Sobrevida en pacientes con cáncer de laringe

Atendidos en un hospital de tercer nivel. Manizales 1986-1998

Villamizar R. Jorge Rafael, MD*;
Chacón C. José Arnoby, MD, MSP. **
* Otorrinolaringólogo. Profesor Universidad de Caldas.
** Profesor Universidad de Caldas.

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo entre los años 1986 y 1998, en el cual se estudiaron 72 pacientes con diagnóstico de cáncer de laringe atendidos en la consulta externa del Hospital de Caldas -Manizales, Colombia, con el objetivo de conocer los aspectos demográficos, clínicos y de sobrevida. Entre los principales resultados se encontró una frecuencia del 81.9% de hombres, de edad promedio de 62.9 años. Se encontró una alta relación con antecedentes de tabaquismo. Dentro del cuadro clínico se destaca la disfonía, la disfagia y la dificultad respiratoria como los principales síntomas. El tiempo de evolución de síntomas antes del diagnóstico fue de 7.4 meses. La localización del tumor fue glótica (50%) y supraglótica (46%). La sobrevida general fue de 16% a los cinco años, 34.4 % a los dos años y de 50% a un año. El principal factor que modificó la sobrevida en los mismos tiempos fue la etapa al momento del diagnóstico, determinando sobrevida de 58 y 14% a los cinco años cuando se diagnosticó el tumor en etapas dos y tres respectivamente (p < 0.05). Los tratamientos realizados fueron básicamente radioterapia, cirugía o la combinación de ellas, sin establecerse una relación importante estadística o clínica entre los diferentes tratamientos.

A manera de conclusión se puede establecer que esta neoplasia presenta una prelación en hombres mayores de 60 años que tienen antecedentes de tabaquismo, con lesiones glóticas o supraglóticas de tipo carcinomatoso, quienes pueden alcanzar una supervivencia hasta del 58% a los cinco años si el diagnóstico se hace en estadios tempranos de la enfermedad.

Palabras clave: cáncer de laringe. Sobrevida. Epidemiología.

Introducción

En el servicio de consulta externa de otorrinolaringología del Hospital de Caldas se atienden pacientes con diversas patologías, destacándose entre ellos los pacientes con lesiones neoplásicas con estadios avanzados de la enfermedad.

Se considera que algunas situaciones que pueden estar relacionadas con el hecho de llegar tardíamente a la consulta, son la falta de información para hacer una consulta oportuna, las pocas prácticas de autocuidado, los estilos de vida en los cuales se incluyen tabaquismo, consumo de alcohol, malos hábitos de higiene oral y problemas relacionados con la nutrición y la pobreza. Además, la prolongación actual de la expectativa de vida hace más frecuente la presentación de estas patologías.

El equipo de salud debe estar en capacidad de reconocer los síntomas y signos más frecuentes de neoplasias malignas de laringe y transmitir esta información a la comunidad médica en formación, con el fin de que se puedan diagnosticar estas lesiones en lo posible en los estadios iniciales, donde los tratamientos son más fáciles de realizar, dado que son menos radicales y no producen secuelas estéticas ni funcionales.

Los resultados en el manejo de los pacientes durante doce años (1986 a 1998), permitirán sacar conclusiones acerca de la utilidad de los métodos llevados a cabo hasta el momento, la necesidad de implementar técnicas quirúrgicas más amplias y técnicas más avanzadas de reconstrucción o la necesidad de solicitar nuevos equipos para radioterapia con tecnología más apropiada que mejoren la sobrevida de los pacientes.

La información derivada de este estudio es importante para definir protocolos locales, establecer conductas propias en el servicio de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, así como para la programación de actividades de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de los tumores laríngeos de cabeza y cuello.

Materiales y métodos

Se realizó una revisión de la historia clínica de los pacientes que consultaron por sintomatología sugestiva de cáncer de laringe, tomando como base tres fuentes de información para la ubicación de las historias: 1. Registro de cáncer del Hospital de Caldas de 1986 a 1998. 2. Archivo del servicio de radioterapia. 3 Registro propio de la consulta externa. Se revisaron 120 historias de las cuales fueron rechazadas aquellas con datos incompletos o diagnóstico errado (tumores en otros sitios) o pacientes con patología no tumoral. Se analizaron 72 historias clínicas que reunían las condiciones de información requeridas para el estudio. Para establecer el estado actual de los pacientes se realizaron llamadas telefónicas a pacientes o sus familiares en las que se pudo averiguar el resultado de las intervenciones y en su defecto la fecha de muerte para los cálculos de la sobrevida.

Para incluir los pacientes se tuvo en cuenta un seguimiento mínimo de dos años. Se clasificaron los pacientes mediante el sistema TNM de la American Joint Committee of cancer.

Se hizó un análisis univariado en el cual se determinaron las medias y desviaciones estándar en las variables de tipo cuantitativo y las proporciones en las variables cualitativas con su contraste estadístico descriptivo. Para el análisis de supervivencia se empleó el método de Kaplan Meier. Se utilizaron el programa Epiinfo 6.04d y aplicaciones específicas de Epiinfo 2000.

Resultados

Durante el período de 1986 a 1998 se recopilaron en el Hospital de Caldas –Manizales 72 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de cáncer de laringe, entre los cuales predominó el género masculino (n = 59) con una relación hombre mujer de 4.5: 1. La edad de presentación promedio fue de 62.9 años (DE 11.1) y un rango entre 32 y 85 años, mediana de 65 años y la moda de 65 años. (Tablas 1 y 2).

Los pacientes procedían de área urbana en el 53.3% (n = 42) de diferentes municipios del departamento de Caldas, dado que este hospital es centro de referencia de tercer nivel.

El 91.7% de los pacientes (n = 66) refirieron antecedentes de tabaquismo, sin encontrarse registro de las características del hábito tales como el nivel de consumo, ni edad de iniciación.

Otro aspecto revisado fue el antecedente de ingestión de alcohol del cual se encontraron nueve 9 casos (12.5%) dos casos de no consumo (2.8%) y 84,4% (n = 61) en los que no se hace referencia a esta variable.

En relación con el cuadro clínico se encontraron como síntomas más importantes: disfonía (51.6%), disfagia (27.4%) y dificultad respiratoria (21%). La localización de la lesión se presentó en 50% de los casos (n = 36) a nivel glótico, 45.8% supraglótico y 4.2% subglótico.

La evolución de los síntomas hasta el momento del diagnóstico fue en promedio de 7.9 meses, con un mínimo de un mes y un máximo de 24 meses. A los 12 meses el 75% de los pacientes habían consultado por la presencia de síntomas.

Al momento de la consulta en el servicio de otorrinolaringología se encontró el 11.1% (n = 8) de casos en estadio II; los demás pacientes (n = 64) se clasificaron en estadio III y IV.

El tipo histológico más frecuente fue el escamocelular 94.4% (n = 68) y la diferenciación histológica correspondió a la categoría de bien diferenciado (30.6%), moderadamente diferenciado (13.9%), mal diferenciado y anaplasia fueron el 18.1%. En 25 casos no se hizo anotación sobre este aspecto en la historia clínica.

El tratamiento se hizo con radioterapia en 50 casos (69.4%), cirugía en 14 casos (19.4%) y combinado en ocho casos (11.1%).

22 de los pacientes requirieron traqueostomía y se clasificaron en estadios III y IV, quienes recibieron tratamiento con radioterapia en el 68.2% y cirugía en el 22.7%.

La sobrevida general fue del 16% a los cinco años, la cual se ve notablemente disminuida al hacer el análisis según el estado del tumor al momento de diagnóstico (Gráficas 1 y 2) El 50% de los pacientes estaban vivos a los 16 meses.

Gráfica 1. Cáncer de laringe en pacientes atendidos en un hospital de tercer nivel. Manizales 1986 – 1998. Sobrevida general.

Gráfica 2. Cáncer de laringe en pacientes atendidos en un hospital de tercer nivel. Manizalez 1986 – 2000. 

Supervivencia según estado al diagnóstico.

La sintomatología según localización del tumor se encuentra en la Tabla 3.

Discusión

Los resultados de este estudio muestran una predominancia del género masculino (59/13) en una relación de 4.5 a 1, la cual es similar a la encontrada en el registro Histológico de Neoplasias de México 1996.(1) Igualmente el promedio de edad al momento del diagnóstico fue de 62.9 años, semejante al reportado en el mismo estudio en el cual fue de 60.9 años (p> 0.05). Estos aspectos revelan características epidemiológicas del mismo orden entre los sitios donde de hizo la investigación.

El consumo de tabaco se encontró en el 91.7% de los casos tal como se reporta en la literatura al revisar los factores con mayor importancia en la etiología de este tumor. No se encontraron en la historia clínica datos más amplios sobre la frecuencia de consumo ni edad al inicio del hábito, aspecto que debe incluirse en los protocolos de seguimiento que puedan derivarse del presente estudio. Resultados de otros trabajos como el de Zapater (2) muestran esta relación en un 95.9% (p > 0.05).

De los pacientes estudiados se encontraron nueve (12.5%) con antecedentes registrados de consumo frecuente de alcohol, factor que ha sido reportado por diferentes autores, entre ellos Kauffman, (3) como un agente que se potencia con el consumo de tabaco, eventos estos que en la cultura de la región de Caldas, donde se llevó a cabo el presente estudio, son casi inseparables.

Es de interés general en los aspectos etiológicos, tener en cuenta que el acumulado epidemiológico en pacientes de mayor edad, representa un nivel alto de probabilidad de aparición de este tumor, pero en estudios con pacientes jóvenes como el realizado por García-Payares en 1998, (4) plantea un análisis de tipo molecular, para demostrar posibles asociaciones genéticas que expliquen el desarrollo precoz de este tumor. Igual sugerencia es hecha por Torrente en 1999 (5), acerca del análisis citogenético en estos pacientes, puesto que debe diferenciarse entre la predisposición genética al tumor y el efecto carcinogénico de algunos factores tales como el consumo de tabaco.

Estudios sobre adhesión celular en cáncer de laringe, refieren otros aspectos básicos en los patrones de expresión molecular que participan en el proceso de invasión tumoral, aunque sus mecanismos exactos estén por determinar (6, 7).

Los síntomas más frecuentes fueron en su orden la disfonía, la disfagia y la dificultad respiratoria, tal como lo reporta en el mismo sentido García Payares (4) Tabla 3.

Las manifestaciones clínicas según la localización del tumor no revelan diferencia importante, aunque todos los pacientes que presentaron disfagia tenían tumor localizado en la supraglotis, resultado igualmente reportado por Herrera (1).

El diagnóstico del cáncer de laringe en el este trabajo fue hecho en promedio a los 7.5 meses después de la aparición de los primeros síntomas, lo cual concuerda con lo encontrado por Herrera (1) en Hermosillo –México- quien encontró una media de seis meses (p > 0.05), hecho que puede ser explicado por la similitud en aspectos de tipo sociocultural de ambas regiones (Caldas en Colombia y Sonora en México). En el estudio de Zapater (2) en España se encuentra que el diagnóstico fue hecho en promedio a los tres meses (p < 0.05) reflejo de las características del sistema de salud y de las condiciones socioculturales de este país y en general del continente europeo. El tipo histológico encontrado fue el epidermoide en el 94.4 % (n = 68) similar al resultado de Herrera (1) que fue del 92.4% (49/53) (p > 0.05) y al de Zapater (2) quien encontró este mismo tipo en el 93.2% (69/74) (p > 0.05) y Calzada (8) en España, reportó el 93.75% (16/15) de este mismo tipo de neoplasia.

La diferenciación histológica correspondió a 30.6% como “bien diferenciado”, en contraste con el estudio de Herrera en el cual fue de 87%, pero es de tener en cuenta que en el 35% de los casos de nuestra serie no se hizo esta observación. Otro estudio realizado por García Payares en 1998 (4), encontró el 75% de tumores epidermoides con alto grado de indiferenciación.

El tratamiento se realizó con radioterapia en el 69.4% de los casos sin encontrarse una diferencia importante con el uso de la cirugía o su combinación en los diferentes estadios de la enfermedad al momento del diagnóstico. Al revisar otros estudios, se encuentran diferentes tópicos de evaluación del tratamiento, tales como técnicas utilizadas y localización del tumor, aspectos estos no considerados en nuestra serie, los cuales deben ser tenidos en cuenta en futuras revisiones (9, 10).

Los resultados de sobrevida se observan el la Gráfica 1, en la cual se encuentra una supervivencia global de 16% (12/72) a los cinco años, de 34.4 % a los dos años y de 50% a un año. Al relacionar el tiempo de sobrevida con el estadio al momento del diagnóstico se encuentra una diferencia importante entre el estadio 2 y los estadios 3 y 4 (p < 0.05) como se aprecia en la Gráfica 2.

El análisis de la supervivencia según el género, el tipo de tratamiento y la edad no presenta diferencias importantes. Otros estudios han considerado otras variables que han sido muy importantes como el tiempo de la aparición de síntomas y la cirugía, con resultados estadísticamente significantes, pero este aspecto no fue evaluado en nuestra revisión.

Los resultados del tratamiento, en función de la calidad de vida, no fueron evaluados, dadas las características de este trabajo, pero es un aspecto de mucha importancia tal como lo concluye Martín Méndez en 2000 (11) al analizar varias funciones en un estudio diseñado para este fin. Así mismo, se requiere un seguimiento específico de los pacientes para determinar resultados de tipo funcional y oncológico como lo muestra la vigilancia realizada por Martín Méndez en 1997 (12).

Absstract

Between 1986 and 1998 a descriptive study- aiming to the knowledge of the demographic, clinical and life span- was developed by the outpatient service an ‘Hospital de Caldas’ (Manizales, Colombia), in which 72 patients suffering from larynx CA assisted at the hospital were the sample.

It was found a strong relationship among most of the results and smoking history. The clinical record highlights as the most common symptoms dysphonia, dysphagia and respiratory difficulty.

As a conclusion, it can be said that this neoplasm is likely to appear in males, older than 60, with a smoking history and glottis or supraglottis CA type lesions, who can reach a survival term up to 58%, in 5 years if the diagnosis is made during the early stages of the illness.

key words: larynx CA, life span, epidemiology.

Agradecimientos: a la señorita Gloria Lucía Arias, por su dedicación en la búsqueda de las historias clínicas en los diferentes archivos del Hospital de Caldas y al servicio de estadística del Hospital de Caldas por su apoyo en el suministro de la información.

Correspondencia: Jorge Villamizar R e-mail: luchi14@epm.net.co

Bibliografía

1. Herrera, M. Alvarez, O. Solís, O. De León, R. Cáncer de laringe. Casuística de 10 años en el Hospital General de Estado en Hermosillo, Sonora. http//plazasol.uson.mx/hge/revista/5/dos. Consulta noviembre 17de 2001.
2. Kauffman, J. Barke, A. Causa y patogenia del carcinoma laríngeo. Clínicas de otorrinolaringología de Norteamérica. 1999; 1-13
3. Zapater, E. Campos, A. Fortea, MA. Armengot, M. Basterra, J. Factores pronóstico en el cáncer laríngeo de localización supraglótica: una revisión de 74 casos. Acta Otorrinolaring Esp 2000:51(2)120-128.
4. García, M. Bernáldez, R. Gavilán, J. Estudio retrospectivo del cáncer de laringe en el paciente joven. Acta de Otorrinolaringología & Cirugía Cabeza y Cuello.1998:26(1)27-31.
5. Martín, L. Gavilán, J. Gonzales-Botas, JH. Calidad de vida de pacientes operados de cáncer de laringe. Acta de Otorrinolaringología & Cirugía Cabeza y Cuello. 2000:28(3)195-202.
6. Torrente, M. Avendaño, I. Aspillaga, M. Ramos, M. Guerrero, X.. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 1999; 59: 139-143.
7. Martín, L. Gavilán, J. Resultados funcionales y oncológicos en 60 pacientes intervenidos de laringuectomia “casi total”. Acta de Otorrinolaringología & Cirugía Cabeza y Cuello. 1997:25(3)173-177.
8. Webwe, P. Jonson, J. Myers, E. The impact of bilateral neck dissection on pattern of recurrence and survival in supraglottic carcinoma. Arch otolaringol head neck surgery. 1994;120:703-706.
9. González-Botas, JH. Parente, P. Martínez, J. Cáncer glótico y laser CO2: curva de aprendizaje. Acta de Otorrinolaringología & Cirugía Cabeza y Cuello.2000:28(1)37-41.
10. Romeu, C. Nadal, A. Farré, X. Palomar, V. Estudio de la adhesión celular en el cáncer de laringe. Acta Otorrinolaring Esp 2000:51(4)288-292.
11. Urpegui, AM et al. Estudio del oncogen Bcl-2 en el carcinoma escamoso de laringe. Acta Otorrinolaring Esp 2000:51(3):228-234.
12. Calzada, G. Sánchez, A. Preciado, JA. Molla, FJ. Lacosta, JL. Laringectomía frontolateral. Nuestra experiencia en la Rioja. Acta Otorrinolaring Esp 2000:51(7)613-617.