Manejo endoscópico de la rinorrea por fístula de líquido cefalorraquídeo

Aderito De Sousa F., MD* , Aydmar Salas V., MD**, Juan L. Reyes G., MD***

* Otorrinolaringólogo y Otorrinolaringoendoscopista. Coordinador del Fellow en Endoscopia Rinosinusal. Instituto Médico La Floresta. Caracas. Venezuela.
** Otorrinolaringólogo. Cursante del Fellow en Endoscopia Rinosinusal 2001-2002. Instituto Médico La Floresta. Médico Adjunto de la Unidad de Otorrinolaringología del Hospital Militar Dr. Vicente Salias. Caracas. Venezuela.
*** Otorrinolaringólogo. Observership en Endoscopia Rinosinusal 2002. Instituto Médico La Floresta. Caracas. Venezuela. Medico Otorrinolaringólogo Adjunto de la Unidad de Otorrinolaringología de la Clínica Alemana. Temuco. Chile.

Resumen

Las complicaciones de cirugía de los SPN son una de las causas más comunes de demanda por negligencia médica en la especialidad de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, en los Estados Unidos (13). Durante la cirugía endoscópica y no endoscópica de los Senos Paranasales (SPN), especialmente en la de las cavidades etmoidales, frontales y esfenoidal, pueden surgir complicaciones quirúrgicas graves como la fístula de liquido cefalorraquídeo (LCR), la hemorragia intraorbitaria por ruptura de la arteria etmoidal anterior, la lesión del nervio óptico y lesiones intracraneales. Por tanto, el reconocimiento y manejo de estos problemas deben ser una materia de estudio minucioso, por los otorrinolaringólogos que practican estos procedimientos.

La técnica endoscópica quirúrgica de cirugía de SPN ofrece una visualización directa, detallada y funcional y es aplicada con éxito en el tratamiento de algunas de estas complicaciones. El presente artículo considera los diferentes aspectos inherentes al manejo endoscópico de la fístula de LCR, especialmente cuando estas se presentan como complicación de una cirugía de los SPN. Las ventajas de las técnicas endoscópicas incluyen la identificación exacta del sitio del goteo dural y la colocación precisa del injerto.

En este artículo haremos una revisión completa sobre las fístulas de LCR de la fosa craneal anterior, haciendo especial énfasis en las fístulas de la lámina cribosa y del seno esfenoidal.

Palabras clave: senos paranasales, endoscopia, fístula LCR.

Historia de la reparación quirúrgica de fístulas de LCR

El primero en describir casos exitosos de reparación intracraneal de fístulas de LCR a través de una craneotomía bifrontal fue Dandy (3), en 1912. Este procedimiento fue muy utilizado hasta finales de los años cuarenta. Las desventajas de la craneotomía frontal eran su significativa morbilidad y la anosmia permanente por la movilización y desgarro de las cintillas olfatorias. A pesar de la magnitud del procedimiento, el cierre de la fístula no se garantizaba después del abordaje por craneotomía (20).

Los primeros abordajes extracraneales para la reparación de la fístula de LCR, fueron reportados por Dohlman (5) en 1948, quien describió el abordaje a través de una incisión naso-orbital. El cierre transnasal de dos fístulas de LCR del seno esfenoidal fueron reportadas por Hirsch (8) en 1952. Vrabec y Hallberg (24) en 1964, describieron la reparación de una fístula de la lámina cribosa utilizando un abordaje intranasal, en el que previamente se realizaba una resección submucosa del septum nasal para una visualización ampliada.

Lehrer y Deutsch (14) en 1970, propusieron el uso del microscopio operatorio en la etmoidectomía externa. Park y cols. (19) en 1983, informaron del cierre exitoso de una fístula de LCR por craneotomía, en sólo 12 de 20 (60%) de pacientes operados. La etmoidectomía externa fue recomendada en 1983 por Chandler (6) y ha sido el método mayormente empleado cuando no hay ninguna complicación intracraneal. Una desventaja de la etmoidectomía externa es el acceso a la lámina cribosa, la cual requiere de una resección del cornete medio. El defecto se repara con un colgajo de avance del cornete medio.

Las técnicas descritas en todos estos reportes usaron una combinación de iluminación frontal y el microscopio operatorio. El cierre endoscópico de fístulas de LCR pequeñas como complicación de la etmoidectomía endoscópica fue reportado por Wigand (26) en 1981 y más adelante en 1989, por Stankiewicz (23).

Wigand (26) ha utilizado cola de fibrina para sellar la fístulas. Papay y cols. (18) en 1989, reportaron sobre el uso de endoscopios en la cirugía de trans-esfenoidal trans-septal para localizar fístulas de LCR a ese nivel. Estos autores informan dos casos manejados con técnicas endoscópicas. La utilización de fluoresceína intratecal para la visualización endoscópica endonasal en el diagnóstico de la rinorrea por fístula de LCR proveniente de la fosa craneal anterior fue descrita por Messerklinger (17) en 1972 y separadamente por Reck y Wissen-Siegert (21) en 1984. Mattox y Kennedy (16) en 1990, informaron sobre siete pacientes con rinorrea por fístula de LCR operados endoscópicamente con éxito. Dodson y cols. (4) en 1994, informaron sobre 29 pacientes con fístulas de LCR, en los que 25 (86%) de ellos quedó cerrada la fístula.

El manejo endoscópico de las fístulas de LCR se ha considerado un método quirúrgico de creciente aceptación en los últimos años, a pesar de las controversias que este tópico ha creado con los neurocirujanos.

Clasificación

Las fístulas de LCR de la fosa craneal anterior pueden ser traumáticas o no-traumáticas. Las fístulas traumáticas pueden ser quirúrgicas o no quirúrgicas, mientras las fístulas no-quirúrgicas pueden ser debidas a traumas penetrantes o no. Todos las anteriores puede ser subclasificadas como tempranas o tardías.

Las fístulas no-traumáticas pueden subdividirse en fístulas de alta presión o de presión normal. Las fístulas de alta presión pueden ser debidas a tumores, hidrocefalia o hipertensión intracraneal benigna. Las fístulas de presión normal pueden ser debidas a una variedad de razones, como procesos inflamatorios e infecciosos, defectos congénitos, tumores, granulaciones del aracnoides, silla vacía y causas idiopáticas.

Epidemiología

Aproximadamente el 80% de la rinorrea por fístula de LCR es debida a trauma no-quirúrgicos, el 16% por trauma quirúrgico y un 4% originadas por causas no-traumáticas (1). La rinorrea por fístula de LCR post traumática más frecuente es la debida a fracturas de la base del cráneo por traumatismo craneal cerrado y la rinorrea por fístula de LCR debida a traumatismo no quirúrgico penetrante de la cabeza es la causa menos frecuente (Figura 1).

Figura 1. Sitios más frecuentes de origen de las fístulas de LCR de origen rinológico.

Las fístulas de LCR de origen iatrogénico por cirugía endoscópica y no endoscópica de SPN son de gran importancia en la práctica otorrinolaringológica. Muchas son las causas que pueden condicionar y predisponer a un paciente a sufrir este tipo de complicación: la desorientación anatómica del cirujano por desconocimiento en la identificación de estructuras y relaciones anatómicas, debido a la falta de entrenamiento o experiencia, la pérdida de relaciones anatómicas por variaciones anatómicas inadvertidas o alteración de las mismas por la misma patología o por presencia de sangrado, por presencia de lesiones expansivas o tumorales o por cirugía previa, son los más importantes factores que conllevan a las fístulas de LCR post-quirúrgicas. Además, la habilidad del cirujano y el tipo de anestesia (local o general) también han sido mencionados como factores en la patogénesis de las fístulas de LCR post-quirúrgicas. Algunos autores (9,15) están de acuerdo en señalar que la cirugía previa de los senos paranasales (endoscópica y no endoscópica) es el escenario clínico más común asociado a las fístulas iatrogénicas de LCR.

Evaluación Preoperatoria

A menos que la fístula de LCR se identifique durante una cirugía endoscópica de los SPN, es decir intraoperatoriamente, su diagnóstico a veces puede ser difícil. Por tanto, en pacientes con rinorrea unilateral, después de una cirugía de SPN o de trauma cráneo-encefálico, debe haber un alto índice de sospecha de fístula de LCR. La rinorrea de LCR puede ser intermitente y normalmente se manifiesta activamente cuando el paciente mantiene la cabeza en una posición de flexión hacia delante durante unos minutos.

Las fístulas de LCR que se detectan intraoperatoriamente deben cerrarse inmediatamente. La rinorrea de LCR postoperatoria tardía y la fístula de LCR espontánea deben pasar por una evaluación sistemática antes de la intervención quirúrgica que consiste primordialmente en la historia clínica del pacientes y sus antecedentes, la evaluación endoscópica endonasal, los estudios de radiología y algunos tests de laboratorio. Las fístulas post-traumáticas normalmente se resuelven espontáneamente con el reposo en cama. A veces en estos casos se recomienda el drenaje de LCR por punciones lumbares en serie para disminuir la presión de LCR y disminuir el gasto o actividad de la fístula. Las fístulas post-traumáticas raramente requieren intervención quirúrgica, pero la evaluación de estos pacientes debe ser igual de sistemática.

El examen endoscópico frecuentemente ayuda a localizar el sitio exacto de la fístula. Un examen endoscópico adecuado requiere que las cavidades nasales se encuentren tópicamente anestesiadas, para permitir un examen minucioso del receso esfenoetmoidal, el meato medio, el techo de la cavidad etmoidal y cualquier otra área de la cavidad nasal, minimizando las molestias. Con el paciente en posición supina, el examen endoscópico debe empezar en la coana, por debajo del ostium del esfenoides. A ese nivel, en caso de existir una fístula de LCR activa, se puede observar fluido claro agrupado, que se vuelve a agrupar después que éste es succionado. El trayecto del fluido se ubica anterior a su origen. El uso de endoscopios de pequeño diámetro (2.7 mm.) y de visión gran angular (25º ó 30º), permiten evaluar perfectamente los diminutos espacios endonasales y las cavidades quirúrgicas nasosinusales en toda su extensión, ya que la ruptura ósea con la fístula puede estar distante de la cavidad quirúrgica como en el caso de la ruptura de la lámina cribosa, posterior a una etmoidectomía o después de la medialización cruenta del cornete medio.

La tomografía computarizada coronal de alta-resolución, con cortes de intervalo breve (1.5 mm) permiten evaluar la integridad de las paredes óseas de los senos paranasales y sus estructuras vecinas. La tomografía computarizada puede mostrar dehiscencia ósea, cambios post-quirúrgicos de la anatomía ósea, y nivel líquido (acumulación de LCR) en los senos adyacentes. Los estudios radiológicos con contraste intratecal, como el metrizamide, no son de gran utilidad si hay encharcamiento de LCR en las cavidades sinusales, pues el hallazgo es obvio sin el contraste. En algunos pacientes, una fístula de LCR puede permanecer inadvertida, a pesar de la historia, el examen endoscópico y estudios radiológicos. Por consiguiente, a veces deben usarse algunas medidas diagnósticas invasivas. Los estudios con marcadores radionucleótidos son muy sensibles a la presencia de una fístula pero son un método poco confiable en la localización del sitio de origen de la fístula. El marcador radiactivo, normalmente Indium-DPTA, se administra intratecalmente a través de una punción lumbar. Se ponen tapones nasales endoscópicamente en el receso esfenoetmoidal, el meato medio, la lámina cribosa y los orificios de las trompas de Eustaquio de ambos lados y se dejan durante 8 horas. Posteriormente se realiza la determinación de radioactividad en el suero retenido por el tapón. Sin embargo, el mejor y más utilizado método diagnóstico en la localización endoscópica de una fístula de LCR es el de la fluoresceína intratecal (12, 15).

Bryant y Bird (2) intentaron localizar fístulas de LCR usando fluoresceína intratecal y tapones nasales, que se examinaron con una luz con un filtro azul o luz de Wood. Sin embargo, la tinción luminosa amarillo verdosa que la fluoresceína produce en el LCR, no requiere ser vista con fuentes de luz o filtros especiales adaptados al endoscopio nasal. Las complicaciones de la administración de fluoresceína intratecal son raras. Reck y Wissen-Siegert (21) no informaron sobre efectos adversos en 45 casos. Charles y Snell (7) informaron un caso de “irritación meníngea menor” y ello ocurrió en un caso en el que se utilizó una dosis 10 veces mayor a la dosis recomendada, que fue administrada inadvertidamente. Más serios, pero reversibles han sido otros efectos reportados como entumecimiento y debilidad de las extremidades inferiores y opistotonos. La mayoría de estas reacciones están asociadas con dosis altas de fluoresceína. No se ha informado sobre ningún déficit neurológico permanente. La fluoresceína se administra a través de una punción lumbar, retirando previamente 5 a 10 cc. de LCR, los cuales son mezclados con 0.2 cc. de fluoresceína al 5% para la inyección intratecal. Existe un preparado de fluoresceína oftálmica tópica la cual no es apropiada para uso intratecal. Luego de mezclada la fluoresceína con el LCR extraído, se reinyecta despacio en el espacio subaracnoideo lumbar y se esperan aproximadamente 30 minutos, para la difusión del preparado a lo largo del LCR.

A esta dilución de fluoresceína no es necesaria ninguna fuente de luz especial u otro recurso para visualizar endoscópicamente el goteo de fluido amarillo-verdoso.

Se han identificado varias proteínas en el LCR que pueden ser útil en la identificación de LCR en un paciente con rinorrea clara en el cual se sospeche de una fístula de LCR de la fosa craneal anterior. La Beta-2 transferrina (27) es una proteína que sólo está presente en el LCR, en los fluidos intraoculares como el humor acuoso y en el humor vítreo. La Beta-2 transferrina no está presente en las lágrimas, la saliva, el suero o las secreción nasal fisiológicas. Las proteínas constitutivas del LCR sospechoso, son separadas por electrofóresis, transferidas a la nitrocelulosa, y por inmunoquímica es identificada por una antitransferrina (24). El uso de esta técnica puede ser útil en el estudio de los individuos con sospecha de rinorrea con LCR. Este estudio tiene el potencial para diagnosticar LCR en la rinorrea sin acudir a una punción lumbar, la inyección intratecal de colorantes o la detección de proteínas marcadas radiactivamente. El inconveniente de esta prueba de laboratorio, es que la misma no se realiza en muchas instituciones.