Otitis Media Crónica Supurativa

La otitis media crónica con supuración, es una entidad caracterizada por la presencia de secreción purulenta en el oído medio por más de dos semanas. Dicha entidad se encuentra en pacientes que presentan perforación de la membrana timpánica también denominada otitis media crónica perforada; en pacientes con perforación de la membrana timpánica y compromiso de la mucosa aticoantral u otitis media crónica perforada con enfermedad aticoantral; y en pacientes con presencia de colesteatoma u otitis media crónica colesteatomatosa.

Historia Natural

La otitis media crónica supurativa, es una patología molesta ocasionada por una infección del oído medio; usualmente de origen bacteriano. Se considera que la otitis media crónica con supuración es consecuencia de una otitis media aguda, generalmente presente antes de los cinco años de edad y asociada a malas condiciones socioeconómicas (6).

La otorrea es de aparición intermitente y puede variar desde las dos semanas hasta varios años; con el tiempo suele producir erosión ósea y pérdida auditiva. Ocasionalmente con lleva a complicaciones más severas como mastoiditis, meningitis y absceso cerebral. Cuando la pérdida auditiva ocurre en los dos primeros años de vida trae serias consecuencias por encontrarse en una etapa crítica del desarrollo del lenguaje y las consecuencias pueden ser catastróficas.

En muchos pacientes la perforación de la membrana timpánica y el edema de la mucosa del oído medio llevan a un bloqueo de la región anticoantral lo cual ocasiona otorrea persistente. En otros pacientes existe invasión de piel en la cavidad del oído medio, desarrollando una otitis media crónica colesteatomatosa, la cual es de gran agresividad en el ámbito local produciendo destrucción ósea, compromiso del laberinto membranoso, cadena osicular, nervio facial y no raramente complicaciones intracraneanas.

Tratamiento

Muchas son las alternativas terapeúticas que se han propuesto; sin embargo, sigue existiendo controversia. Después de analizar varios estudios se puede llegar a algunas conclusiones.

La mayoría de los casos de otitis media con derrame se resuelven espontáneamente. El meta-análisis de estudios controlados mostró un aumento del 14% en el valor de resolución cuando recibieron antibióticoterapia. La extensión del tratamiento en estos estudios fue generalmente de 10 días (4).

Los efectos adversos más comunes de la terapia antimicrobiana son gastrointestinales. Las reacciones dermatológicas pueden ocurrir en 3 a 5% de los casos. Los agentes antimicrobianos recomendados son: amoxicilina, cefprozil, amoxicilina clavulinato, cefaclor cefuroxime, eritromicina, eritromicina-sulfisoxazol y trimetoprim-sulfametoxazol.

Con respecto al uso de glucocorticoides asociados a antibióticos, se ha visto que mejora levemente el aclaramiento; sin embargo, los efectos colaterales hacen que su uso sea muy discutido y no sea recomendado (4).

La asociación de antihistamínicos y descongestionantes es muy controvertida y al igual que los glucocorticoides su uso no ha mostrado cambios en el curso natural de la enfermedad, en grandes series realizadas a través del mundo (4).

Los beneficios principales de la miringotomía con inserción de tubos de ventilación, son la restauración de la audición al umbral auditivo antes de la otitis media con efusión y evitar la acumulación de líquido en el oído medio. Aunque hay evidencia insuficiente de los efectos adversos a largo plazo, existen limitaciones para la aplicación de los tubos que lleva a emitir recomendaciones muy estrictas para su aplicación en pacientes con otitis media con efusión. Una de las complicaciones más evidente es la presencia de miringotimpanoesclerosis en 51% de los casos y otorrea postoperatoria en 13% de los pacientes (4).

Con respecto a los procedimientos quirúrgicos realizados concomitantemente con la miringocentesis, en adenoidectomía, amigdalectomía o adenoamigdalectomía, no hay evidencia científica que permita concluir que son beneficiosos. Por tanto no está indicada su realización en pacientes con otitis media con efusión (4). Así mismo la evidencia de alergia asociada con otitis media con efusión no es clara. En consecuencia, aunque existen relaciones anatómicas cercanas entre la nasofaringe, la trompa de Eustaquio y el oído medio, muchos expertos han sugerido un papel para el manejo de la alergia en el tratamiento de la otitis media con efusión; pero a pesar de todo ninguna recomendación ha sido hecha a favor o en contra de dicho tratamiento (4).

ALGORITMO

La otitis media crónica con supuración, es una entidad caracterizada por la presencia de secreción purulenta en el oído medio por más de dos semanas. Dicha entidad se encuentra en pacientes que presentan perforación de la membrana timpánica también denominada otitis media crónica perforada; en pacientes con perforación de la membrana timpánica y compromiso de la mucosa aticoantral u otitis media crónica perforada con enfermedad aticoantral; y en pacientes con presencia de colesteatoma u otitis media crónica colesteatomatosa.

Historia Natural

La otitis media crónica supurativa, es una patología molesta ocasionada por una infección del oído medio; usualmente de origen bacteriano. Se considera que la otitis media crónica con supuración es consecuencia de una otitis media aguda, generalmente presente antes de los cinco años de edad y asociada a malas condiciones socioeconómicas (6). La otorrea es de aparición intermitente y puede variar desde las dos semanas hasta varios años; con el tiempo suele producir erosión ósea y pérdida auditiva. Ocasionalmente con lleva a complicaciones más severas como mastoiditis, meningitis y absceso cerebral. Cuando la pérdida auditiva ocurre en los dos primeros años de vida trae serias consecuencias por encontrarse en una etapa crítica del desarrollo del lenguaje y las consecuencias pueden ser catastróficas. En muchos pacientes la perforación de la membrana timpánica y el edema de la mucosa del oído medio llevan a un bloqueo de la región anticoantral lo cual ocasiona otorrea persistente. En otros pacientes existe invasión de piel en la cavidad del oído medio, desarrollando una otitis media crónica colesteatomatosa, la cual es de gran agresividad en el ámbito local produciendo destrucción ósea, compromiso del laberinto membranoso, cadena osicular, nervio facial y no raramente complicaciones intracraneanas.

Cuadro Clínico

El paciente consulta usualmente por otorrea fétida intermitente o persistente, asociada a hipoacusia de intensidad variable. En casos de larga evolución el paciente puede presentar vértigo, acúfeno e incluso parálisis facial. Los episodios de otorrea suelen estar relacionados con estados gripales o con antecedentes de baños en piscina. Pero tal vez el aspecto más relevante lo constituye el examen otoscópico bajo microscopio, evaluando datos como: tamaño y localización de la perforación timpánica, características de la otorrea, estado de la mucosa del oído medio, presencia o no de erosión ósea. La prueba de diapasones es vital para determinar el grado de pérdida auditiva; sin embargo, recuerde que en niños muy pequeños es poco confiable e incluso imposible de realizar. La audiometría de tonos puros y logoaudiometría son imprescindibles en el estudio del paciente con esta patología. En lo que respecta a los estudios imagenológicos vale la pena recalcar que la clínica orienta en la necesidad o no de realizar estudios de este tipo. La Tomografía Computarizada es la herramienta de gran utilidad en patología crónica del oído medio y se recomienda realizar en pacientes con sospecha clínica de colesteatoma o enfermedad aticoantral; así mismo la presencia de complicaciones como parálisis facial, laberintitis o complicaciones intracraneanas son indicación de realización de Tomografía Computarizada. Por otra parte la Resonancia Magnética es útil pero sólo en el caso de complicaciones intracraneanas o sospecha de patología asociada a la otitis media crónica supurativa.

Diagnóstico

El examen clínico sigue jugando un papel importante, así como el interrogatorio que se realiza al paciente. La visualización del oído medio bajo microscopio, previa aspiración de las secreciones es vital. Hay aspectos a evaluar en todo paciente con otitis media crónica con supuración como son: aspecto y olor de la secreción, localización y tamaño de la perforación de la membrana timpánica, aspecto de la mucosa del oído medio, presencia o no de escamas, retracciones de la membrana timpánica y aspecto de la cadena osicular. La audiometría y logoaudiometría son esenciales con el fin de determinar el grado de pérdida auditiva. Los cultivos de la secreción no tienen gran validez y los estudios imagenológicos como Tomografía Computarizada son mandatorios en casos de sospecha clínica de enfermedad aticoantral y otitis media colesteatomatosa. En casos de otitis media crónica supurativa con complicaciones intra o extra craneales es indispensable el estudio imagenológico con Tomografía Computarizada o con resonancia magnética según el caso.

Tratamiento

La otorrea o supuración del oído medio es una entidad muy frecuente en nuestro medio e indica la presencia de infección en el oído medio. Es un síntoma bastante molesto para el paciente y esto lleva a que consulte con mucha frecuencia. Como se había explicado anteriormente la otitis media crónica con supuración es padecimiento crónico que se puede originar por la presencia de una perforación de la membrana timpánica a través de la cual penetran agentes infecciosos en el oído medio, infectando esta cavidad. En casos avanzados existe inflamación crónica, bloqueo atico-epitimpánico y colesteatoma, produciendo una supuración intermitente o constante.

Sea cual sea el tratamiento, lo primero y más importante es erradicar la infección y la supuración del oído medio con el propósito de mejorar los resultados quirúrgicos, en los casos en que se requiere este tipo de tratamiento.

Son muchas las alternativas terapéuticas y algunas originan controversia. A continuación haremos algunas precisiones a éste respecto: en primer lugar vale la pena anotar que la limpieza juega un papel importante en la erradicación de la otorrea. Dicha limpieza debe ser cuidadosa, aspirando todas las secreciones, retirando los detritus y costras presentes en el oído externo y medio. La limpieza por sí sola no erradica la infección y por eso se debe agregar antibióticos o antisépticos tópicos. Dentro del grupo de antibióticos tópicos se pueden usar asociaciones como neomicina-polimixina, gentamicina b-metasona, colistin-gentamicina-b-metasona o antibióticos tópicos sin asociaciones como: cloramfenicol, ciprofloxacina, ofloxacina, gentamicina, etc. Así mismo dentro de los antisépticos recomendados se encuentran acetato de aluminio, ácido bórico, agua oxigenada y polvos de yodo (6).

Los estudios realizados por Eason y Smith han concluido que la mejor manera de erradicar la otorrea, es combinar la limpieza e higiene del oído, con la aplicación de antibióticos y antisépticos tópicos. Dentro de los antibióticos tópicos podemos afirmar que los mejores resultados se obtienen con la aplicación de quinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina). También después de realizar varios estudios (Eason, Esposito, Picozzi) se ha llegado a la conclusión de que el uso de antibióticos sistémicos asociados con antibióticos tópicos no tienen ningún beneficio en la erradicación de la otorrea (6).

Por último la duración del tratamiento varía entre una y cuatro semanas y se considera como criterio de curación la presencia de un cultivo de oído medio negativo (6).

Un estudio realizado por Lildholdt en 1986, propone que el uso de ceftazidime en pacientes que van a ser sometidos a timpanoplastia permite una mejor resolución de la otorrea, mejor erradicación bacteriana y mejor integración del injerto. Con este protocolo no se pretende desplazar el procedimiento quirúrgico sino buscar una erradicación de la infección para obtener mejores resultados postoperatorios (6).

ALGORITMO

Conclusiones

Después de haber realizado una revisión cuidadosa de los consensos en las 4 patologías más frecuentes en otología podemos concluir:

La otitis externa es una entidad que requiere en primer lugar de extracción de los detritus bajo visión directa. El tratamiento tópico con ciprofloxacina es ideal en las etapas iniciales. Sin embargo, en procesos infecciosos avanzados de otitis externa es necesario el uso de ciprofloxacina sistémica.

La otitis media aguda es una patología frecuente cuyo curso natural suele ser autolimitado. El uso de antimicrobianos previene el desarrollo de complicaciones como mastoiditis aguda. La amoxicilina sigue siendo un medicamento de gran utilidad y versatilidad ya que permite el incremento de las dosis sin toxicidad, en casos seleccionados. En aquellos pacientes en los que no existe mejoría a las 48 horas se debe cambiar al uso de antimicrobianos de segunda línea dentro de la cual se incluye: cefprozil, amoxicilina-clavulinato, cefaclor, cefuroxime axetil, ampicilina-sulbactam, macrólidos, etc.

Los pacientes con otitis media con efusión requieren de un estudio cuidadoso ya que los síntomas iniciales suelen ser audiológicos. En la gran mayoría de los pacientes la reabsorción espontánea del líquido suele suceder antes de un año. En los niños el uso de antibióticos puede agilizar esta reabsorción. Los antimicrobianos utilizados incluyen amoxicilina, cefprozil, amoxicilina clavulinato, cefaclor, cefuroxime axetil, ampicilina-sulbactam, etc. El uso de estos antimicrobianos se puede repetir en varios ciclos (hasta cuatro).

La otitis media crónica supurativa es una entidad que requiere de limpieza de detritus. El uso de los antibióticos sistémicos no da gran beneficio en el control de la otorrea. La mejor opción para controlar la otorrea lo constituye la asociación de antimicrobianos tópicos tipo ciprofloxacina con antisépticos tópicos.

Por último esta revisión pretende dar unas pautas de tratamiento aunque somos conscientes de la existencia de muchos aspectos controversiales que requieren de estudios y análisis futuros.

Correspondencia: José A. Prieto. Calle 93 N° 12 -62. Oficina 304. Santafé de Bogotá – Colombia. Teléfono: (571) 622 02 20 – 621 23 48. Fax: (571) 622 00 41. Correo electrónico: japrieto@impsat.net.co

Bibliografía

1. Flaherty R. Evidenced-based medicine for student health service (Otitis media). Swingle student health service, Montana state university. Bozeman. MT 59717.
2. National guideline clearinghouse disclaimer. Acute Otitis Media: manegement and surveillance in an area of pneumococal resistance. Pediatr infect Dis J. 1999; 18 (1): 1-9.
3. National guideline clearinghouse disclaimer. Otitis media with effusionin young children. AHCPR 1994, 108.
4. Glasziou P, Hayem M. Antibiotics versus placebo for acute otitis media in children (Cochrane Library). The Cochrane Library. Issue 2, 1999.
5. Rosenfeld R, Vertrees J. Clinical eficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5.400 children fron thirty three randomized trials. Journal of pediatrics. 1994; 124: 355-367.
6. Acuin J, Mackenzie I. Treatment of chronic suppurative otitis media. The Cochrane Library. Issue 2, 1999.