*Juan Carlos Vergara, MD.; Residente tercer nivel servicio integrado ORL,
Hospital Militar Central-Hospital Universitario Clínica San Rafael. Universidad
Militar Nueva Granada **José Alberto Prieto, MD.; Jefe del servicio ORL,
Hospital Universitario Clínica San Rafael. Especialista servicio ORL, Hospital
Militar Central. Profesor asociado Universidad Militar Nueva Granada.**Jorge
Eduardo Almario, MD.; Jefe Servicio ORL, Hospital Militar Central. Especialista
servicio ORL, Hospital Universitario Clínica San Rafael. Profesor auxiliar Universidad
Militar Nueva Granada.****Julio Ernesto Cardona, MD. ; Residente de segundo
nivel servicio integrado ORL, Hospital Militar Central-Hospital Universitario Clínica
San Rafael. Universidad Militar Nueva Granada.*****Alejandra Correa, MD.
Residente de primer nivel servicio integrado ORL, Hospital Militar Central-
Hospital Universitario Clínica San Rafael. UniversidadMilitar Nueva Granada.
Resumen
La sordera súbita es una entidad caracterizada por la pérdida auditiva mayor de 30dB en 3 frecuencias consecutivas en un lapso de tiempo no superior a las 72 horas. La etiología ha causado gran controversia pero existen múltiples asociaciones con esta entidad como: lesiones vasculares, tumorales, inmunológicas, infecciosas, etc. En los últimos años ha tomado gran auge la etiología viral, siendo el virus del Herpes simple tipo I el más involucrado en la génesis de esta patología debido a su propiedad de permanecer en un estado de latencia en el ganglio de Corti. Esta es una de las principales razones por la cual actualmente el uso de antivirales y corticoides es una de las asociaciones frecuentemente utilizadas en el tratamiento de esta patología.
Palabras clave: sordera súbita, tratamiento, corticoides, antivirales.
Introducción
La sordera súbita ha sido definida como una pérdida auditiva neurosensorial de 30 o más decibeles en 3 frecuencias consecutivas en un lapso no superior a las 72 horas (1, 2).
Se ha calculado que existe una incidencia cercana al 1% de los casos de hipoacusias neurosensoriales con una incidencia global de 5 a 20 casos por 100.000 personas al año y una presentación de 15.000 nuevos casos al año alrededor del mundo (1, 2).
A pesar de no existir evidencia de una causa concreta de sordera súbita se han involucrado múltiples factores como: causas infecciosas, traumáticas, neoplásicas, inmunitarias, tóxicas, circulatorias, neurológicas, metabólicas y otras no determinadas. Solamente en el 10% a 15% de los pacientes con sordera súbita se logra determinar una etiología específica. En el resto de los pacientes es considerada como idiopática (1).
Actualmente y con la realización de múltiples estudios, se ha logrado demostrar la seroconversión en pacientes expuestos a infecciones por Herpes, parotiditis, rubeola, varicela-zoster, citomegalovirus e influenza B (1,3,4). Se ha encontrado que en un 25% a 40% de los pacientes con esta patología refieren antecedente de infección respiratoria alta dentro del mes inmediatamente anterior a la presentación clínica de la sordera. A pesar de no existir evidencia concluyente de una etiología viral, hoy en día esta causa es una de las más importantes siendo soportada por los estudios realizados en huesos temporales postmortem por los doctores Schuknecht y Yoon en 1986 y 1990, respectivamente. Es esta la razón por la cual el tratamiento antiviral juega un papel determinante en el tratamiento de estos pacientes.
Tratamiento
El tratamiento de estos pacientes ha causado controversia, tal vez debido a que no existe una etiología definitiva de esta patología. A través de la historia y desde que se describió la enfermedad se han probado diferentes alternativas terapéuticas sin obtener los resultados deseados. Actualmente y soportado en diferentes estudios, se ha propuesto el uso de corticoides y antivirales como la mejor alternativa terapéutica para este tipo de pacientes (4-6).
Es importante hacer una revisión de los tratamientos efectuados hasta el momento para posteriormente profundizar en el mecanismo de acción y protocolo de tratamiento vigente para concorticosteroides y antivirales.
El uso de vasodilatadores se inicia en 1919 por Lermoyes quien implicó como posible etiología de la sordera súbita un vasoespasmo de la cóclea. El uso racional de vasodilatadores promueve el aumento de flujo a nivel de la cóclea y hace que el vasoespasmo sea reversible, sin embargo, los estudios realizados por Suga, Kubo y Kronenberg demostraron experimentalmente que éstos tienen un mínimo efecto sobre el flujo sanguíneo coclear. El uso del carbógeno reportado por Fish, demostró que no tiene efecto sobre el flujo coclear. El uso de la prostaglandina E1 como un potente vasodilatador e inhibidor plaquetario fue descrito por Nakashima sin experimentar beneficio alguno en este aspecto.
Los anticoagulantes han sido propuestos desde 1957 por Fowler quien sugirió la idea de una hipercoagulabilidad sanguínea. El uso de la heparina y el coumadin fue promovido en 1977 reportando buenos resultados en pacientes con sordera súbita idiopática, no obstante, la presencia de complicaciones mayores hizo abandonar su utilización.
Los diuréticos han sido recomendados desde 1950 especialmente por Hilger quien encontró similaridad entre la enfermedad de Meniére y la sordera súbita; su uso fue muy controvertido y no se documentó beneficio alguno.
Los trombolíticos como la estreptoquinasa y la desfibrogenasa fueron utilizados por Kubo y colaboradores quienes estudiaron 162 pacientes con sordera súbita de los cuales 80 recibieron desfibrogenasa y 82 betametasona. El porcentaje de recuperación fue mucho mejor en el grupo que recibió desfibrogenasa con respecto al grupo que estuvo en tratamiento con corticoide, existiendo una diferencia estadísticamente significativa. Tres años después se hace una revisión de dicho estudio comparando los umbrales auditivos absolutos en el cual la recuperación auditiva con desfibrogenasa fue discretamente mejor, siendo menos clara la diferencia estadística vista anteriormente.
El uso de los expansores plasmáticos busca disminuir la viscosidad sanguínea incrementándose la deformidad de los glóbulos rojos. Probst y colaboradores diseñaron un estudio doble ciego dividiendo los pacientes en tres grupos, el primero recibió placebo, el segundo pentoxifilina solamente y el tercero dextran y pentoxifilina sin obtener diferencia estadísticamente significativa. Nadol y Wilson describieron la muerte de un paciente tratado con dextran por lo cual su uso fue descontinuado.
El uso de tratamientos combinados, o «shotgun», descrito por Wilkins y Mattox, consistente en la administración de diuréticos, vasodilatador (histamina y ácido nicotínico), corticosteroides (dexametasona) y carbógeno, no demostró diferencia significativa en cuanto a recuperación auditiva.
El uso de los corticoides se inicia en 1950 por Hilger, posteriormente Wilson y Laird demostraron un posible efecto benéfico en pacientes con sordera súbita con pérdidas auditivas intermedias mientras que en los pacientes con pérdidas severas o profundas el beneficio era mínimo. El principal mecanismo de acción en estos pacientes radica en su efecto antiinflamatorio. Dentro de los medicamentos utilizados se cuentan: la dexametasona, la metilprednisolona, la betametasona y la prednisolona.
El uso de los antivirales se basa en la posible etiología de virus, especialmente Herpes tipo 1, el cual desarrolla una cocleitis de tipo viral, documentada en muchos casos en pacientes con resonancia magnética con contraste, principalmente en las secuencias T1. El estudio de Stokroos y colaboradores basado en la hipótesis de la seroconversión de anticuerpos virales, en los estudios de resonancia magnética que indicaban la presencia de laberintitis viral y en los estudios experimentales histopatológicos de la cóclea, promovió la utilización de antivirales y corticosteroides con el fin de evaluar su eficacia en el tratamiento. La conclusión obtenida al final de su estudio es que no existe una diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes tratados con la combinación de corticoide y antiviral con respecto a los que recibieron únicamente corticoide.
A pesar de esta conclusión negativa al respecto, el uso combinado de corticosteroides y antivirales utiliza las propiedades antiinflamatorias de los primeros e impide la reactivación viral, ya que se ha documentado que el Herpes simple tipo 1 mantiene un estado de latencia en el ganglio espiral de los seres humanos pudiendo ser reactivado por circunstancias especiales de inmunosupresión. Dicho virus mantiene afinidad con algunas estructuras de la coclea que pueden llevar a daño irreversible.
Es por esta razón que la alternativa de combinación de antivirales y corticosteroides es la terapia más aceptada actualmente y requiere de una mejor observación y de estudios investigativos futuros. El protocolo mundialmente aceptado es el siguiente: prednisolona (1mg/Kg/día) asociado a acyclovir (de 2 a 4 g /día dividido en 5 dosis), durante 10 días. Vale la pena recordar que los antivirales son de gran utilidad durante la primera semana de la enfermedad. Los corticosteroides son relativamente seguros y se deben usar especialmente en hipoacusias intermedias o severas.
Discusión
La sordera súbita ha sido una entidad controversial a través de la historia y muy especialmente en lo que hace referencia al tratamiento, ya que son múltiples las variables que pueden intervenir en el resultado final. Para hacer un análisis de la respuesta al tratamiento tenemos que saber que la sordera súbita es una entidad que presenta un gran porcentaje de recuperación espontánea, lo que dificulta enormemente la evaluación de la respuesta al tratamiento.
La diversidad de protocolos y de medicamentos utilizados han creado confusión con respecto a la terapia de esta patología. A pesar de las conclusiones obtenidas en el estudio realizado por Stokroos, existen fuertes argumentos que hacen sospechar que la etiología viral es una de las más asociadas a esta entidad. También vale la pena aclarar que es importante diferenciar entre sordera súbita idiopática y sordera súbita de causa conocida, ya que el enfoque terapéutico es diferente.
Por ultimo, a pesar de que no existen argumentos contundentes que soporten el beneficio del uso del protocolo de asociación de corticoides y antivirales, es importante seguir contando con esta herramienta terapéutica hasta que no existan argumentos contrarios a esta terapia.
Conclusiones
Después de hacer una revisión de la literatura disponible de sordera súbita se puede concluir que el avance en diagnóstico y terapéutica no es grande y que, por el contrario, son muchos los interrogantes que siguen sin responder. El uso de corticoides y antivirales asociados es la alternativa de tratamiento más aceptada acorde con los datos obtenidos en lo que respecta a la etiología de esta patología.
Abstract
Sudden deafness is an entity characterized by auditive loss of over 30dB in 3 consecutive frequencies within a period not exceeding 72 hours. There has been a great deal of controversy as to its etiology, but there are multiple associations with it, such as: vascular, tumor related, immunological, infectious and other lesions. In recent years, the viral etiology has come to the fore, the simple, type I Herpes virus being the most frequently involved in the genesis of this pathology, due to its capability to remain latent in the ganglion of Corti. This is one of the main reasons why the use of antivirals and corticoids is one of the associations often used in the treatment of this pathology.
Key words: sudden deafness, treatment, antivirals, corticoids.
Correspondencia: Juan Carlos Vergara. Carrera 5 Nº 49-00 tercer piso norte. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Militar Central. Bogotá, Colombia. Tel: 6405447. Fax: 6220041.
Bibliografía
1. Hughes GB, Freedman MA, Habercamp TH, Guay ME. Sudden sensorineural hearing loss. Clin Otolaryngol 1996; 29(3): 393-405.
2. Byl F. Sudden sensorineural hearing loss. Presented at the 103nd Annual Meeting American Academy of Otolaryngology- Head & Neck Surgery. New Orleans. September,1999.
3. Stokroos RJ, Albers FWJ, Schirm J. Therapy of idiopathic sudden sensorineural hearing loss: antiviral treatment of experimental Herpes simplex virus infection of the inner ear. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108: 423-8.
4. Stokroos RJ, Albers FWJ, Tenvergert EM. Antiviral treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a prospective, rabdomized, double-blind clinical trial. Acta Otolaryngol (Stockh) 1998; 118: 488-95.
5. Wilson WR, Byl F, Laird N. The efficacy of steroids in the treatment of idiopathic sudden hearing loss. Arch Otolaryngol 1980; 106: 772-6.
6. Stokroos RJ, Albers FWJ. Therapy of idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a review of literature. Acta Otol Rhinol laringol Belg 1996; 50: 77-84.
CON MUCHO RESPECTO ME DIRIJO A TODOS LOS OTORRINOS, PERO NO SE QUE PASA CON LA INVESTIGACION Y UN TRATAMIENTO EFICAS PARA LA SORDERA REPENTINA PORQUE HY MUCHAS PERSONAS SORDA Y AUN NO HAY UN DX EFECTIVO AL RESPECTO,