Revisión de estudios de Meta-análisis en el Manejo de la Patología Infecciosa de Oído externo y medio

José Alberto Prieto*,MD,
Jorge Eduardo Almario**, MD,
José Eduardo Guzmán***, MD,
Jeanethe Vergara****, MD.

* Profesor Asociado Universidad Militar Nueva Granada. Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Militar Central. Grupo de Otología-Neurotología. Santafé de Bogotá. Colombia.
** Profesor Universidad Militar Nueva Granada. Jefe del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Militar Central. Grupo de Otología Neurotología. Santafé de Bogotá. Colombia.
*** Residente Tercer Nivel Universidad Militar Nueva Granada. Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Militar Central. Santafé de Bogotá. Colombia.
**** Residente Segundo Nivel Universidad Militar Nueva Granada. Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Militar Central. Santafé de Bogotá, Colombia.

Resumen

El presente artículo pretende mostrar los aspectos más relevantes en el enfoque terapéutico de la patología infecciosa del oído externo y medio. Es por esta razón que se realizó una cuidadosa revisión de los estudios de meta-análisis existentes en la literatura mundial. Como producto de estas revisiones se obtuvo algunos consensos en: otitis externa, otitis media aguda, otitis media con efusión y otitis media crónica supurativa, los cuales fueron revisados y adaptados mostrando en forma clara y concreta el enfoque terapéutico más aceptado por los grandes centros de investigación del mundo. Muchos de los conceptos aquí emitidos son controversias y deben ser analizadas cuidadosamente de acuerdo a las evidencias clínicas e investigativas que se presentan.

PALABRAS CLAVES: Consensos. Otitis externa. Otitis media aguda. Otitis media con efusión. Otitis media crónica supurativa

Introducción

Una de las causas más frecuentes de consulta en otorrinolaringología son las enfermedades infecciosas del oído externo y del oído medio dentro de las cuales se encuentran: otitis externa, otitis media aguda, otitis media con efusión y otitis media crónica supurativa. Estas entidades además de ser muy frecuentes ocasionan grandes costos económicos por incapacidades laborales y escolares. Sin embargo, tal vez los costos más altos se originan en la formulación inadecuada y repetitiva de medicamentos que no modifican el curso natural de la enfermedad.

Dentro de los múltiples aspectos revisados se inicia con una definición y clasificación de cada uno de las patologías tratadas; así mismo se insiste en el uso racional de medicamentos, teniendo en cuenta la existencia de antibióticos de primera y segunda línea, la utilización de antibióticos tópicos versus antibióticos sistémicos y por último uno de los aspectos más importantes, el poder determinar cuando se hace inevitable el uso de un procedimiento quirúrgico.

Los consensos son de gran importancia, permitiéndonos la unificación de criterios terapéuticos y la realización de algoritmos que pueden facilitar el ejercicio profesional y mejorar la atención de los pacientes.

Otitis externa

La otitis externa es un proceso inflamatorio usualmente de origen infeccioso, el cual puede comprometer el pabellón auricular, los tejidos blandos periauriculares e incluso el hueso temporal. Usualmente el compromiso del conducto auditivo externo es difuso, pero puede manifestarse como un forúnculo, lo cual es considerado como una forma localizada de otitis externa. Las formas difusas de otitis externa normalmente son de origen bacteriano, siendo los gérmenes patógenos más comúnmente observados Pseudomonas, Staphylococcus y Proteus. Sin embargo, puede encontrarse hongos como aspergillus y cándida (1).

Historia Natural

La patogénesis suele estar relacionada con laceraciones de la piel del conducto auditivo externo por manipulación con objetos extraños o pérdida de la capa lipídica cuando existe humedad excesiva. Las bacterias ingresan a través del epitelio lacerado, proliferan y ocasionan una inflamación de la piel del conducto auditivo externo. Típicamente el paciente presenta otalgia intensa, pudiendo presentar otorrea, hipoacusia y sensación de plenitud aural. Cuando no se aplica tratamiento adecuado la infección suele extenderse al pabellón auricular y a los tejidos blandos periauriculares o persistir como una forma crónica. En pacientes con inmunosupresión puede existir un compromiso difuso y severo del hueso temporal con invasión a la base del cráneo; esta complicación ha recibido el nombre de otitis externa necrotizante o antes conocida como otitis externa maligna.

Cuadro Clínico

Clínicamente el curso de la enfermedad se puede dividir en (1):

1. Otitis externa leve: Suele encontrarse eritema de la piel del conducto auditivo externo con exudado. Hay edema leve del conducto con su consiguiente estrechamiento.

2. Otitis externa moderada: El conducto auditivo suele estar estrecho por edema de la piel, hay exudado y la piel suele estar eritematosa.

3. Otitis externa complicada: Además de los hallazgos antes descritos, se encuentra compromiso del pabellón auricular y de los tejidos blandos periauriculares, los cuales se encuentran eritematosos y edematizados.

4. Otitis externa crónica: Suele encontrarse engrosamiento de la piel del conducto auditivo externo y del pabellón auricular, acompañado de eritema y descamación.

Tratamiento

El tratamiento suele estar en relación con el estado clínico en el que se encuentre el proceso infeccioso. Así pues las pautas a seguir son:

1. Otitis externa leve: Desbridar si es necesario. Aplicar gotas óticas tópicas dirigidas a tratar la pseudomona; por ejemplo: polimixina-neomicina. Recientemente la aparición en el mercado de antibióticos como ciprofloxacina y ofloxacina han mostrado buenos resultados en la terapia antipseudomona.

2. Otitis externa moderada: La desbridación es usualmente necesaria. Adicionalmente la inserción de mechas o materiales expansibles, impregnados de gotas óticas antimicrobiales, son de gran utilidad. Dicha inserción debe realizarse bajo visión directa y deberá ser removida a las 48 horas. Si es necesario se podrá colocar nuevamente. Recuerde que esta mecha o material expansible comprime la piel y la pone en contacto con la solución en la que ha sido impregnada.

3. Otitis externa complicada: Las medidas antes descritas deben ser aplicadas. Adicionalmente el uso de antibióticos orales o endovenosos juegan un papel importante y su administración depende de las condiciones del paciente. En este caso el medicamento más recomendado es la ciprofloxacina.

4. Otitis externa crónica: El desbridamiento y la aplicación de gotas óticas de esteroides son las medidas de elección en estos pacientes. Es importante evitar las laceraciones y manipulaciones del conducto auditivo externo, como una medida adicional de tratamiento en estos casos.

Otitis externa necrotizante

Se considera una forma de otitis externa agresiva y difusa; denominada anteriormente como otitis externa maligna. Típicamente asociada con pacientes diabéticos e inmunocomprometidos. Siempre se debe sospechar en aquellos pacientes con otalgia y otorrea persistente por más de un mes y sin respuesta al tratamiento médico convencional.

Cuadro Clínico

Normalmente se aprecia tejido de granulación en el piso del conducto auditivo externo y presencia de otorrea purulenta. En casos avanzados se puede ver compromiso de nervios craneales. Los nervios más comúnmente afectados son VII, X y XI.

Tratamiento

El desbridamiento es frecuentemente necesario y se requiere de la combinación de antibióticos tópicos y endovenosos antipseudomona como: ciprofloxacina, gentamicina, tobramicina, etc. El tramiento debe continuarse por 6 semanas; después de 2 semanas de tratamiento endovenoso puede continuarse oralmente. El control de la diabetes es indispensable y el desbridamiento quirúrgico del hueso necrótico está reservado para los casos en que no existe una respuesta adecuada al tratamiento médico.

ALGORITMO

NOTA: las mechas o el material expansible impregnados deben ser removidos a las 48 horas. En caso de obtener mejoría se deben recolocar bajo visión directa nuevamente por el mismo tiempo.

Otitis Media Aguda

Es un proceso infeccioso causado por inflamación del oído medio y cuyos síntomas incluyen: otalgia, hipoacusia, fiebre y malestar general. Normalmente es un proceso con una duración de 2 semanas o menos.

Es una de las principales causas de formulación de antibióticos en Estados Unidos y se considera que un gran porcentaje de los niños menores de 7 años, ha tenido por lo menos un episodio de otitis media aguda. Aproximadamente el 10% de los niños menores de 3 meses presentan un episodio de otitis media aguda y su pico de incidencia oscila entre los 6 y los 15 meses de edad. Los gérmenes involucrados en la etiopatogenia de esta entidad son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificables, Moraxella branhamella y virus como rinovirus y adenovirus (2).

Historia Natural

La otitis media aguda usualmente es ocasionada por la obliteración de la trompa de Eustaquio, estructura que facilita el intercambio gaseoso entre el oído medio y la rinofaringe. Esto desencadena una serie de acontecimientos patofisiológicos, iniciando con una disminución progresiva de la presión de los gases dentro del oído medio, producto de la difusión del CO2, O2 y N2, hacia el espacio vascular, creando una presión negativa en la cavidad del oído que trae un aumento de la permeabilidad vascular y extravasación de líquido seroso. A medida que evoluciona, la permeabilidad capilar se hace más severa, convirtiendo el líquido seroso en un exudado y produciendo un aumento de la presión hidrostática que con lleva a una perforación de la membrana timpánica.

Factores de Riesgo

Muchos son los aspectos involucrados en los pacientes con otitis media aguda, entre ellos encontramos: alergias, inmunosupresión, suspensión de la alimentación con seno materno, fumador pasivo, posición prono al dormir y tal vez uno de los aspectos más importantes es el cuidado diario. Estudios recientes han demostrado que grupos de guarderías, con un número de entre 10 y 20 niños, aumenta notoriamente la factibilidad de otitis media aguda (2).

Cuadro Clínico

El paciente con otitis media aguda, usualmente se encuentra con síntomas agudos y severos que incluyen: otalgia, fiebre, hipoacusia y malestar general. Los signos más notorios son disminución de la movilidad de la membrana timpánica, la cual suele estar enrojecida, opaca, abombada e incluso se puede evidenciar salida de material purulento a través de una perforación. Vale la pena recordar que solamente el 60% de los pacientes con otitis media aguda, después de 2 semanas y el 80% después de 8 semanas, han presentado aclaramiento del líquido presente en el oído medio (2).

Se han identificado 4 fases clínicas, que a saber son:

• Fase hiperémica: Caracterizada por un enrojecimiento de la membrana timpánica en forma difusa.
• Fase trasudado: Se pueden apreciar burbujas o nivel hidroaéreo en el oído medio. Limitación de la movilidad de la membrana timpánica.
• Fase exudado: Abombamiento de la membrana timpánica con aumento de la vasculatura radiada.
• Fase supuración: Presencia de material purulento que sale a través de una perforación de la membrana timpánica.

Diagnóstico

Tal vez uno de los aspectos más relevantes en el diagnóstico, de otitis media aguda lo constituye el cuadro clínico y los hallazgos durante el examen físico ya descritos anteriormente; vale la pena recordar que la otoscopia neumática es una herramienta muy útil en esta patología. La presencia de hipoacusia conductiva en pacientes con otalgia y documentada con diapasones, es de gran ayuda. Así mismo el uso de audiometría e impedanciometría en pacientes con otitis media aguda no es de gran utilidad y se debe reservar para casos muy especiales (4).

Tratamiento

El tratamiento sigue siendo debatido hasta el momento. Los más recientes estudios han demostrado que los antibióticos ayudan a resolver los síntomas de los pacientes con otitis media aguda, solamente en 1 de cada 7 pacientes (4); sin embargo, también se ha demostrado que disminuyen la posibilidad de complicaciones como la mastoiditis aguda, infección intracraneal y la perforación de la membrana timpánica. Por esta razón se continúa recomendando antibióticos más acetaminofén como elección en estos pacientes.

Es importante discutir algunos aspectos relevantes de la antibioticoterapia que son controvertidos. Como: cúal antibiótico seleccionar, tiempo de duración del tratamiento, efectos adversos y si existen o no cambios en la modificación del curso natural de la enfermedad.

En primer lugar y en vista de que el germen más comúnmente involucrado en la etiopatogenía de la otitis media aguda es el Streptococcus pneumoniae (5), el antibiótico de primera línea es la amoxicilina. Sin embargo, a pesar del aumento de la resistencia se considera vital tener en cuenta algunas recomendaciones: si el paciente es de bajo riesgo para la infección con Streptococcus pneumoniae (niños mayores de 2 años, sin tratamiento con antibiótico durante los últimos 3 meses y que no asisten a guardería), se recomienda dosis de 40 a 45 mg/kg/día. Si el paciente es menor de 2 años, ha recibido tratamiento en los últimos 3 meses con otro antibiótico o presenta alta posibilidad de resistencia al Streptococcus pneumoniae, se recomienda el inicio de amoxicilina entre 80- 90 mg/kg/día. Se ha visto que esta dosis de amoxicilina logra unas excelentes concentraciones en oído medio, no tiene efectos tóxicos y los efectos colaterales son nulos (5). Si después de 48 ó 72 horas no existe resolución de los síntomas (fiebre y otalgia) debe pensarse en usar un agente de segunda línea o miringocentesis. Los estudios mencionan como antibióticos de segunda línea al cefprozil, amoxacilina-clavulinato, cefaclor, ampicilina-sulbactam, cefixime, cefpodoxime, macrólidos como la azitromicina y sulfas como trimetroprim-sulfametoxazol, y la eritromicina-sulfisoxazol (5). En segundo lugar se ha documentado que los tratamientos largos (8 a 16 días) con antibioticoterapia tienen menor incidencia de fallas en el tratamiento si se comparan con los tratamientos cortos; pero no tienen ningún efecto en prevenir la recurrencia de la enfermedad (5).

La colocación de tubos de ventilación se recomienda sólo en casos en que la enfermedad persista por más de tres meses.

En conclusión podemos decir que los antibióticos en otitis media aguda tienen poco beneficio. Su uso varía entre 31 y 98% en Holanda y Estados Unidos respectivamente. Normalmente la reducción de los síntomas se hace a las 24 horas; el 41% de los pacientes lo hace entre dos y siete días. Otros estudios muestran resolución de la sintomatología en el 80% de los pacientes inclusive sin terapia antimicrobiana. No existe diferencia estadística en el desarrollo de recurrencia de otitis media aguda entre los grupos de pacientes en tratamiento con antibioticoterapia o sin ella (5).

ALGORITMO