Evaluación y Manejo de las Alteraciones Otorrinolaringológicas en Pacientes con Fibrosis Quística

Fabio Wilfredo Blanco Leguizamón, MD*.

* Otorrinolaringólogo. Santafé de Bogotá. Colombia.

Resumen

Hoy se sabe que la fibrosis quística es una alteración metabólica compleja caracterizada por una disfunción de las glándulas exocrinas incluyendo glándulas sudoríparas, páncreas, glándulas mucosas del tracto respiratorio superior e inferior. Es la enfermedad genética más letal entre caucásicos y europeos con una incidencia de 1 en 2.500 nacimientos vivos. Sin embargo, su distribución es universal, habiéndose reportado incluso en la raza negra y oriental.

Palabras Claves: Fibrosis quística. Manifestaciones otorrinolaringológicas.

Introducción

A partir de 1933 Fanconi y colaboradores establecieron una relación entre la malabsorción intestinal, las bronquiectasias, las infecciones recurrentes de las vías aéreas superiores y un aspecto anatómico particular del páncreas.

En 1938 Dorothy Andersén de la Universidad de Columbia, tras realizar autopsias de niños de muy corta edad y de revisar historias clínicas de jóvenes, realizó la primera descripción pormenorizada de los síntomas de la fibrosis quística y de las alteraciones de los órganos. Estas alteraciones incluían casi siempre la destrucción del páncreas, (incluso en niños de muy corta edad) y a menudo, infección y lesiones de las vías respiratorias. Andersén llamó a esta enfermedad “Fibrosis Quística del Páncreas”, en razón de los rasgos microscópicos y de las alteraciones que observó en el tejido pancreático (1).

Entre 1940 y 1945 diversos estudios clínicos y anatómicos demostraron que la enfermedad afectaba todas las glándulas mucosas siendo Farber uno de los primeros autores europeos en denominar mucoviscidosis a esta enfermedad.

En 1953, Di Sant Agnese, Darling y colaboradores identificaron anomalías en los electrólitos del sudor y permitieron así el diagnóstico de la enfermedad en el paciente (2, 3); desde entonces se conoce la frecuencia de esta afección.

Desde el punto de vista cromosómico, el gen de la fibrosis quística fue localizado en el brazo largo (Q) del cromosoma 7 por análisis de fragmentación del ADN en 1985 (1, 4-6).

Fue en 1989 cuando un extenso equipo de expertos dirigidos por Lap-Chee Tsui del Hospital de Toronto anunció el aislamiento del gen, conscientes de que el producto proteínico influía, directa e indirectamente sobre el flujo de cloruro e impusieron a la proteína una denominación acorde: Regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR).

Durante la búsqueda del gen, se identificó una alteración del ADN que parecía dar cuenta de un 80% de los casos de fibrosis quística, esta mutación conocida como Delta F 508 consiste en la deleción de tres nucleótidos (componentes del ADN) del gen; en virtud de dicha pérdida, en la proteína, producto del gen, falta un aminoácido: la fenilalanina de la posición 508 (Figura 1).

Figura 1. Localización del gen de fibrosis quística

A partir de 1992 se han encontrado centenares de otras mutaciones en pacientes con fibrosis quística lo mismo que sucede con la mutación 508; muchos de estos cambios bloquean el camino de la proteína hacia la membrana celular.

Algunas mutaciones impiden la síntesis de proteína, y otras que permiten su fabricación e inserción en la membrana celular se oponen a que la molécula del regulador de la conductacia transmembrana de la fibrosis opere en forma debida (1-7).

Aunque nosotros tenemos conocimiento acerca de esta enfermedad por más de medio siglo, los reportes de las manifestaciones en el ámbito de la cabeza y el cuello surgen a partir de hace 30 años; fue Lurie en 1959 quien notó la asociación entre fibrosis quística y pólipos nasales (8). Schwachman en los años 60 publicó un artículo relacionando la fibrosis quística con sinusitis (9).

En 1994 Thaler y Kennedy reportan un caso de fibrosis quística en un paciente adulto que se manifestó sólo con poliposis nasal y sinusitis (10). En 1995 Moss y King fueron los primeros en realizar cirugía endoscópica y lavado seriado antimicrobiano en los pacientes con fibrosis quística (11), que consiste en dejar en el interior de los senos paranasales sondas para la aplicación periódica del antimicrobiano. Con estos antecedentes es lógico pensar que los pacientes con fibrosis quística presentan alteraciones otorrinolaringológicas identificables predominantemente en la nariz y en los senos paranasales.

La fibrosis quística es una alteración genética caracterizada por una disfunción en la proteína reguladora transmembrana (canal del cloro) en la superficie apical de las células epiteliales dependiente de ATP (1) (Figura 2), dictada por una alteración cromosómica localizada en el brazo largo del cromosoma 7 y conocida como d-F 508, presenta la fibrosis quística un carácter congénito que obedece a las leyes mendelianas y que se hereda con un patrón autosómico recesivo (12). Sin embargo, hasta la fecha se han descrito por lo menos 500 mutaciones para la misma enfermedad, cada una de estas mutaciones (variaciones permiten que la enfermedad tenga una expresión clínica variable) presentan características nosológicas diferentes, de manera que hasta la prueba del cloro en sudor que anteriormente se consideraba como estándar de oro para el diagnóstico, ahora ya no lo es (13-14).

Figura 2. Superficie apical de las células

Las alteraciones de la nariz y los senos paranasales dominan los problemas del tracto respiratorio superior en los pacientes con fibrosis quística; esto incluye una alta incidencia de pólipos nasales y en muchos pacientes la opacificación de los senos maxilares, etmoidales y esfenoidales en los estudios radiológicos, así como retardo en el desarrollo del seno frontal. Es de notar que la incidencia reportada de poliposis nasal en pacientes con fibrosis quística varía del 6 al 48% en comparación con el 0.5% de pacientes atópicos no portadores de fibrosis quística; el oído usualmente no se encuentra comprometido a pesar de la similitud histológica de la mucosa del oído medio y la mucosa nasal (15).

En la población pediátrica se han encontrado alteraciones como otitis media aguda, otitis media crónica, colesteatoma, parálisis facial y disfunción de la trompa de Eustaquio, pero sin mayor incidencia que la población en general (16).

En condiciones normales hay dos canales de cloro: uno dependiente de ATP que es el regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística y otro dependiente de calcio; por otro lado hay un canal para el sodio de transporte pasivo; el adecuado funcionamiento de estos canales permite el óptimo funcionamiento del mecanismo mucociliar, lo cual permite que el moco producido permanezca húmedo, fluido y fácil de eliminar. Los pacientes con fibrosis quística presentan una alteración en el canal del cloro que impide su salida a través de la superficie apical de las células ciliadas, lo cual aumenta la carga negativa en el citoplasma; por esta razón de manera secundaria hay una hiperabsorción de sodio y agua desde la capa de moco, el cual se vuelve más espeso y difícil de eliminar; las bacterias proliferan, atraen células inmunitarias que lesionan el tejido sano. El ADN liberado por las bacterias incrementa la adhesividad del moco alterando más el mecanismo de abatimiento ciliar (10, 12, 17, 18) (Figura 3).

Figura 3. Mecanismo de abatimiento ciliar.

Las alteraciones mencionadas producen éstasis de secreciones sobreinfectadas principalmente por Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y anaerobios en las cavidades de los senos paranasales etmoidales y maxilares principalmente (17), que con el tiempo puede terminar con el desarrollo de pólipos nasales por hipoxia, edema e inflamación crónica, lo cual puede predisponer además al deterioro acelerado de la vía respiratoria baja (18).

Por esto es muy importante el tratamiento oportuno de las alteraciones del tracto respiratorio superior debido a que la obstrucción nasal crónica incrementa la resistencia de la vía aérea llevando a una respiración oral, impidiendo un adecuado acondicionamiento del aire inspirado, pudiendo causar cefaleas de tipo agudo y crónico (19, 20). La infección nasal crónica puede originar infecciones pulmonares recidivantes y es por eso que establecer un tratamiento oportuno en la raza mestiza basados en la valoración clínica, endoscopia flexible y rígida, Tomografía Computarizada y aplicando la cirugía endoscópica de nariz y senos paranasales basados en la resección de pólipos nasosinusales y en el lavado de cavidades de los mismos con irrigaciones de antibióticos (CELAS) son una piedra angular para el manejo, todo esto con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes con fibrosis quística (11, 17, 21).

Existe poca información en la literatura sobre la existencia de las alteraciones otorrinolaringológicas funcionales y anatómicas de la fibrosis quística en la raza mestiza, la mayoría de las revisiones se refiere a la población caucásica. Sabemos que esta entidad es frecuente en la población provocando incapacidad funcional y es por ello importante estudiar estas alteraciones en nuestra población y definir las pautas oportunas para el diagnóstico y el seguimiento clínico; además los estudios de estas alteraciones son escasos en la población.

Material y Métodos

Plan de Investigación

Se trata de un estudio prospectivo, descriptivo y analítico; nuestro universo de estudio comprendió los pacientes referidos a la clínica de fibrosis quística.

El tamaño de la muestra o grupo problema lo formaron todos los pacientes a los que se les diagnosticó fibrosis quística por medio de la prueba del sudor y estudios de genética.

Criterios de Inclusión

Pacientes con alteraciones otorrinolaringológicas portadores de fibrosis quística.

Criterios de Exclusión

Pacientes que una vez explicado el protocolo de estudio y su beneficio se rehusen a formar parte del programa.

Criterios de Eliminación

1. Abandono al seguimiento por causa ajena a la patología o al tratamiento.
2. Cualquier condición no esperada incluyendo complicaciones pulmonares severas o negligencias por parte del paciente que en opinión del investigador pueda impedir la valoración.

Recolección de Datos

La recolección de datos se llevó a cabo en un sistema computarizado denominado Microsoft ACCESS versión 1.0 para Windows versión 6.0; este programa es una base de datos muy versátil y de fácil manejo.

Se anexó este protocolo en hojas impresas al computador con la que llevamos el control de todas las variables que estudiamos (cédulas de recolección de datos computarizada).