Claves para la prevención de la Fístula de LCR

Cómo evitar complicación intraoperatoria en cirugía endoscópica de SPN

La cirugía rinosinusal puede ser un procedimiento con mucho sangrado ya que la mucosa rinosinusal está muy vascularizada y esta situación puede disminuir y alterar la visualización intraoperatoria de la anatomía rinosinusal.

El sangrado intra-operatorio es la complicación más común en este tipo de cirugía y ésta puede ser evitada. Los parámetros hematológicos del paciente, especialmente los relacionados con la coagulación sanguínea, deben ser cuidadosamente revisados. La historia preoperatoria del paciente, debe contemplar el interrogatorio de ingesta de medicación antiagregante plaquetaria, anticoagulantes, historia familiar de trastornos de coagulación, hipertensión arterial y otras enfermedades. Los pacientes que utilizan aspirina o derivados de ésta por prevención o tratamiento de enfermedad isquémica coronaria, deben suspender su ingesta 3 a 4 semanas antes de la intervención. Los pacientes que usualmente toman antiinflamatorios no esteroideos por dolor recurrente o crónico deben suspender su ingesta 2 semanas antes de la operación. La evaluación médica y cardiovascular pre-operatoria es muy importante en estos casos, como en aquellos que presentan problemas o enfermedades sobreagregadas (diabetes, HTA, etc.).

Es recomendable medicar en el preoperatorio a estos pacientes con antiinflamatorios tópicos esteroideos intranasales, fluidificantes y descongestionantes, ya que la vascularidad de la mucosa rinosinusal aumenta significativamente cuando ésta se encuentra inflamada. El uso de antibióticos preoperatorios se sugiere, cuando se sospecha de patología inflamatoria infectada o potencialmente infecciosa (mucoceles, pioceles, etc.) o cuando el aspecto de las secreciones rinosinusales sugiera un proceso infeccioso sobreagregado. El uso de antiinflamatorios esteroideos tópicos ha demostrado disminuir significativamente la vascularización de la mucosa nasal y de los pólipos rinosinusales.

El uso de descongestionantes tópicos como la oxymetazolina, ocasiona vasoconstricción de la microcirculación de la mucosa endonasal, reduciendo el sangrado a este nivel. Debido a su corto mecanismo de acción, su aplicación puede ser útil, minutos antes de la intervención. La acción de la oxymetazolina es más efectiva, si su difusión en la mucosa nasal es amplia, para tal propósito se recomienda impregnar un par de cotonoides largos y delgados, para ser extendidos en cada corredor nasal.

Es fundamental que el paciente tenga un estudio tomográfico computarizado de alta resolución de los senos paranasales, en el que se haga especial énfasis en las proyecciones coronales de esta anatomía y un examen endoscópico del tracto respiratorio superior, los cuales aportarán información y detalles importantes de la enfermedad rinosinusal y de las relaciones anatómicas. La correlación de ambos estudios debe permitir la evaluación de algunos elementos anatómicos específicos y de algunas variaciones o modificaciones estructurales que puedan existir en dichos elementos.

En el estudio tomográfico computarizado de los SPN deben ser detalladamente revisadas la relación del proceso unciforme con la lámina papirácea (especialmente en los cortes tomográficos corononales), las modificaciones de la relación entre el proceso unciforme y la lámina papirácea las cuales se pueden encontrar aisladamente con relativa frecuencia, alertarían al especialista a prevenir lesionar la lámina papirácea y la órbita, en el momento de practicar la uncinectomía o resección del proceso unciforme; la presencia de hipoplasia en alguna cavidad sinusal, las cuales pueden estar asociadas con anormalidades en otros elementos anatómicos nasosinusales; la presencia de irregularidades o dehiscencias en las paredes sinusales, sobre todo las que limitan con la fosa craneal anterior (techo etmoidal y pared latero superior del seno esfenoidal) y la órbita.

El techo del etmoides puede variar de estar casi horizontal a ser casi vertical. Es importante destacar que el techo del etmoidal está abierto en su parte superior en sus dos tercios anteriores y está constituido por el hueso frontal (lateralmente) y la lámina cribosa (medialmente). Esta última estructura es parte del hueso etmoidal. El hueso frontal es más espeso que la lámina cribosa la cual está dividida por la inserción superior del cornete medio. La apófisis Crista Galli se localiza en la línea media y puede estar neumatizada en el 84% de casos, según lo reportado por Bolger en 1991. Para evitar la penetración de la fosa craneal anterior, a través de la lámina cribosa es importante notar la depresión y elevación del surco olfatorio y evitar la disección de la inserción medial del cornete medio.

Keros (12) describió diferentes configuraciones del techo del etmoides basado en la profundidad del surco olfatorio, proponiendo una clasificación para valorar la fragilidad del techo etmoidal. El tipo I corresponde a un techo del etmoides con un surco olfatorio de 1 a 3 mm de profundidad (Figura 2), el Tipo II de 4 a 7 mm de profundidad (Figura 3) y el Tipo III de 8 a 16 mm. de profundidad (Figura 4). En un solo individuo pueden presentarse un techo etmoidal de configuración asimétrica y tal condición puede evaluarse preoperatoriamente de manera adecuada con una tomografía computarizada. El 70% de los pacientes tienen un techo etmoidal Tipo II, el 18% un techo etmoidal Tipo III y un 12% un techo etmoidal Tipo I. El espesor promedio de la lámina cribosa es de 0.05 mm. y es por consiguiente útil conocer este detalle, ya que la mayor parte de las fístulas de LCR se originan de la lesión de ésta. En pacientes con un surco olfatorio poco profundo (Tipo I), es menos frecuente esta complicación (12, 22).

Figura 2. Techo Ethmoidal Tipo I (Keros) con un surco olfatorio de 1 a 3 mm de profundidad.

Figura 3. Techo Ethmoidal Tipo I (Keros) con un surco olfatorio de 4 a 7 mm de profundidad.

Figura 4. Techo Ethmoidal Tipo I (Keros) con un surco olfatorio de 8 a 16 mm de profundidad.

Aunque la tomografía computarizada es un estudio útil para valorar preoperatoriamente la integridad de la base de cráneo, no es totalmente exacta. La enfermedad inflamatoria severa del etmoides puede erosionar la lámina cribosa. En estos casos debería considerarse la valoración complementaria a través de la resonancia magnética de la base craneal. Intraoperatoriamente una mucosa hipertrofiada o unos pólipos etmoidales de localización muy alta y pulsátiles, sugieren la posibilidad de erosión del techo etmoidal. El análisis preoperatorio cuidadoso de la tomografía computarizada también es crucial para evitar complicaciones en la cirugía etmoidal posterior y en la esfenoidal. El grado de neumatización del complejo etmoidal posterior debe evaluarse, particularmente con respecto a la altura del techo del seno maxilar y a la altura de la base del cráneo, a fin de proporcionar al cirujano una idea del espacio y configuración de esta área. Las celdillas etmoidales posteriores que se hallan neumatizadas lateral y superiormente al seno esfenoidal se les denomina también celdillas de Onodi (Figura 5). El término anatómico apropiado para estas celdillas es el de esfenoetmoidales. Las celdillas esfenoetmoidales tienen importancia quirúrgica significativa debido a su proximidad con la arteria carótida y más aún con el nervio óptico, que puede identificarse dentro de estas celdillas aéreas como una protuberancia de su pared lateral (13). Estas celdillas estaban presentes en 11.7% de las disecciones practicadas por Lang y colaboradores, y el espesor óseo entre el nervio óptico y la celdilla aérea oscilaba entre 0.5 y 1.5 mm de espesor.

Figura 5. Las celdillas Etmoidales posteriores que se hallan neumatizadas lateral y superiormente al seno del esfenoidal se les denomina también celdillas de Onodi. El término anatómico apropiado para estas celdillas es el de esfenoetmoidales.

Es importante realizar una reevaluación completa de la tomografía computarizada rinosinusal momentos antes de practicar la intervención, en la sala de operaciones. A menudo, el exceso de confianza, aun en cirujanos experimentados, conlleva a obviar este paso con el riesgo de pasar inadvertidos algunos detalles, variaciones o alteraciones anatómicas, que pudieran complicar el curso de la cirugía. Un momento ideal para realizar esta revisión, que se recomienda sea hecha en conjunto con el resto del equipo quirúrgico (ayudante, instrumentista y observadores), es el de la preparación e inducción anestésica. Debe dirigirse atención especial a los pacientes con cirugía rinosinusal previa, ya que las estructuras y los planos anatómicos pueden alterarse significativamente. En estos casos deben intentar ubicarse estructuras normales, que sirvan de límites quirúrgicos como el cornete medio o su remanente. Debe examinarse minuciosamente la base del cráneo y la lámina papirácea buscando posibles defectos (depresiones, protrusiones, repliegues, etc.).

Técnica Quirúrgica

Hay varias claves y recomendaciones para un cierre exitoso de una fístula de LCR. Es importante conocer que obtener un cierre intraoperatorio hermético por craneotomía o un abordaje transnasal, es muy difícil. Más bien, el objetivo es practicar un abordaje adecuado, proporcionar un injerto adecuado e instaurar unas medidas terapéuticas en un ambiente hospitalario para favorecer la incorporación y cicatrización definitiva de ese injerto al área del defecto.

Las reglas para el cierre exitoso son la identificación precisa del defecto, la remoción meticulosa de la mucosa adyacente al defecto y la coaptación exacta del injerto al defecto sin espacios muertos, abombamiento o tensión del injerto. La identificación precisa del sitio del goteo de LCR en la dura, es fundamental para iniciar con buen pie la reparación del defecto. En algunos casos, el defecto dural es obvio a la inspección endoscópica, como las fístulas de LCR creadas durante la cirugía etmoidal.

Endoscópicamente es característico ver en estos casos una corriente de líquido claro que contiene trazas delgadas de sangre. Si hay sangrando significativo, el LCR puede aparecer como una raya oscura en la corriente de sangre. El LCR parece oscuro porque no es tan reflexivo como la sangre circulante. Los sangrados significativos asociados con una fístula de LCR deben despertar la sospecha de lesión vascular intracraneal. La inspección del techo ethmoidal, especialmente de la lámina cribosa se realiza mejor con un endoscopio de 2.7 mm y 25° ó 30°.

Una importante interrogante en la reparación endoscópica de una fístula de LCR es la que se refiere a la mejor ubicación del injerto en el defecto fistuloso, si es mejor colocarlo por encima del defecto óseo en la base de cráneo o por debajo del defecto óseo. La técnica Underlay o Inlay es aquella en la que el injerto es colocado por debajo del defecto óseo en la base de cráneo (Figura 6).

Figura 6. La técnica Underlay o Inlay el injerto se coloca encima de la lesión dural y por debajo de los márgenes del defecto óseo en la base del cráneo.

En esta técnica la dura intacta es separada del borde del defecto óseo de la base del cráneo que sirva de marco de apoyo para la estabilización del injerto. El injerto libre o colgajo, debe diseñarse de tal manera que puede interponerse entre el hueso y la dura, unos milímetros por debajo del hueso, en todos los bordes del defecto. Los injertos de hueso o cartílago sólo son recomendados en el caso de grandes defectos óseos, que se asocian con protusión de la meninge o el cerebro en el defecto óseo.

En la técnica Overlay u Onlay el injerto generalmente se pone encima de la lesión dural y por encima de los márgenes del hueso expuestos a los cuales se les ha resecado la mucosa subyacente (Figura 7). Esta técnica se recomienda si hay un riesgo de dañar nervios o vasos por debajo del defecto óseo al intentar disecar la dura del hueso circundante, al insertar el injerto o si la técnica Underlay o Inlay no es técnicamente posible.

Figura 7. En la técnica Overlay u Onlay el injerto se coloca encima de la lesión dural y por encima de los márgenes del hueso expuestos al los cuales se les ha resecado la mucosa subyacente.

Así como en el caso de una timpanoplastia, es necesario crear una superficie cruenta circunferencial para permitir la adherencia del injerto, ya que cualquier injerto colocado por encima de la mucosa no permitirá su cicatrización.

El injerto se apoya en el lugar del defecto con laminas de Gelfoam®, Gelfilm® o Surgicel®, seguidas por un taponamiento impregnado con un ungüento con antibiótico como método de fijación.

La técnica Underlay o Inlay es más recomendada que la Overlay u Onlay.

El mucoperiostio septal es un excelente material de injerto, bien sea como injerto libre o como colgajo pediculado. La mucosa y el mucoperiostio del cornete inferior es también un buen material para injerto. Los injertos libres son preferibles a los colgajos porque éstos recubren perfectamente el defecto, sin el riesgo de tensión o abombamiento. El injerto libre de mucoperiostio normalmente se obtiene del septum nasal óseo contralateral porque esto separa los dos campos quirúrgicos y el sangrado del sitio donador no interferirá con la colocación del injerto. Los injertos ipsilaterales de mucoperiostio septal se han usado como colgajos pediculados en grandes defectos o en fístulas por radioterapia.

Si hay un espacio muerto significante dentro de la dura, del lado intracraneal se debe rellenar con grasa abdominal o un injerto de músculo y fascia. Este tipo de técnica es apropiado en el caso de una fístula de LCR en el seno esfenoidal, la cual además de poder ser reparada con una técnica de colocación de injerto libre, perfectamente puede sellarse con la técnica obliterativa utilizando un injerto libre de grasa abdominal o de músculo y facia.

Postoperatoriamente, en el sitio donador del injerto se coloca un ungüento con antibiótico y las costras que allí se formaron son liberadas periódicamente. La mucosa del sitio donador se regenera en 3 a 4 semanas. Es posible que se produzcan perforaciones septales postoperatorias en esa área, más aún si existe laceración o desgarro de la mucosa contralateral. El injerto se pone encima del defecto y si posible, los bordes de la mucosa subyacente al defecto fistuloso son elevados y pueden arropar los márgenes del injerto, para una coaptación más firme de éste.

Hay que enfatizar que el injerto debe cubrir perfectamente el lecho del área en la que se encuentra la fístula y no debe abombarse o estirarse por el defecto fistuloso. El uso de colágeno microfibrilar alrededor del injerto ayuda a afianzar el injerto en posición. Cuando este material se mezcla con sangre, se pone tenaz y adhesivo. La fibrina, por sus propiedades adhesivas puede también a ser útil para estabilizar el injerto. El injerto se adosa más en su lecho, cuando se aposiciona esponja hemostática cubierto con ungüento de antibiótico sobre el mismo y la nariz se tapona firmemente con espuma comprimida expansiva o una gasa impregnada con ungüento antibiótico. En los casos en los que se ha usado algún pegamento biológico (colágeno microfibrilar, fibrina humana o bovina) puede obviarse el taponamiento nasal.

El taponamiento nasal cuando es utilizado, puede ser retirado después del 4º al 6º día del post-operatorio. El drenaje lumbar no es utilizado rutinariamente, pero es una medida que puede indicarse en pacientes con rinorrea de LCR copiosa o en los primeros días de comienzo de una fistula de LCR post-traumática o post-quirúrgica.

Los pacientes con hipertensión intracraneal benigna refractaria a tratamiento médico complicada por fístula de LCR pueden beneficiarse de la colocación de una derivación lumbo-peritoneal la cual contribuirá a regular el gasto o actividad de la fístula.

Los injertos combinados de hueso y mucosa suelen recomendarse sólo en caso de defectos óseos significativos. En el caso de defectos pequeños, los injertos combinados de hueso y mucosa no se recomiendan por el riesgo de asentamiento imperfecto del hueso y abombamiento de la mucosa.

La reparación endoscópica de una fístula de LCR de la fosa craneal anterior debe ser realizada con anestesia general y la reversión anestésica al concluir la intervención debe ser pausada para evitar la tos y las arcadas nauseosas, las cuales aumentan la presión intracraneal.