Conservación de la audición en ambiente ocupacional

(protocolo no. 27 del manual de procedimientos fonoaudiológicos)

Procedimientos para reducir en el lugar de trabajo, los efectos de la exposición al ruido sobre la audición de los empleados.

Profesionales que realizan el procedimiento

• Fonoaudiólogos Especialistas en Audiología.
• Fonoaudiólogos Especialistas en Salud Ocupacional.

• Los programas de Salud Ocupacional están diseñados para reducir o prevenir las pérdidas auditivas inducidas por el ruido y, educar a empleados y directivos sobre los riesgos asociados a la exposición del ruido dentro y fuera del lugar de trabajo.

• Los programas de Salud ocupacional auditiva se recomiendan cuando se considera que los empleados están en riesgo de adquirir una pérdida auditiva inducida por ruido.

• La ejecución de programas de Salud ocupacional auditiva, debe ser ordenada por las leyes estatales.
Los fonoaudiólogos especialistas en Audiología/Salud Ocupacional, como directores o consultores de los programas de Salud Ocupacional auditiva, deben brindar servicios en los aspectos de:

– Monitoreo de exposición al ruido.
– Controles laborales y administrativos.
– Pruebas audiométricas.
– Revisión y remisión de audiogramas.
– Suministro de protectores auditivos e instrucciones sobre su uso.
– Educación y motivación de empleados y directivos.
– Registro continuo.
– Entrenamiento y supervisión de las técnicas de conservación ocupacional de la audición.
– Desarrollo de criterios para la selección y remisión del personal que requiere seguimiento.
– Consulta a expertos.

Criterio niosh (national institute of occupational safety and health. Junio de 1998)1

Límites de exposición recomendados

La NIOSH recomienda como límite de exposición a ruido ocupacional (REL) 85 dB A para ocho horas de trabajo. La exposición por encima de este nivel es considerado como peligroso.

Programa de prevención de pérdidas auditivas

La NIOSH recomienda que el Programa de Prevención de Pérdidas Auditivas (HLPP) debe ser implementado cuando los trabajadores estén expuestos a niveles iguales o que excedan los 85 dB durante ocho horas al día.

El programa debe incluir los siguientes factores:

• Personal requerido.
• Evaluación de la exposición al ruido.
• Controles administrativos y de ingeniería.
• Evaluación audiométrica y monitoreo de la audición de los trabajadores.
• Uso de protección auditiva.
• Educación y motivación a los trabajadores.
• Documentación y registros.
• Evaluación de la efectividad del programa.

Personal requerido

Aunque el número de miembros y disciplinas participantes en el programa puede variar dependiendo de la compañía y el número de trabajadores expuestos al ruido el grupo por lo general debe incluir:

• Audiólogo.
• Médico.
• Especialista en Salud Ocupacional.
• Ingeniero.
• Higienista Industrial.

En conjunto deben establecer una persona que vigile que se cumplan los propósitos del programa las responsabilidades y actividades de cada miembro incluyendo a los trabajadores y empleadores y todos los aspectos relacionados con el desarrollo del programa.

Evaluación de la exposición al ruido

La caracterización del riesgo en los sitios de trabajo y la subsecuente identificación de los trabajadores afectados son los dos aspectos base dentro del programa.

La evaluación de la exposición al ruido se debe realizar durante los ciclos típicos de trabajo, sin embargo, si los niveles de ruido varían significativamente durante las diferentes fases de producción, la exposición debe ser evaluada separadamente en cada fase.

Se deben realizar las evaluaciones de la exposición al ruido conforme a lo establecido por la American National Standard Measurement of Occupational Noise Exposure, ANSI S12. 19 1996 ( ANSI 1996ª ).

Controles administrativos y de ingeniería

Para la prevención de la pérdida auditiva ocupacional, NIOSH define como control de ingeniería, las modificaciones o cambios de equipos y los cambios físicos que se utilicen para modificar los niveles sonoros que llegan al oído del trabajador en el medio de transmisión.

Mientras no se puedan realizar cambios en el control de ingeniería a 85 dB, se deberán aplicar controles de orden administrativo.

Evaluación audiométrica y monitoreo

La evaluación audiométrica de los trabajadores es crucial en el desarrollo del programa ya que a través de la comparación anual de los test audiométricos se pueden dilucidar y establecer programas de intervención, motivación a los trabajadores y hasta obtener una medida casi real de la efectividad del programa.

La audiometría consiste en la medición de los umbrales con tonos puros por conducción aérea de las frecuencias 500, 1000, 2000, 3000, 4000 y 6000 Hz en ambos oídos. La frecuencia 8000 Hz puede ser evaluada sólo como forma de esclarecer la etiología de la pérdida auditiva.

Audiometría de base

La audiometría de base debe ser obtenida antes de que el trabajador ingrese a la empresa o dentro de los 30 días siguientes al empleamiento teniendo en cuenta que en este caso el trabajador no debe de haberse expuesto a niveles por encima de 85 dB o más por un tiempo mínimo de 12 horas. No se debe considerar como sustituto del reposo auditivo el uso de protectores auditivos.

Monitoreo audiométrico y retest

Todos los trabajadores que se encuentren dentro del programa de prevención de pérdidas auditivas deben ser evaluados anualmente. Estos test audiométricos deben ser realizados al final o durante la jornada normal de trabajo y reconocerse como audiogramas de monitoreo a través de los cuales se debe establecer si existen cambios en los umbrales auditivos con respecto a la audiometría de base.

Cuando el audiograma de monitoreo detecta cambios en los umbrales auditivos que sean iguales o excedan 15 dB en cualquiera de las frecuencias evaluadas se debe realizar un retest inmediatamente para determinar si los cambios persisten. En muchos casos a través de estas evaluaciones se demuestra que las alteraciones de los umbrales no persisten eliminándose por tanto la necesidad de un audiograma de confirmación. Si los cambios en los umbrales persisten el trabajador debe ser informado del problema y se hace necesario un test auditivo adicional.

Audiograma de confirmación diagnóstica

El test de confirmación debe ser realizado durante los 30 días siguientes al retest, ésta evaluación debe ser realizada en las mismas condiciones que se realizó el audiograma base. Si se reconfirma la alteración de los umbrales auditivos, el audiograma y toda la historia del trabajador debe ser revisada por un audiólogo o médico.

Cuando el aumento de los umbrales ha sido validado el empleador debe tomar las acciones apropiadas para proteger al trabajador como por ejemplo capacitación acerca de los efectos de la pérdida auditiva y la forma de prevenirlos, nueva dotación de protectores auditivos y reubicación del trabajador en otra área.

Audiograma de retiro

Se debe realizar el audiograma de egreso cuando el trabajador ha estado expuesto a niveles de ruido peligrosos; esta evaluación debe ser realizada en las mismas condiciones en las que se realizó la audiometría de base, es decir, con 12 horas de reposo auditivo.

Corrección por presbiacusia

NIOSH no recomienda realizar corrección por edad ya que en algunas personas se presenta y en otras no, por tanto no es posible conocer a quiénes si y a quiénes no se le debe aplicar esta corrección, además el propósito de un programa es la prevención de pérdidas auditivas y si un audiograma es corregido por edad se verá que el tiempo requerido para que aparezca una disminución significativa del umbral será muy prolongado y por tanto aplicar esta metodología sería ir contra los propósitos del programa.

Uso de protectores auditivos

NIOSH define como protector auditivo algún elemento que pueda ser usado para reducir los niveles de sonido que entran al oído.

La propuesta de NIOSH para la evaluación de la efectividad de los protectores auditivos está basada en la norma ANSI S12.6-1997.

Educación y motivación

Los trabajadores deben recibir educación acerca de todos los aspectos relevantes para la conservación de la audición.

Documentación

Se deben crear y mantener registros de cada uno de las actividades del programa, de los resultados audiométricos de cada trabajador, de las mediciones de ruido, protección auditiva entre otros.

Evaluación de la efectividad del programa

La efectividad del programa de prevención de pérdidas auditivas debe ser evaluado en términos de la prevención de pérdidas auditivas por cada trabajador y en el total de la población.

La efectividad del programa en la preservación de la audición de los trabajadores es evaluada a través de la comparación de los monitoreos audiométricos con el audiograma de base de cada trabajador expuesto a ruido; la aparición de cambios en la audición indicaría posible fallas del programa.

Criterio osha. (the occupational safety and health adiministration)

La norma refiere que todos los trabajadores cubiertos por la OSHA, sean incluidos en los programas de conservación auditiva, si están expuestos ocho horas a 85 dB o más.

Monitoreo del programa de conservación auditiva OSHA

• Identificación de los empleados expuestos a 85 dB A, o más, ocho horas al día para incluirlos en el PROGRAMA DE CONSERVACIÓN AUDITIVA.
• Identificación de los empleados que tienen movilidad de puestos de trabajo, con variaciones significativas en la exposición al ruido, en los cuales se utilizará el muestreo personal, a menos que el área produzca resultados equivalentes.
• Los niveles de ruido continuo, intermitente e impulsivos a partir de 80 dB a 130 dB, deben ser integrados a las mediciones de ruido.
• Los instrumentos usados para las medidas de la exposición a ruido deben ser calibrados.
• La atenuación prevista para los protectores auditivos que usan los empleados debe estar acorde con el puesto de trabajo.

Programa de pruebas audiométricas

• Los empleadores establecerán y mantendrán un programa de pruebas audiométricas para todos los empleados cuya exposición a ruido equivale o excede a 85 dB en ocho horas.
• El programa no debe tener costo para los empleados.
• Las pruebas audiométricas deberán ser realizadas por un audiólogo, otolaringólogo o un médico, certificado por el CAHOC (Council Accreditation in Occupational Hearing Conservation, in USA).
• Deben acreditar su competencia para obtener audiogramas válidos y mantener una adecuada calibración de los audiómetros utilizados.
• Debe ser responsable del programa un audiólogo, un otolaringólogo, o un médico especialista en Salud Ocupacional.

Procedimiento pruebas audiométricas

• Define el daño auditivo cuando el nivel de pérdida excede 25 dB, tomando un promedio de las frecuencias entre 250 y 3000 Hz.

Audiograma base

• Se obtendrá un audiograma base, en el plazo de seis meses de la primera exposición al ruido del empleado, que será comparado con los audiogramas posteriores.
• Debe haber un reposo mínimo de 14 horas antes de la exposición al ruido para establecer un audiograma base.

Audiograma anual

• Al año de haberse obtenido el audiograma base se obtendrá un nuevo audiograma para cada empleado expuesto a 85 dB o más, ocho horas al día.

Evaluación del audiograma

• Cada audiograma anual del empleado debe ser comparado con el audiograma base, para determinar si hay un cambio definido en el umbral de audición (Standard Threshold shift).
• Si el audiograma anual, muestra que algún empleado ha sufrido un cambio significativo en el umbral debe realizarse un retest en el término de 30 días.
• El audiólogo, otorrinolaringólogo o el médico, revisarán el problema y determinarán si hay necesidad de realizar otras evaluaciones.
• Los empleados que se les confirme pérdida auditiva deben ser remitidos a evaluación audiológica clínica o a examen de otorrino si es necesario.

Standard del cambio del umbral

• Un cambio en la audición con respecto al audiograma base de 10 dB o más en las frecuencias 2000, 3000 y 4000 Hz.
• Este cambio puede ser debido a la edad y debe ser corregido en el audiograma acorde con el cálculo de corrección por presbiacusia.

Requisitos para las pruebas audiométricas

• La prueba de tonos puros, para la conducción aérea incluye las frecuencias 500, 1000, 2000, 3000, 4000 y 6000 Hz.
• Los audiómetros deben cumplir con las normas ANSI S3.6-1979.
• Las pruebas deben ser realizadas en cabinas sonoamortiguadas bajo Norma ANSI S.1.4 – 1971.

Calibración de los audiómetros

• La operación funcional del audiómetro debe ser chequeada cada día, (calibración biológica), una desviación de 10 dB o más requiere de una calibración acústica.
• La calibración acústica debe ser mínimo anualmente, una desviación de 15 dB o más requiere de una calibración técnica exhaustiva.
• Calibración técnica completa debe ser realizada cada 2 años Norma S3.6-1969.

Corrección por presbiacusia de las audiometrías

La corrección por presbiacusia, puede efectuarse para estimar que parte de la pérdida auditiva es atribuible a la exposición al ruido, sin embargo, para efectos de prevención y dentro del sistema de vigilancia, cuando se realizan audiometrías periódicas, los cambios que se puedan registran entre dos exámenes, antes que justificarse en razón de la edad deben ser estudiados con los datos de la historia clínica laboral. La OSHA recomienda, utilizar corrección por presbiacusia.

Conclusiones

Con base a la aplicación práctica de estas escalas y a los resultados de algunos trabajos de investigación podemos concluir:

• La escala ELI al tener en cuenta sólo la frecuencia 4000 Hz deja de detectar el 79% de los casos con patología auditiva atribuible a ruido, el deterioro auditivo inducido por ruido también afecta las frecuencias de 3000 y 6000 Hz indistintamente.
• La escala ELI presenta una sensibilidad sólo del 21%, lo que hace que sólo detecte 21 personas enfermas de 100.
• A través de la calificación de la audición con la escala ELI no se puede realizar un seguimiento real de la lesión auditiva y por tanto no es un método preventivo.
• Utiliza una tabla de corrección por presbiacusia con distribuciones estadísticas poblacionales que no corresponden a la población colombiana.
• La Escala SAL, protege el mejor oído, desconociendo la evolución del peor oído dentro del programa de Vigilancia Epidemiológica.
• No es preventiva, debido a que no sirve de diagnóstico precoz, deja de detectar el 90% de las personas enfermas a la prueba.
• La escala LARSEN MODIFICADO, denomina hipoacusia neurosensorial grado I y II aún sin compromiso de la vía ósea y de la zona conversacional del lenguaje (desplazamientos temporales del umbral pueden presentar descensos en frecuencias agudas sin compromiso de la vía ósea).
• Bajo el criterio de la NIOSH toda caída de 15 dB en las frecuencias respecto a las evaluadas tiene que tener un re-test para confirmar si el descenso es temporal o permanente, esta escala no tiene en cuenta este criterio.
• De ser así se realizará una audiometría completa con reposo auditivo mínimo de 14 horas en cabina sonoamortiguada o ambiente adecuado para determinar el diagnóstico.
• La escala LARSEN MODIFICADO, presenta una sensibilidad del 56%, al no tenerse en cuenta como positivos a la prueba las personas detectadas como enfermas en el primer grado o Hipoacusia Neurosensorial Grado I, pues no se consideró en el estudio que se podía diagnosticar de esta forma, sin determinar si es un desplazamiento temporal o permanente del umbral.
• No hace la diferenciación entre el deterioro inducido por ruido inicial o avanzado e Hipoacusia por ruido con afectación de la zona conversacional.
• Ninguna de las escalas de calificación anteriores incluye diagnósticos de otro tipo de patologías no ocasionadas por ruido.
• El método KLOCKHOFF, tiene en cuenta otras frecuencias además de 4000 Hz (3000 y 6000 Hz), para la calificación.
• Es un método preventivo ya que compara las audiometrías periódicas con las prelaborales, para determinar cambios temporales y/o permanentes del umbral auditivo.
• El diagnóstico de deterioro auditivo inducido por ruido se hace sólo cuando existen razones suficientes en la anamnesis y exploración.
• No utiliza tablas de corrección de presbiacusia. Igual criterio NIOSH.
• Incluye pruebas de valoración completas, como otoscopia, acumetría con diapasones y audiometría tonal por vía aérea y en casos necesarios vía ósea y técnicas de enmascaramiento.
• Realiza un diagnóstico diferencial de enfermedades auditivas no atribuibles a ruido y las califica como otras alteraciones (Hipoacusias Conductivas, Mixtas o Neurosensoriales atribuibles a otro tipo de patologías).
• Se acerca más a la conceptualización audiológica para el abordaje de la patología auditiva y al diagnóstico diferencial, sin embargo, requiere de ajustes que deben ser revisados y avalados por ASOAUDIO.studios).

Por las razones antes anotadas, la Junta Directiva de la Asociación Colombiana de Audiología, ASOAUDIO, período 2000/2002, retomó este tema y nombro un comité de evaluación de la conceptualización metodológica para la calificación de pérdidas auditivas por ruido y luego de revisar varios autores de Audiología Clínica y Salud Ocupacional con respecto a algunos puntos críticos en los cuales se fundamenta esta conceptualización se llegó a algunas conclusiones, las cuales aún cursan en ASOAUDIO, para su respectiva revisión y aval.

Abstract

According to statistical data of the Ministry of Health, the general population in Colombia is 44 million inhabitants, of which the economically active population is 12 million workers, representing 35.2% of the country’s total population without including in this figure the group of minors who work.

Upon performing an analysis of the main health problems of workers and of the main occupational diseases related to work, according to a study conducted by the Occupational Health Division of Instituto de Seguro Social (I.S.S.), Cundinamarca Chapter, in 1989, in companies with more than 10 workers, detecting that noise was present in 60% of the companies surveyed, further evidencing that it is the physical risk agent most frequently found at the companies evaluated. The presence of the risk factor, noise, at the companies affiliated to Seguro Social, has generated neurosensory hypoacusis, which occupies the first place within qualified occupational diseases, in such manner that, in 1989 it represented 42.7%; in 1992, 56.2% and in 1994 representing 64.9% of the total at national level.

Key words: acoustic trauma, presbyacusia, occupational medicine.

Bibliografía

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