución en anchura. Menos cicatriz
C. Tipo cuñas disminuye solo anchura
D.Solo en piso sin bordes, disminuye anchura

Con lo anterior conseguimos una de las alas y de las narinas pero también nos exponemos a irregularidades de las alas y ventanas, a estrecheces con problemas estéticos y funcionales, cicatrices visibles y queloides o apariencia de nariz operada.

No se debe usar una sola técnica, por buena que parezca. Debemos agudizar nuestro ingenio y acomodar la técnica o parte de diversas técnicas en busca de la excelencia de nuestro trabajo. Recordemos que su resultado es la firma del cirujano.

Correspondencia: Transversal 9ª No 129 – 10.Teléfono: 6270632

Bibliografía

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