Programación del Implante Coclear objetivo y estrategias de codificación

Adriana Rivas, MD*

* Médico cirujano especialista en audiología clínica. Programa de implante coclear centro médico Otológico “José A. Rivas Ltda” y clínico José A Rivas.

Resumen

El objetivo de este artículo es hacer una breve descripción de la programación en implante coclear, las estrategias de procesamiento, y el rol que juega en el proceso de rehabilitación. Está dirigido a todas aquellas personas involucradas en el proceso (médicos, cirujanos, audiólogas, fonoaudiólogas, padres y maestros) para que conozcan los objetivos e importancia de la programación en el proceso.

Uno de los aspectos que diferencia la rehabilitación con el implante coclear de aquella que se realiza con prótesis auditivas convencionales es la complejidad del sistema. De su funcionamiento y la importancia del ajuste inicial y posterior del procesador de palabra a las características de cada usuario.

Al respecto es importante anotar que la experiencia en el manejo de diversos sistemas y sus modos de programación. Y del manejo de numerosos usuarios de diversas edades permite adquirir la habilidad y criterio para poder responder a las exigencias que demanda el uso de este sistema.

Palabras clave: Programación implante coclear.

Para que cualquier sistema de implante coclear funcione. Se requiere la utilización de los componentes externos, y los cuales envían el poder energético y la señal procesada y modificada al hilo de electrodos implantado.

Actualmente en el Programa de Implante Coclear del Centro Médico Otológico y Clínica José A. Rivas Ltda. (PIC) se trabaja con los implantes fabricados por las siguientes casas: Cochlear Corporation con sus sistemas Nucleus 22 y Nucleus 24, Advanced Bionics con el sistema Clarion en sus diferentes versiones y Med-el en las series COMBI 40+ COMBI 40H y COMBI 40.

Los componentes externos de los sistemas de Implante Coclear

Los componentes externos de los sistemas de Implante Coclear (IC) son el micrófono. El procesador de palabra y la bobina transmisora. Estos componentes deben conectarse y ponerse en funcionamiento para el paciente. Adicionalmente el procesador de palabra debe ser programado de tal forma que la señal que perciba el usuario sea audible, pero no molesta y posteriormente sea enviada al hilo de electrodos.

La programación del procesador de palabra debe ser individual para cada sujeto. En los sistemas multicanales se miden los umbrales mínimos y los niveles cómodos de máxima intensidad (nivel de comodidad) de cada electrodo activo (Parkin y Stewart, 1988, Beiter, Staller y Dowell, 1991).

Lo anterior se refiere a la medición del rango dinámico de estimulación eléctrica de cada sujeto. El rango dinámico es la diferencia entre el umbral y el nivel de comodidad máxima, el cual puede verse afectado por múltiples factores tales como las características del estímulo, la configuración y localización del electrodo, entre otros.

Estimulación Eléctrica

El rango dinámico de la estimulación eléctrica es generalmente estrecho siendo equivalente aproximadamente a 15 – 20 dB. Está expresado en diferentes unidades según el sistema. Pero en general todos se refieren a densidad de la corriente eléctrica. Algunos sistemas utilizan unidades y valores arbitrarios, otros utilizan unidades de corriente o decibeles.

El procesador de palabra debe programarse buscando el mayor rango dinámico fisiológico para cada paciente de tal forma que la señal sea escuchada con comodidad.

Este es un proceso que requiere cautela y experiencia, ya que si el rango dinámico es muy amplio o muy alto. Las señales pueden sobrepasar el nivel máximo de comodidad lo que llegaría a ser doloroso, mientras que si el rango dinámico es muy estrecho o bajo las señales pueden hallarse por debajo del rango audible del paciente no siendo escuchadas por el mismo. De igual manera el paciente puede presentar dificultades para la diferenciación de la intensidad de los sonidos.

Por tanto, la medición del rango dinámico es el objetivo principal de la programación de cualquier sistema de implante coclear.

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Equipo técnico y humano de programación

Todos los sistemas de implante coclear requieren de equipo técnico y humano especializados.

En cuanto al equipo técnico, la mayoría de los implantes utilizan un computador al que se le instalan tarjetas específicas para la interfase de cada sistema o utilizan una interfase separada que se conecta al computador.

Los parámetros del estímulo se programan por medio del teclado de computador. La unidad de la interfase es la que envía las señales al paciente a través del procesador de palabra que se conecta a la misma. Llevándolas éste a su vez a la bobina transmisora.

El equipo humano que se requiere para la programación del procesador de palabra debe estar entrenado en esta área.

Dependiendo de las características individuales del paciente pueden ser necesarias una o dos personas; en nuestro programa. Si es un adulto o un niño mayor entrenado, sólo se requiere la presencia del programador, pero si es un niño pequeño, se opta por la presencia de dos personas. Una que maneja el sistema de programación y otra, entrenada en las técnicas audiológicas de condicionamiento para niños menores de 5 años, quien trabaja con el paciente y está alerta de cualquier cambio que el estímulo eléctrico produzca (Shapiro, W., Waltzman, S., 1998).

Los centros de implante optan por diferentes manejos, especialmente, en cuanto al enfoque con el que se realizan las primeras sesiones de programación y su seguimiento posterior.

En nuestro programa, la conexión del procesador de palabra se realiza 5 a 6 semanas después de la cirugía.

Se toma este intervalo de tiempo prudencial buscando que el paciente logre una recuperación óptima de la fase quirúrgica ya que se necesita una adecuada cicatrización del colgajo de piel y una disminución del proceso inflamatorio para facilitar la transmisión hacia los componentes internos del sistema.

Programación con el Paciente

Adicionalmente, antes de la primera sesión de programación con el paciente (conexión de los componentes externos) es aconsejable realizar sesiones de información tanto para el paciente como para su familia con respecto a las características del sistema, funcionamiento del mismo, precauciones y cuidados de los componentes externos.

Por otra parte y especialmente en el caso de los niños, es recomendable que el paciente tenga contacto con otros niños implantados. En caso de requerirlo, se realizan algunas sesiones de entrenamiento para condicionamiento auditivo dirigido a presencia y ausencia del sonido y diferenciación entre estímulos de baja y alta intensidad (Nevins, M., Chute, P. 1996).

Otro ejercicio que sirve como preparación previa, es que el paciente tenga la oportunidad de observar una sesión de programación de otro usuario del sistema. La familia antes de la conexión de los componentes externos del sistema debe conocer el programa de rehabilitación que va a iniciar. También es aconsejable que se oriente a los padres, maestros y otros profesionales que vayan a estar en contacto con el sujeto.

En este punto es importante recalcar que el niño en las primeras etapas de rehabilitación necesita el apoyo de las personas cercanas a él especialmente para descubrir y estar alerta a los diferentes sonidos a los que estará expuesto.

Programación del procesador de palabra

Como se mencionó anteriormente, la estimulación inicial se realiza 5 a 6 semanas después de la cirugía. En cuanto a la conexión, el paciente y sus padres (en el caso de los niños) deben tener claro que es la primera sesión de múltiples que se realizarán. Inicialmente el rango dinámico tolerado por el paciente es muy pequeño. Aunque no existen parámetros o niveles definidos a este respecto ya que la medición es individual para cada sujeto (Rance, G., Dowell, R.C., 1997).

El proceso se inicia con la medida de los niveles mínimos de estimulación hasta lograr una respuesta frente al estímulo. Especialmente en el caso de los niños se debe reforzar el condicionamiento antes de reducir los niveles de corriente para hallar el umbral mínimo. Una vez se deja de obtener respuesta se eleva nuevamente el nivel de corriente hasta lograr una respuesta consistente.

En este punto se considera que se encuentra el “umbral”. El umbral debe ser el punto en el que estos valores sean exactos. Dependiendo de la estrategia de codificación que se esté utilizando es necesario dejar el umbral como nivel TL (Threshold level) como es el caso del SPEAK o dejarlo por debajo del umbral como es el caso de la estrategia CIS.

El tipo de herramientas de condicionamiento que se utilizan en este proceso es el mismo descrito para la evaluación audiológica pediátrica -audiometría por juego- (McCormick, 1988; Wood 1988; Cochlear Corporation 1996, Med-el Corporation, 1996).

En los casos en que los niños son incapaces de dar respuestas condicionadas ante los estímulos. Es posible suponer los niveles cercanos al umbral observando los cambios faciales, de expresión o de comportamiento, que el niño asuma frente a los estímulos.

Medidas Intraoperatorias

Sin embargo, en la actualidad las medidas intraoperatorias de las respuestas auditivas eléctricas evocadas de tallo cerebral (Electrically Evoked Auditory Brainsteam – EEABR) son de gran utilidad especialmente en casos como los mencionados anteriormente.

Posteriormente pasa a la medición de los niveles de máxima intensidad (CL, MCL) que el sujeto puede tolerar sin que el estímulo sea molesto o incómodo para él; esto se conoce con los nombres de nivel de confort o nivel de confort máximo.

Los pacientes adultos y niños mayores pueden, sin grandes dificultades, determinar el nivel al cual el estímulo está fuerte. Sin que le produzca molestia o desagrado alguno. Para estos sujetos se pueden emplear instrucciones orales o escritas que le permitan entender lo que se pretende.

Existen diferentes escalas descritas para darle las instrucciones a los pacientes. En general, se trata de escalas de débil a fuerte, que según la población a la que se enfrente el evaluador, pueden ser de 2 a 5 etapas (silencio, débil, normal, fuerte, muy fuerte). También éstas pueden acompañarse de dibujos de caras de acuerdo a las diferentes intensidades de los estímulos o de diferentes señales como semáforos rojo y verde, “siga” y “pare”, etc. (Staller, Beiter y Brimacombe, 1991; Sheppard, 1994).

Estímulo “fuerte” y “molesto”.

El gran reto para el profesional que realiza la programación es definitivamente la determinación de los niveles de comodidad en las primeras sesiones de los niños menores de 7 años, ya que generalmente les cuesta un poco de dificultad hacer la diferenciación entre un estímulo “fuerte” y “molesto”.

A causa de lo anterior es necesario que el evaluador utilice toda su perspicacia y habilidad para notar cualquier gesto, movimiento o respuesta (tocar la bobina transmisora. La oreja o la cara del mismo lado del implante; llanto, grito, lagrimeo, cambio en la expresión facial, parpadeo) que pueda indicar que existe una molestia ante la presencia de un estímulo.

Durante la conexión del procesador de palabra es prudente obtener un rango dinámico, pequeño y conservador.

Esto se debe principalmente a que en el momento en que se activan todos los electrodos en conjunto. Aumenta el nivel de intensidad por lo que debe evitarse una sobre estimulación en el paciente. Lo cual por ser su primera experiencia, puede conllevar consecuencias en su vida diaria con el sistema y aprovechamiento del mismo.

Por tanto, el objetivo de la primera sesión de programación es brindar al sujeto, un nivel de estimulación cómodo que le permita unas primeras sensaciones auditivas agradables. Esto adicionalmente, permitirá establecer una relación programador-paciente tranquila y segura, lo que beneficiará y facilitará el trabajo de programación en posteriores sesiones.