Consideraciones especiales para las fístulas de la lámina cribosa

Las fístulas de la lámina cribosa pueden ser difíciles de reparar cuando el surco olfatorio es estrecho o cuando el cornete medio presenta una relativa inmovilidad. La exposición mejorada de este área se encuentra a expensas de la posición del cornete medio. En este último caso son posibles dos abordajes. En el primero de estos abordajes, el cornete medio puede ser medializado. Las desventajas de este abordaje son el riesgo de ampliación del defecto óseo o creación de una fractura nueva de la lámina cribosa o el riesgo de movilización de un segmento de la lámina cribosa adyacente al defecto óseo. La mucosa del cornete medio puede también estar edematosa por la presión ejercida durante la medialización, empeorando el acceso al surco olfatorio y aumentando la probabilidad de trauma de la mucosa y de sangrado en esta estrecha hendidura. En el segundo de estos abordajes, el cornete medio adyacente y anterior al defecto puede resecarse ampliamente exponiendo la base del cráneo para ampliar el campo quirúrgico. La desventaja de este abordaje es la posible lesión del drenaje del seno frontal, ya que el límite medio del ostium frontal está formado por mucosa en el lado lateral del cornete medio. La mayor ventaja de este abordaje es acceder a una mejor exposición quirúrgica. Sin tener en cuenta si el cornete medio es resecado o medializado, la etmoidectomía (si no ha sido realizada previamente) es útil para mejorar el acceso al techo nasal.

La disección de la mucosa de la lámina cribosa puede ser un gran desafío. Este hueso es delgado, y la osteitis del mismo puede desmoronar parte de la lámina cribosa con sólo una ligera presión. Además, un pequeño repliegue de la membrana aracnoides penetra la lámina cribosa rodeando a cada uno de los diminutos filetes nerviosos olfativos de la cintilla olfatoria. Por ello, es muy fácil crear o exacerbar una fístula de LCR de la lámina cribosa.

Consideraciones especiales para las fístulas del seno esfenoidal

Las fístulas de LCR del seno esfenoidal ocurren con más frecuencia después de la cirugía hipofisiaria, aunque muchas de ellas pueden presentarse sin antecedentes quirúrgicos previos (post-traumáticas, espontáneas). El manejo de las fístulas de LCR del seno esfenoidal de origen post-traumático y espontáneo pueden ser un verdadero desafío, porque la fístula puede venir del receso lateral extremo de un seno esfenoidal bien neumatizado, que está adyacente al piso de la fosa craneal media (10) (Foto 1). Esta área es difícil de ser inspeccionada en detalle endoscópicamente, a menos que se utilicen ópticas de 25º y 30º. Los estudios tomográficos de alta resolución a menudo muestran un área de dehiscencia ósea en la pared lateral o superior del esfenoides.

Foto 1. Tomografía computarizada coronal de una fístula de LCR del seno esfenoidal de origen post traumático, localizada en el receso lateral extremo de un seno esfenoidal bien neumatizado, que está adyacente al piso de la fosa media. En la misma se evidencia un importante neumoencéfalo. (Fotografía cedida por el Dr. David Kennedy).

Se han descrito casos de granulaciones con punteado múltiple de la aracnoides que pasa por la pared posterior del esfenoides, con LCR que se filtra por cada uno de estos pequeños orificios.

La proximidad de la arteria carótida y el nervio óptico y la dehiscencia potencial de los límites de estos elementos con la cavidad esfenoidal, hacen de la cirugía del seno esfenoidal un procedimiento difícil y arriesgado.

Los principios quirúrgicos como la identificación del defecto o defectos, el retiro de mucosa subyacente y la colocación de los injertos, en el manejo de las fístulas del seno esfenoidal son iguales a los recomendados en las fístulas del techo etmoidal y del seno frontal.

Se han descrito técnicas de obliteración del seno esfenoidal con grasa y fascia, similar al cierre después de cirugía hipofisiaria o revestimiento del seno con un injerto mucoperiostial grande recubierto con un taponamiento.

Resultados

En nuestra experiencia hemos manejado ocho pacientes con rinorrea por fístula de LCR. Uno de los casos presentó una fístula tardía de origen post-traumático (Foto 2 y 3) y los siete restantes casos presentaron fístulas post-operatorias (cinco por cirugía endoscópica y dos por cirugía no endoscópica de los SPN). En todos los casos manejados se obtuvo un cierre definitivo y permanente del defecto.

Seis pacientes fueron operados endoscópicamente y un solo paciente ameritó una craneotomía. En este último caso el paciente presentaba como antecedente dos cirugías previas de SPN quien además presentaba una tríada de Samter (poliposis, asma bronquial y alergia al ácido acetilsalicílico) y una pansinusitis severa. Acudió a nuestra consulta 2 semanas después de haber sido operado del segundo procedimiento con un exoftalmos izquierdo y una lesión expansiva que destruyó la pared ósea del seno frontal y etmoidal (hacia la orbita izquierda y la fosa craneal

Foto 2. Resonancia magnética de la fosa craneal anterior en un paciente con rinorrea acuosa der. y anosmia, quién refirió antecedente de traumatismo cerrado de cráneo de dos semanas atrás. En este estudio se aprecia el encharcamiento del seno frontal y el receso esfenoidal.

Foto 3. Resonancia magnética coronal del mismo paciente cinco semanas después del traumatismo craneal, en el que se aprecia un surco olfatorio derecho más profundo y una lámina cribosa más amplia, sin signos de encharcamiento a nivel del etmoides. El paciente fue hospitalizado, con reposo en cama (cabeza elevada 30º) y con antibioticoterapia parenteral. La rinorrea desapareció a los 21 días del traumatismo y el cierre de la fístula en este caso se obtuvo espontáneamente.

(Fotos 4, 5, 6 y 7). Durante la intervención se resecó una importante cantidad de tejido inflamatorio de los SPN friable y adherente y 16 cc. de secreción purulenta. El defecto óseo en la fosa craneal anterior y en la pared superomedial orbitaria en este caso fue de 2 x 1.5 cms., aproximadamente y la decisión de practicar un abordaje por craneotomía se debió al gran defecto óseo existente, al carácter destructivo de la lesión, al contenido purulento y a la fuerte adherencia del proceso inflamatorio a la dura. Si bien es cierto que el paciente no presentó intraoperatoriamente una fístula de LCR, el riesgo de lesionar la dura fue muy alto, por el proceso inflamatorio severo existente adherente a la dura, el gran defecto óseo existente en la fosa craneal anterior y la pared orbitaria y la importante osteítis que elevaba el riesgo de aumentar el defecto óseo. Por tal motivo y estimando que la reconstrucción del piso de la fosa craneal ameritaría de un abordaje amplio, para contener y dar sostén al contenido intracraneal a ese nivel, se decidió el abordaje por craneotomía.

Foto 4. Tomografía computarizada coronal de un paciente con un exoftalmos izquierdo por un proceso inflamatorio expansivo que destruyó la pared ósea del seno frontal y etmoidal (hacia la órbita izquierda y la fosa craneal anterior).

Foto 5. Tomografía computarizada axial del mismo paciente en el que se aprecia la destrucción de la pared sinusal en el seno frontal del lado izquierdo.

Foto 6. Resonancia magnética coronal del mismo paciente en el que se aprecia el compromiso expansivo del proceso inflamatorio sinusal hacia la cúpula de ambos senos frontales destrucción de la pared sinusal en el seno frontal del lado izquierdo.

Foto 7. Resonancia magnética axial del mismo paciente en el que se aprecia el compromiso expansivo hacia la fosa craneal anterior con un absceso intracraneal que comprime el lóbulo frontal izquierdo.

En este caso la paredes óseas del seno frontal y etmoidal se reconstruyeron con un injerto combinado de hueso y mucoperiostio de cornete medio y se obliteró el seno frontal con injerto libre de grasa abdominal.

Este caso, fue estudiado desde el momento que llegó a nuestra consulta en conjunto con apoyo del equipo de neurocirugía y oftalmología y tiene cuatro años en la actualidad en condiciones estables. En este tipo de casos, el apoyo interdisciplinario ayuda a tener una perspectiva adicional en el manejo de estos pacientes y es útil e importante en la evolución y el pronóstico del paciente.

Los seis pacientes operados endoscópicamente presentaron rinorrea por fístulas de LCR tardías. El diagnóstico se sospecho por la clínica (rinorrea acuosa) y el antecedente de cirugía de SPN previa reciente dos de estos pacientes presentaron meningitis previa. El sitio de la fístula fue localizado en todos los casos endoscópica y tomográficamente. Todas ellas se originaban en el techo etmoidal. (Foto 3). En todos los casos tratados endoscópicamente el injerto utilizado fue de mucoperiostio de cornete medio y el mismo en todos los casos fue colocado según la técnica Inlay o Underlay, es decir entre la dura y por debajo de los bordes del defecto óseo en la base del cráneo.

Ninguno de los pacientes requirió un segundo procedimiento endoscopico para el cierre permanente. No tuvimos fístula de LCR recurrente tardía, meningitis tardía, ni formación de mucoceles en cualquiera de los pacientes.

En ninguno de los casos tuvimos manifestaciones neurológicos. Sin embargo, dos pacientes manifestaron anosmia postoperatoria. Uno de estos dos casos fue el único paciente que evaluamos con una fístula de LCR por un traumatismo craneal cerrado.

Comentarios

La utilización de técnicas endoscópicas para el cierre de fístulas de LCR tiene varias ventajas sobre los métodos externos (craneotomía y etmoidectomía externa) y algunos otros métodos intranasales. Estas ventajas son el poder tener un campo de visión directa que permita la localización exacta de la fístula, la posibilidad de resecar la mucosa adyacente al defecto óseo sin aumentar y agravar el tamaño del defecto, empeorando la morbilidad del paciente y permitir la colocación precisa del injerto sobre el defecto, bien sea con injertos libres o con colgajos pediculados rotados de mucoperiostio septal. En los casos de 0grandes defectos en la pared ósea se pueden utilizar injertos combinados de mucosa y hueso de cornete o láminas de hueso o cartílago del septum nasal, para contener y dar sostén al contenido intracraneal a ese nivel. Aunque el apoyo óseo puede ser útil en defectos naso craneales grandes, los injertos con hueso o cartílago sólo se recomiendan en defectos mayores de 1 cm. de superficie.

Aunque recientemente son varios los autores que reportan buenos resultados con injertos y colgajos osteomucoperiósticos de cornete medio y con injertos de mucopericondrio septal (28), creemos firmemente que la clave del éxito es una buena aposición anatómica entre el injerto o el colgajo pediculado y el defecto óseo. Los injertos libres son preferidos en la mayoría de los reportes revisados. En los casos de injertos pediculados se corre el riesgo de que estos se retracten o se acorten y descubran el defecto. El uso de un injerto libre previene el abombamiento o el deslizamiento del injerto, lo que podría conllevar a un adosamiento inadecuado del injerto contra el defecto.

Vrabec y Hallberg (24) han utilizado una técnica intranasal utilizando un injerto pediculado de cornete medio entero, en el que la mucosa del cornete es elevada, el cornete es resecado y la mucosa colocada por encima del área de la lámina cribosa. Lehrer y Deutsch (12) asociaron a esta técnica la resección submucosa del septum nasal para la exposición más amplia y más adecuada.

Nuestra recomendación es identificar el área del defecto y colocar un injerto libre, no siendo necesario poseer grandes injertos o colgajos pediculados, ni sacrificar estructuras endonasales normales para sellar el defecto fistuloso.

Por último, es importante hacer alguna mención sobre la indicación formal de cirugía en el caso de una rinorrea por fístula de LCR. Se sabe bien que las fístulas de LCR post-traumáticas sellan, por lo general, de manera espontánea. Probablemente porque no hay pérdida de sustancia en la dura, aunque la dura está agrietada o rasgada. Sin embargo, en los casos de fístulas de LCR iatrogénicas, hay a menudo una pérdida de sustancia en la dura, haciendo que la recuperación espontánea sea menos probable. Las técnicas más acepadas que se han descrito, no agregan más morbilidad al paciente, que la ocasionada por la misma fístula de LCR; por consiguiente, las fístulas de LCR deben sellarse intraoperatoriamente, en cuanto el problema se detecte.

Conclusión

Los instrumentos endoscópicos permiten una reparación fácil y segura de la rinorrea de LCR proveniente de la fosa craneal anterior. La cirugía endoscópica de los SPN, especialmente la de los senos etmoidal, frontal y esfenoidal, se está realizando con una frecuencia creciente en el tratamiento de la enfermedad crónica inflamatoria de los senos paranasales, y las fístulas de LCR son una complicación potencial de esta cirugía. Cualquier especialista que haga este tipo de cirugía debe estar entrenado para tratar endoscopicamente este tipo de eventualidad.

Foto 8. Tomografía computarizada coronal de un paciente operado de cirugía endoscopica de SPN que presentó importante defecto óseo de la lámina cribosa y de la dura subyacente. En este caso la cirugía se suspendió de manera abrupta y el paciente fue referido a nosotros con un taponamiento nasal. Nótese además el neumoencéfalo presente en la base de la fosa craneal anterior.

Abstract

Surgical complications of the PNS are one of the most common causes of medical malpractice suits in the specialty of otolaryngology and head and neck surgery in the United States (13). During endoscopic and non-endoscopic surgery of the Paranasal Sinus (PNS), particularly at the ethmoid, frontal and sphenoidal cavities, serious surgical complications may arise such as cerebrospinal fluid (CSF) fluid, intraorbital hemorrhage due to the rupture of the anterior ethmoid artery, lesion of the optic nerve and intracranial lesions. Therefore, detection and management of these problems must be matter of careful analysis on the part of laryngologists who perform these procedures.

The endoscopic surgical technique for PNS surgery offers a direct, detailed and functional visualization and is successfully applied in the treatment of several of the above complications. This article discusses the different aspects inherent to endoscopic management of rhinorrhea due to CSF fistula, particularly, where arising as a PNS surgical complication. The advantages of endoscopic techniques include the exact identification exacta of the site of the dural dripping and the precise placement for the graft.

In this article we will conduct a full review of fistula de LCR of the anterior cranial fossa, placing special emphasis on fistula of cribiform plate and of the sphenoidal sinus.

Key terms: paranasal sinus, endoscopy, fistula.

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