Cirugía para reimplante coclear

A propósito de un caso

Aníbal Mauricio Ureña Echandía*, Sandra Irene Zabala Parra**, Francisco Pachón Laerde***, Lina María Torrado****
*Residente de cuarto año de Otorrinolaringología, Fundación Universitaria San Martín.
** Residente de cuarto año de Otorrinolaringología, Fundación Universitaria San Martín
*** Coordinador grupo implante coclear Clínica San Pedro Claver, Seguro Social, Docente de Otorrinolaringología Fundación Seguro Social, Docente de Otorrinolaringología Findación Universitaria San Martín.
**** Fonoaudióloga grupo de Implante coclear Clínica San Pedro Claver, Seguro Social.

Resumen

Aunque el número de cirugías para reimplante coclear es reducido, con el pasar de los años la tendencia va en aumento. En esta revisión mencionamos las posibles causas de falla, la técnica quirúrgica y resultados sobre la audición. Consideramos que la reimplantación es una cirugía segura en manos experimentadas y sus resultados en cuanto a rehabilitación auditiva son al menos iguales a los que se tenían con el primer implante.

Reportamos el único caso presentado en nuestro servicio dentro de una casuística superior a los 100 pacientes implantados luego de más de seis años de experiencia, enfatizando los puntos claves de la cirugía en virtud de servir como parámetro de seguimiento y comparación de los casos futuros.

Palabras clave: implante coclear, reimplante.

Introducción

Cada día más pacientes con hipoacusia profunda son rehabilitados a través de los diferentes programas de implante coclear y con el incremento de los casos comienzan a aparecer fallas en los implantes; actualmente este porcentaje se considera cercano a 1.5%, según reportes de las empresas fabricantes (1).

Las series más grandes reportan tasas de fallas mayores en niños que en adultos pasando del 10%, comparado con cerca del 2% de los adultos (2,3).

Los reportes iniciales hacen referencia al cambio de implantes monocanal por implantes multicanal (1,3-5). Esto nos puede reflejar una tendencia futura para el cambio por modelos más avanzados, dados los adelantos continuos de la tecnología de los sistemas de implante coclear.

La literatura muestra que la reimplantación es en líneas generales exitosa (1), aunque con potenciales complicaciones ocasionadas por el trauma en la reinserción del electrodo que pueden llevar a daños de la estría, ligamento espiral y órgano de corti (2).

Presentamos un caso de cirugía para reimplante coclear atendido en nuestro servicio, analizando las causas, procedimiento quirúrgico y resultados auditivos.

Caso Clínico

Paciente masculino de 10 años, a quien se le colocó en 1997 (cinco años de edad), un implante coclear Clarion serie S con características de ocho circuitos de salida independientes y 16 electrodos, quien consulta por presentar ausencia de audición por su implante coclear, asociado con un trauma craneano de poca intensidad. Luego de evaluar el caso se confirma el mal funcionamiento del implante midiendo las impedancias de los electrodos (telemetría), que mostró ausencia de señales de conexión. Contactando al fabricante se propone la cirugía para cambio del implante.

El período de funcionamiento del implante hasta su falla fue de cuatro años, durante este tiempo la rehabilitación auditiva se encontraba en niveles de discriminación auditiva con un lenguaje básico espontáneo.

El paciente es llevado a cirugía nuevamente usando un implante coclear Clarion de tipo Hi Focus 1.2 que permite una estimulación enfocada hacia la pared interna de la cóclea lo cual reduce el ruido inducido eléctricamente y ofrece la oportunidad de un sonido más fiel. Usando la técnica convencional establecida en nuestro servicio, una vez expuesta la bobina se aprecia una fractura que bordea toda la estructura, y considerando esto como la causa de la falla del implante, continuamos la cirugía realizando la mastoidectomía con suma precaución para remover el tejido fibrótico así como las áreas de neoformación ósea. Se revisa la timpanotomía posteriorr y se retiran los tejidos que cubren y rodean la cocleostomía. Preferimos retirar el electrodo íntegro, a pesar que la recomendación del fabricante es cortarlo y sacarlo separado de la bovina. De suma importancia es remover cuidadosametne el tejido neoformado para así remodelar la cocleostomía y facilitar la inserción del nuevo electrodo utilizando el posicionador precisto por el fabricante. La inserción se hace completa y con todos los electrodos activos; la cirugía se concluye sin complicaciones y el paciente es dado de alta al segundo día postoperatorio.

Un mes después de la cirugía se realiza la programación, el paciente no tiene inconvenientes en adaptarse a su nuevo implante y regresa a su ciudad de origen (Sibundoy, Putumayo). Nueve meses después asistió a control donde se realizaron pruebas de habilidades auditivas, comunicativas y de percepción del habla, las cuales fueron comparadas con las anteriores al reiplante. Los resultados de estas pruebas se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1. Resultados de pruebas auditivas antes y después del reimplante

Discusión

Con el incremento del número de pacientes con implante coclear, es imperativo mantener un control cercano para identificar y prevenir las posibles fallas del sistema (2).

En nuestro caso, el trauma sobre el área del implante se tomó como la más probable causa del daño de la bobina.

Las causas reportadas que ocasionaron reimplante fueron daños de la bobina, rupturas del colgajo, extrusiones tardías, daño quirúrgico de los electrodos (1).

El tiempo promedio entre la colocación del primer implante y la aparición de la causa de la falla varía de acuerdo a la serie, Parisier y colaboradores reportan 34 meses (2), Balkany y colaboradores, 24 meses (1), en nuestro caso fueron 48 meses.

Resaltamos siempre el uso del electrocauterio bipolar para prevenir daños sobre los elementos sensitivos neutrales de la cóclea (7), algunos autores han usado el “bisturí de Shaw”, un bisturí usado en dermatología que posee una hoja de corte deja un campo exangue, con menor daño para los colgajos y sin las demás complicaciones mencionadas (8).

Los hallazgos quirúrgicos relevantes de nuestro caso, coinciden con los de la literatura. La reosificación en grados variables de la cocleostomía y timpanotomía posterior, junto con tejido fibrótico en la mastoides o rodeando y fijando el electrodo son los hallazgos predominantes (1,2,6).

Otros hallazgos encontrados con menor frecuencia sonm obstrucciones de la escala timpánica y exposición del nervio facial (1).

Las complicaciones son las mismas que se presentan en un implante coclear primario. En algunas series no se reportan complicaciones (1). En otras se presentaron fístulas de líquido cefalorraquídeo que se corrigieron intraoperatoriamente o rupturas tardías del colgajo (2).

Todos concuerdan que el porcentaje de complicaciones aumenta cuando se colocan implantes en cócleas malformadas (1,2,5,9), así como también disminuyen si se tiene una adecuada selección de los casos y una técnica quirúrgica depurada (9,10).

Los resultados audiológicos obtenidos por nuestro paciente luego de la reimplantación han mejorado los alcanzados con el primer implante, coincidiendo con los reportes recientes donde se informan que estos resultados son iguales o mejores (1,2), sin embargo, autores reconocidos describen incluso resultados significativamente peores en número reducido de pacientes (11, 12).

Conclusiones

La cirugía para reimplante coclear es en la mayoría de los casos segura y aunque técnicamente es más dispendiosa por el grado de osificación encontrado. Los resultados auditivos generalmente serán mejores o al menos tan buenos como lo eran previamente.

En nuestro caso se obtuvo una mejoría muy satisfactoria en el desarrollo del lenguaje del niño, gracias a una cirugía exitosa, a un implante con tecnología superior, a un buen proceso de rehabilitación y a que posee una familia muy comprometida en el proceso de aprendizaje y educación.

Abstract

Although the cochkear reimplantation number are reduced, recentrly this number are increased. In this revision, we mencioned the causes of failure, surgical technique and hearing outcomes.

We considerate that the cochlear reimplantation sugery is safe in experienced hand, and his hearing outcomes are at least as good as those measured following primary implantation.

We reported a case presented in more than one hundred patients in our service the last six years and analyzed the surgery keys to follow like a parameter with the future cases.

Key words: reimplation, cochlear implant.

Correspondencia:
Aníbal Mauricio Ureña Echandía.
Avenida 9 No. 115 – 17
Teléfono: 2139141
Correo electrónico: anibalur@netscape.net

Bibliografía

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