Rotar y Estrechar la Punta Nasal, Los Nuevos Domos
Los Nuevos Domos
Visualizando el nivel para los nuevos domos, señalados inicialmente con violetina sobre la piel de la punta nasal, colocamos al mismo nivel correspondiente el gancho simple por la cara vestibular del cartílago del lado derecho y lo halamos hacia el exterior, observando y corroborando el sitio de localización del nuevo domo unos milímetros lateral al domo del paciente.
-Resección cefálica del cartílago lateral inferior:
En éste momento medimos la anchura del cartílago a nivel del nuevo domo y si ésta es mayor de 5 mm, realizamos una resección cefálica del cartílago adicional(1,2,3,13) sin incluir la piel vestibular; ésta resección cefálica la continuamos lateralmente dejando la cruz lateral de una anchura de 7 mm en su mitad medial, sin extender la resección a la mitad distal o más lateral de la cruz lateral (Fig. 10 y 11).
Figura 10. Resección cefálica del cartílago lateral inferior dejando un grosor
de 5 mm en el domo y 7 mm en la cruz lateral.
Figura 11. Resección cefálica del cartílago lateral nferior,
iconservando su continuidad y resistencia.
– Puntos transdomales:
Una vez terminada la resección cefálica del cartílago, medimos con el mango de bisturí milimetrado la distancia entre el nuevo domo y el domo del paciente, la cual corresponde a la lateralización del mismo.
Con sutura de vicryl 5-0 colocamos un punto transfixiante doble a dos o tres milímetros del nivel del nuevo domo(7,8,9,10): desde la cara medial hacia la lateral, pasamos la aguja a través del nuevo domo, nos devolvemos al mismo nivel pero separados 2 o 3 mm desde la cara lateral hacia la medial y anudamos; realizamos otro punto, para que sea doble (Fig. 12 y 13).
Figura 12. Punto transfixiante a nivel del “nuevo domo”
colocado 4 mm lateral al domo del paciente, en éste caso particular.
Figura 13. Punto transfixiante a nivel del “nuevo domo”
alargando la longitud de las crura mediales y acortando las crura laterales.
La tensión que se haga en el punto transfixiante debe ser controlada de tal manera que disminuya la amplitud del arco que forma el cartílago, pero sin apretar demasiado la sutura para evitar que se unan entre sí la cara lateral y la medial del cartílago, de manera que se mantenga el arco natural del cartílago a nivel del nuevo domo.
Similar procedimiento realizamos con el cartílago izquierdo y recolocamos ambos cartílagos dentro de las fosas nasales en su posición original para verificar el resultado obtenido, la nueva posición de la punta nasal, su grado de rotación, su forma y simetría.
Si los nuevos domos no se encuentran al mismo nivel, puede observarse uno de ellos en una posición más medial, más caudal, menos rotada y menos proyectada, lo cual debe corregirse en éste momento, volviendo a precisar el sitio del nuevo domo, retirando la sutura transfixiante inicial y colocándola de nuevo, realizando ésta corrección cuantas veces sea necesario hasta lograr la simetría de los nuevos domos.
Una vez seguros de haber obtenido los nuevos domos en la posición deseada, colocamos un punto transfixiante adicional con prolene 6-0 para asegurarnos de la estabilidad de los nuevos domos.
En éste momento colocamos entre las crura medias, el poste de cartílago(1,4) obtenido del septum nasal del paciente y lo fijamos con puntos de vicryl a los bordes anteriores de dichas crura. Esta técnica complementaria cuyo objetivo es fortalecer las crura medias para el soporte de la punta nasal, la describimos posteriormente con más detalle.
– Puntos interdomales:
Con la vía de acceso de liberación del cartílago hemos disecado entre los domos y entre las crura mediales interrumpiendo los ligamentos y la unión entre ellos, por lo cual es necesario reconstruir éstas adherencias por medio de suturas entre los domos y las crura medias que nos garanticen la simétrica posición de éstos y por lo tanto la simetría de la punta nasal.
Utilizamos vicryl 5-0, iniciando con un punto entre los bordes posteriores de las crura medias a 2 mm de los domos, y luego un punto entre los bordes anteriores de dichas crura colocado a 6 u 8 mm de los domos (7,8,9,10).
En ésta forma recolocamos los cartílagos en su posición anatómica correspondiente y obtenemos un triángulo conformado por los bordes anteriores de los domos, separados entre sí unos 6 u 8 mm y los bordes anteriores de las crura mediales que se unirán entre sí a unos 6 u 8 mm de los domos (Fig. 14 y 15).
Figura 14. Puntos interdomales: entre los bordes posteriores de las crura dias a 2 mm de los
me nuevos domos y entre los bordes anteriores a 6 u 8 mm de los nuevos domos.
Figura 15. Puntos interdomales recolocando simétricamente los dos cartílagos laterales inferiores.
Puntos interdomales recolocando simétricamente los dos cartílagos laterales inferiores.
Se conforma así el triángulo estético descrito por Jack Sheen M.D. (11,12), el cual se va a translucir en la piel de la punta nasal dándole a ésta una apariencia natural (Fig. 16 y 17).
Figura 16. Triángulo estético formado por los nuevos domos
separados 8 mm en su borde anterior.
Figura 17. Triángulo estético de la punta nasal obtenido por la colocación de los puntos interdomales.
Recolocamos los cartílagos en el vestíbulo nasal y una vez confirmada nuevamente la simetría de la punta nasal y la adecuada posición de ésta, colocamos puntos de vicryl 5-0 a todo lo largo de la incisión precartilaginosa o marginal.
Podemos observar entonces la punta nasal rotada cefálicamente, más proyectada y más delgada.
Técnicas Complementarias
de acuerdo a la nueva posición de la punta nasal y de la columela, debemos analizar el borde caudal septal y la piel vestibular del septum fibroso de manera que si sobra parte de éstos, se reseque lo sobrante para garantizar la estabilidad de la nueva posición de la punta nasal y la adecuada posición de la columela a unos 4 mm del borde narinal.
Para dar mayor fortaleza a las crura medias y por lo tanto mayor soporte a la punta nasal, colocamos entre dichas crura el poste de cartílago.
Luego colocamos unos puntos de fijación entre la columela y el borde caudal septal los cuales nos mantienen la proyección de la punta nasal e incluso pueden incrementarla.
-Borde caudal septal(1,4):
Sosteniendo con el dedo la columela en la posición deseada, podemos observar si el borde caudal septal es largo y presiona sobre la columela, para lo cual resecamos el cartílago sobrante de manera que nos quede el borde caudal septal con una curvatura anatómicamente normal y a nivel de la parte posterior de la columela o borde posterior de las crura medias (Fig. 18 ).
Figura 18. Resección del borde caudal septal sobrante.
Debemos calcular en la vista de perfil, una distancia de unos 4 mms entre el borde de la narina y el borde anterior de la columela para que su relación sea estéticamente agradable.
-Piel vestibular(4):
Sosteniendo con el dedo la columela en la posición deseada y recolocando la piel vestibular en su posición inicial, podemos observar cuanta piel sobra o se coloca más anterior al borde posterior de las crura medias, la cual se reseca en forma de triángulo de base anterior con un grosor de 2 o 3 mm generalmente, aunque puede ser más en las narices muy largas y caidas (Fig. 21).
Figura 21. Resección de 2 mm o más de piel vestibular sobrante.
-Poste columelar(1,4):
Ees un injerto autólogo de cartílago septal de 2 mm de grosor, 4 o 5 mm de ancho y unos 20 a 25 mm de largo que se moldea con una curvatura de convejidad anterior y se coloca en la siguiente forma: se diseca a través de la incisión marginal a nivel de la columela un tunel entre las crura medias, sin separar éstas en sus bordes posteriores; se introduce el poste de cartílago en dicho tunel, de manera que su extremo distal no sobrepase la espina nasal anterior sino que quede sobre ésta.
El borde convexo del poste se coloca mirando anteriormente y a nivel de los bordes anteriores de las crura medias sin sobrepasarlos; el extremo proximal queda localizado a 6 mm de los domos, recortándolo si es necesario; se fija con puntos de vicryl 5-0 entre el borde anterior del poste y los bordes anteriores de las crura mediales-
Dependiendo de la longitud y fortaleza de las crura medias, será también la longitud y grosor del poste columelar, de manera que entre más débiles sean las crura medias, mayor tamaño y resistencia deberá tener el poste columelar.
– Fijación columelar-septal(2,4):
Con prolene 5-0 colocamos dos puntos de la siguiente manera: – El primero se coloca a nivel del extremo distal de las crura medias en el sitio donde inician su inclinación lateral, para evitar el retrodesplazamiento del extremo de las crura.
El punto se inicia atravezando la piel del lado derecho de atrás hacia delante y de adentro hacia fuera, se devuelve la aguja por el mismo sitio de salida y se pasa transfixiante de derecha a izquierda atravezando la piel derecha, la crura media derecha, el poste columelar, la crura media izquierda y la piel izquierda, de manera que salga al mismo nivel de la entrada, y de nuevo se devuelve por el mismo sitio de salida atravezando la piel izquierda de afuera hacia adentro y de adelante hacia atrás, y se anuda de manera que el nudo queda posterior a la columela.
– El segundo, se coloca a nivel de la mitad de la columela en la misma forma que el primero, y después de anudarlo y sin cortarlo, se pasa la sutura a través del borde caudal septal a un nivel superior 3mm o más y se anuda, de manera que la columela se desliza anteriormente sobre el borde caudal septal y se proyecta al igual que la punta nasal, obteniendo una fijación de la punta nasal con mayor proyección, de acuerdo a lo deseado.
Debemos tener en cuenta que la punta nasal disminuye su proyección postoperatoriamente en unos 2 o 3 mms con el paso del tiempo, por lo tanto la posición de la punta nasal intraquirúrgicamente debe quedarnos proyectada unos 2 o 3 mms más que la posición planeada para la punta nasal.
Resultados
Hemos utilizado la técnica de ” los nuevos domos” en más de 3.000 pacientes, consiguiendo colocar la punta en una posición más proyectada y rotada cefálicamente, con una mayor precisión que otras técnicas en el logro del sitio exacto deseado de acuerdo al estudio fotográfico prequirúrgico, con un resultado predecible y estable al pasar de los años.
La satisfacción de los pacientes ha sido casi total al lograr colocar la punta nasal en la posición acordada con cada uno de ellos en particular y manteniendo siempre una apariencia natural debido a la conservación de la integridad del cartílago, no solo en su continuidad sino también en su grosor, que garantiza el soporte adecuado de la punta nasal y la estabilidad de su posición.
Es muy importante la localización simétrica y precisa de los nuevos domos, para evitar la desviación o asimetría de la punta nasal, y conseguir la rotación cefálica exactamente deseada en cada paciente.
Si no estamos satisfechos al finalizar la aplicación de la técnica, debemos soltar las suturas y colocar de nuevo los puntos transdomales e interdomales las veces que sea necesario hasta estar plenamente satisfechos del resultado en el mismo acto quirúrgico.
Debemos mantener la paciencia necesaria ya que el procedimiento quirúrgico no es sencillo y es preferible hacer las correcciones necesarias en el mismo acto quirúrgico y no tener que realizar una revisión posterior.
Debemos analizar muy bién en cada paciente en particular, la necesidad mayor o menor de la utilización de las técnicas complementarias para garantizar la estabilidad del resultado:
La resección del borde caudal septal y de piel vestibular en la cantidad necesaria según se presente en cada paciente, la colocación del poste columelar de mayor o menor longitud y grosor según la fortaleza y longitud de las crura medias del paciente, y la colocación siempre de la fijación columelar –septal para mantener la posición de la punta obtenida o para lograr una mayor proyección si es necesario.
Tengamos en cuenta que el cálculo de la proyección de la punta intraquirúrgicamente debe ser unos dos o tres mms. mayor de lo planeado, ya que la punta disminuye su proyección postoperatoriamente en una cantidad similar.
Con la utilización de nuestra incisión postcartilaginosa, nunca hemos tenido alteración valvular, ni cicatriz obstructiva a nivel de la válvula nasal.
Con la técnica de “los nuevos domos”, no hemos tenido retracción o pinzamiento alar, ni colapso inspiratorio alar, gracias a la conservación de la continuidad y resistencia de los cartílagos alares.
Conclusiones
La punta nasal caida requiere del cirujano de nariz un buén análisis prequirúrgico y una precisión milimétrica en las técnicas quirúrgicas utilizadas para lograr colocar la punta nasal en la posición deseada y adecuada para la cara del paciente.
La técnica de “los nuevos domos” nos permite obtener una punta nasal más proyectada, rotada cefálicamente y más estrecha utilizando un procedimiento que conserva la integridad y cotinuidad del cartílago lateral inferior dándonos como resultado una punta de aspecto natural, sin los riesgos de pinzamientos o retracciones del cartílago que denotarían secuelas quirúrgicas no deseables estéticamente.
Referencias
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3. Bernstein, L.: A Basic Technique for Surgery of the Nasal Lobule. Otolaryngol. Clin. North Am., V. 8, n. 3: 599-613, Oct. 1975.
4. Fomon, S.: Cosmetic Surgery, Principles and Practice. Philadelphia, J. B. Lippincott Company, 1960.
5. Hinderer, K. H.: Fundamental of Anatomy and Surgery of the Nose. Birmingham, Aesculapius, 1971.
6. Pedroza, F.: Septorrinoplastia técnica integrada. XVI Congreso Panamericano de Otorrinolaringología y Broncoesofagología, Nov. 25-Dic.1, 1978, Acapulco, México.
7. Pedroza, F.: Cirugía de la Punta Nasal. XX Congreso Nacional de Otorrinolaringología y Broncoesofagología, Oct. 11-15, 1979, Cartagena, Colombia.
8. Pedroza, F.: Septorrinoplastia y mentoplastia. Videotape. XXI Congreso Nacional de Otorrinolaringología y Broncoesofagología, Oct. 8-11, 1981, Pasto, Colombia.
9. Pedroza, F.: Choosing the most suitable surgical technique for the nasal tip. Fall Meeting of the American Academy of Facial Plastic and Reconstructive Surgery, Oct. 16-19, 1985, Atlanta, Georgia, U.S.A.
10. Pedroza, F.: Septorrinoplastia, Resección de la Giba Nasal. Videotape. XXII Congreso Colombiano de Otorrinolaringología, Nov. 1-4, 1985, Santa Marta, Colombia.
11. Sheen, J. H.: Achieving more nasal tip projection by use of small autogenous vomer or septal cartilage grafts. Plast. Reconstr. Surg. 56: 35- 40, July 1975.
12. Sheen, J. H.: Aesthetic Rhinoplasty. The C. V. Mosby Company, Saint Louis 1978.
13. Webster, R. C.: Advances in surgery of the tip. Otolaryngol. Clin. North Am. V. 8, n. 3: 615- 644, Oct. 1975.
Fernando Pedroza C., MD. Otorrinolaringólogo. Director Científico Programa Cirugía Plastica Facial CES Santafé de Bogotá
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