Estenosis Laringotraqueal

Estenosis Laringotraqueal

Experiencia con la técnica de Resección Cricotraquea

Simón I. Angeli Luciani, MD*
Oswaldo Henríquez León, MD*
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital San Juan de Dios, Caracas, Venezuela.

Resumen

La estenosis laringotraqueal es una complicación de la entubación endotraqueal. Su manejo requiere diferentes técnicas reconstructivas según la severidad de la estenosis. La laringotraqueoplastia de expansión con injerto costal autólogo es la técnica más popular, aunque los resultados reportados han sido variables.

Motivados por los resultados inadecuados con esta técnica en casos de estenosis de grado severo, comenzamos a usar la técnica de resección cricotraqueal con anastomosis tiro-traqueal término-terminal.

Ocho pacientes, niños y adultos, han sido operados a lo largo de 2 años. Cinco de ellos habían sido previamente operados con laringotraqueoplastia sin éxito. Siete de los ocho pacientes fueron decanulados, y la morbilidad fue tolerable.

Con respecto a la morbilidad postoperatoria, casi todos los pacientes sufren de disfonía leve, uno sufre de disnea a esfuerzos, y otro paciente sufre de aspiración leve. Este último paciente necesitó además aritenoidectomía para corrección de estenosis glótica concomitante. Presentaremos nuestra evaluación preoperatoria, la técnica quirúrgica, los cuidados posoperatorios, las complicaciones y los resultados.

Nuestros resultados demuestran que la resección cricotraqueal con anastomosis tiro-traqueal primaria es una técnica efectiva y relativamente segura para la correlación de estenosis laringotraqueal severa tanto en niños como adultos y que puede combinarse con la aritenoidectomía para estenosis glótica asociada.

Palabras clave: Estenosis – Laringotraqueal – Resección – Cricotraqueal.

Introducción

La estenosis laringotraqueal es una complicación asociada principalmente con la entubación endotraqueal prolongada y el trauma laríngeo. Los pacientes con estenosis laringotraqueal presentan importantes problemas funcionales (fonación, respiración, deglución), y requiere de cuidados diarios de su traqueotomía que comprometen su calidad de vida. La corrección de este problema ha sido difícil.

La literatura está repleta de reportes de diversas técnicas quirúrgicas, entre las que se cuentan los procedimientos endoscópicos (dilatación, láser) y las técnicas reconstructivas diseñadas para expandir el área estenótica de la subglotis usando injertos autógenos y cerámicas (1-6).

A lo largo de los años, nosotros hemos utilizado diferentes técnicas para la corrección de la estenosis laringotraqueal. Reservamos el uso de las técnicas endoscópicas sólo para las estenosis cortas (menores de 1 cm), de grado leve y de carácter membranoso. Cuando existe compromiso de la arquitectura cartilaginosa de la subglotis o tráquea, lo que por cierto es la situación más frecuente en nuestra experiencia, las técnicas endoscópicas son inadecuadas.

En estos casos, utilizamos la técnica de expansión del área estenótica con injertos de cartílago costal autólogo. Sin embargo hemos estado poco satisfechos con los resultados de esta técnica en casos de estenosis severa con o sin traqueomalacia.

Los resultados reportados por otros con estas técnicas han sido variables (1-5), y esto quizás se deba a que con la laringoplastia de expansión no elimina la patología de base. Este hecho nos ha llevado a introducir una técnica reconstructiva mediante la cual se extirpa completamente el área enferma, es decir, se realiza una resección circunferencial de la subglotis y tráquea superior, con anastomosis tirotraqueal término-terminal.

Este trabajo representa nuestra experiencia con la técnica de resección cricotraqueal para la corrección de estenosis laringotraqueales severas. Se reportan 8 casos realizados consecutivamente en un período de dos años y medio.

Pacientes y Métodos

Los casos aquí reportados fueron todos operados por los autores entre junio de 1996 y enero de 1999, en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital San Juan de Dios, y en el Hospital de Clínicas Caracas, ambas instituciones en Caracas, Venezuela.

La tabla muestra los datos relevantes de cada uno de los pacientes. Todos los pacientes nos fueron referidos luego de ser previamente traqueostomizados en otras instituciones. Nuestro criterio de éxito es el paciente decanulado (retiro de traqueóstomo) sin morbilidad seria (aspiración, disnea moderada a severa).

Nuestra evaluación de rutina para los pacientes con estenosis laringotraqueal consiste básicamente en dos aspectos: 1) La determinación del grado de severidad de la estenosis, tanto el grado de estrechamiento circunferencial como el largo de la zona afectada, y 2) identificación de lesiones asociadas (parálisis de cuerdas vocales, traqueomalacia, etc).

El paciente o sus padres son interrogados sobre los detalles de su enfermedad actual y se complementa con el estudio de la historia médica de la institución de donde se originó el paciente. Se toma nota del compromiso funcional en cuanto a la deglución, aspiración, fonación y respiración.

Examina la región cervical, la traqueotomía, y otras posibles heridas en los tejidos blandos por signos de infección o cicatrización viciosa. Se evalúa el grado de movilidad del cuello y se toma nota de restricciones a la extensión y flexión. Realiza laringoscopia mediante ambas técnicas del espejo laríngeo y el nasofaringolaringoscopio flexible.

Se describen detalladamente el grado de movilidad de ambas cuerdas vocales, la presencia de tejido de granulación, y lesiones de la glotis y supraglotis. Este examen puede complementarse con la endoscopia flexible a través de la traqueotomía para la evaluación de la subglotis y tráquea si es tolerado por el paciente.

Aunque no de rutina, se puede obtener además evaluación por imágenes.

La resonancia magnética ofrece una buena evaluación de la vía aérea superior en diversos planos (axial, coronal, sagital) y evita el uso de radiaciones ionizantes.

La tomografía computarizada helicoidal también puede obtenerse en diversos planos y da una mejor definición de las estructuras cartilaginosas que la resonancia magnética. La xerografía se usa cada vez con menos frecuencia por la alta exposición a las radiaciones. Si se sospecha una fístula traqueoesofágica, puede indicarse la esofagografía por contraste.

La principal ventaja de la evaluación por imágenes es que nos ofrecen una determinación adecuada del sitio exacto y la longitud de la estenosis. Además, nos alerta acerca de la localización de la arteria braquiocefálica la cual puede estar a riesgo de ser lesionada durante la intervención. La evaluación de reflujo gastroesofágico mediante sonda de pH es otro estudio que se indica según el caso.

Luego de la discusión con el paciente y sus familiares sobre las ventajas, desventajas, riesgos y posibles secuelas de la intervención quirúrgica, y después de obtener su consentimiento, se obtiene la evaluación preoperatoria de rutina y se fija la intervención.

El paciente es colocado en la posición supina, con un rollo bajo la espalda, y con el cuello de extensión. El paciente es ventilado con un tubo endotraqueal flexible colocado a través de la traqueotomía y se induce la anestesia general.

Se utilizan atropínicos para reducir el volumen de las secreciones y relajantes neuromusculares durante la intervención. Se administra profilácticamente antibióticos de amplio espectro y bloqueantes H2.

Realiza una laringoscopia directa y una broncoscopia con endoscopios rígidos para determinar el grado, sitio y longitud de la estenosis. Se palpan los cartílagos aritenoides para determinar si hay inmovilidad de las cuerdas por fijación.

Se presta particular atención a lesiones asociadas como membranas cicatriciales en la glotis, presencia de fístula traqueoesofágicas, y áreas de colapso traqueal.

La mayoría de las estenosis son circunferenciales y excéntricas, con el área de mayor estrechez situada anteriormente, algunos milímetros por debajo de la glotis y extendiéndose caudalmente en la tráquea superior a distancias variables.

Utilizando broncoscopios o dilatadores de diferente diámetro puede estimarse el grado de la estenosis. A veces no se observa a la luz endotraqueal y pueden usarse pequeños dilatadores laríngeos para orientarse. Se puede retirar momentáneamente el tubo endotraqueal y continuar la ventilación a través del broncoscopio colocado a través de la traqueotomía, para el examen de la tráquea proximal.

La resección cricotraqueal está solo indicada en casos de estenosis laríngea y de la tráquea superior. Si existe compromiso de la tráquea por debajo de la escotadura esternal, se requerirá además un abordaje transtorácico.

En lo que se refiere al grado de la estenosis, la resección cricotraqueal la reservamos para estenosis donde el área esté reducido un 90% o más (grados C y D según la clasificación de Control) (6), y cuando una técnica de expansión tenga pocas probabilidades de funcionar debido a compromiso importante de la arquitectura cartilaginosa y/o de la glotis posterior.

Una vez completado el examen endoscópico el paciente es lavado y se colocan los campos exponiendo desde el mentón hasta el tórax superior. Se realiza una incisión en piel centrada en la traqueotomía que se extienda hasta los músculos esternocleidomastoideos de cada lado. Elevan colgajos en un plano por debajo del músculo cutáneo del cuello, desde las clavículas inferiores, hasta el hueso hioides superiormente. Se separan los músculos pretiroideos en la línea media y se retraen lateralmente. El istmo de la gládula tiroides es dividido y ambos lóbulos se separan lateralmente para completar la exposición de la tráquea.

La disección se realiza en contacto íntimo con la tráquea:

Para evitar lesionar de los nervios recurrentes laríngeos. No se hace ningún intento de identificar a los nervios porque, debido al grado de cicatrización usualmente encontrado, pueden ser lesionados. La tráquea cervical se diseca circunferencialmente comenzando en el límite inferior de la estenosis y se progresa superiormente hasta el borde inferior del cartílago cricoides. A ese nivel el pericondrio se incide y se libera completamente de los dos tercios anteriores del arco del cricoides. Posterior a este punto, el pericondrio se diseca de la cara interna del cricoides, lo que ayuda a preservar los nervios recurrentes. Esta disección subpericóndrica se continúa superiormente hasta la glotis inferior.

La cicatrización e inflamación en esta área hace que la disección subpericóndrica se dificulte. A continuación, se incide longitudinalmente la tráquea y el cricoides a nivel de la estenosis; a veces no hay luz traqueal y hay que tener cuidado de no profundizar mucho la incisión para no perforar el esófago. Se realiza también una laringofisura para exponer la patología en la glotis. A veces es difícil identificar la comisura anterior para hacer la laringofisura; nosotros empleamos un endoscopio nasal rígido de 70 grados colocado desde abajo para mejor visualización de los cuerdas vocales.

El cartílago de los dos tercios anteriores al cricoides es resecado, así como parte de la lámina posterior cricoidea por debajo de la articulación cricoaritenoidea. El resto del cricoides posterior, la mucosa, la submucosa y el pericondrio son incididos en la línea media posterior. El bulto que hace el resto del cricoides posterior puede ser rebajado con fresa o con escalpelo. Las lesiones en la glotis son ahora reparadas (movilización de los aritenoides, resección de cicatrices y membranas, aritenoidectomía, etc).

Se resecan también los anillos traqueales afectados.

A veces es necesario resecar hasta uno o dos anillos traqueales sanos para asegurar un exceso de mucosa sana que será avanzada como colgajo para recubrir defectos mucosos en la glotis posterior. Si la resección traqueal se extiende hasta la zona de la traqueotomía, podría ser necesario realizar una nueva traqueotomía unos anillos más caudalmente.

Se procede ahora a realizar la anastomosis término-terminal entre la tráquea y el resto de la subglotis. Para ello, primero se colocan suturas de Vicryl 4-0 para aproximar el colgajo de mucosa traqueal posterior por el defecto mucoso subglótico; estás suturas aún no se anudan para evitar desgarramiento.

La anastomosis entre la tráquea y el cartílago tiroides se realiza con suturas de Prolene número 0; se colocan 2 suturas en la cara anterior y 2 suturas en la cara lateral, de forma interrumpida y manteniéndolas a nivel submucoso para que no sobresalgan a la luz traqueal. Ahora se retira el rollo bajo la espalda y se coloca el cuello en flexión moderada, para aproximar los segmentos sin tanta tensión. Se halan las suturas de Prolene para aproximar los segmentos de la anastomosis y así favorecer la sutura de la mucosa de la glotis posterior. Luego se anudan las suturas de Prolene.

Luego se cierra la herida operatoria por planos y se coloca dren de látex con cura comprensiva. El cuello se posiciona en flexión máxima y se colocan dos suturas de Prolene 0 alrededor de la mandíbula y profundamente en el tejido subcutáneo del tórax superior para mantener el cuello en flexión máxima durante el postoperatorio.

En 7 de los 8 casos los segmentos de la anastomosis pudieron ser aproximados sin tensión exagerada. Si la resección traqueal es extensa, como en el caso No. 7 de nuestra serie, se necesita la liberación supra e infrahioidea (7,8).

En ningún caso usamos espaciadores intratraqueales. Los pacientes fueron despertados en el quirófano y dejados con la traqueotomía durante el postoperatorio inmediato.

El cuidado postoperatorio incluye los cuidados regulares de la traqueotomía (irrigacióm, succión, humedad), antibióticos por 48 horas, medicación con bloqueadores H2(ranitidina endovenosa 0.75 mg/kg cada 8 horas), y alimentación por sonda nasogástrica. Las suturas de flexión máxima son cortadas el día 7 y se realiza una laringoscopia flexible. Si hay evidencia de competencia glótica, se retira la sonda nasogástrica y se permite que el paciente ingiera dieta por vía oral. Si ésta es tolerada sin signos de aspiración, el paciente es finalmente decanulado.

Durante los controles postoperatorios se realiza la laringoscopia flexible. Si se observa tejido de granulación a nivel de la anastomosis, se indica tratamiento con ranitidina, antibióticos por vía oral y beclometasona inhalada.

Resultados

Siete de nuestra serie de ocho pacientes fueron decanulados exitosamente y han permanecido así por el tiempo de seguimiento de este estudio (ver tabla). No hubo complicaciones en el postoperatorio inmediato. La secuela más importante que encontramos fue la disfonía. Todos nuestros pacientes tenían disfonía antes de la cirugía a consecuencia de la enfermedad o de los procedimientos quirúrgicos anteriores.

Todos nuestros pacientes permanecieron con algún grado de disfonía postoperatoriamente. El paciente número 4 tuvo disfonía severa por 5 semanas, con evidencia de inmovilidad de ambas cuerdas vocales. Posteriormente, mostró mejoría de la voz y retorno de la movilidad de las cuerdas. Ningún paciente mostró aspiración de grado importante.

Tabla 1-A
Resección cricotraqueal con anastomosis tirotraqueal para la reconstrucción de estenosis laringotraqueales. Casuística.

Tabla 1-B
Resección cricotraqueal con anastomosis tirotraqueal para la reconstrucción
de estenosis laringotraqueales. Casuística.

Tabla 1-C
Resección cricotraqueal con anastomosis tirotraqueal para la reconstrucción
de estenosis laringotraqueales. Casuística.

El paciente número 7 fue el único en esta serie que no ha podido ser decanulado todavía. A los 5 años de edad, fue traqueostomizado por estenosis subglótica severa por entubación prolongada. El había recibido 2 intentos de laringotraqueoplastia sin éxito en otra institución. Fue referido a nuestra institución a los 15 años de edad, portando una traqueotomía, y con una estenosis laringotraqueal severa (100%) de 5 cm de longitud. Se realizó resección cricotraqueal y anastomosis término-terminal, con liberación supra e infrahioidea.

El paciente no ha podido ser decanulado luego de 2 meses de seguimiento postoperatorio, debido a una zona de estenosis residual en la glotis posterior con inmovilidad y aducción de ambas cuerdas vocales.

Discusión

La estenosis laringotraqueal es una complicación seria que se asocia principalmente a la entubación endotraqueal prolongada y al trauma laríngeo. Su verdadera incidencia se desconoce, pero la incidencia de estenosis glótica posterior se ha decanulado en un 5,5% en 200 pacientes entubados endotraquealmente (9). Esta alta incidencia de estenosis se ha podido reducir gracias al uso de tubos endotraqueales con balones de alto volumen y baja presión, que causan menor daño a la mucosa respiratoria, y con el control de factores predisponentes.

Los factores que se asocian con una predisposición a la estenosis en los pacientes entubados son la diabetes, trauma, enfermedad vascular periférica, el reflujo gastroesofágico, quemaduras por inhalación, e infecciones. Sin embargo, casos de estenosis laringotraqueal siguen ocurriendo y constituyen un problema de difícil manejo (10).

Nosotros comenzamos nuestra experiencia con la técnica de resección cricotraqueal y anastomosis término-terminal cuando nos enfrentamos a resultados poco alentadores de técnicas de expansión en estenosis severas.

La resección cricotraqueal es técnicamente más difícil, requiere un cuidado extremo de los detalles, y es potencialmente más mórbida que las técnicas de expansión. De hecho, la deshicencia accidental de la anastomosis puede ser una complicación letal.

Las técnicas de resección subglótica circunferencial y reconstrucción con anastomosis primaria no son nuevas. Existen reportes de Ogura y Biller en 1971(11), Gerwat y Bryce en 1974(12) y Pearson y cols en 1975(13). Existen otros reportes más recientes (14-17) que apoyan el uso de esta técnica. Gullane y cols (16) han resumido las aplicaciones de esta técnica y presentado su experiencia con excelentes resultados. Ellos incluyen en su serie casos con estenosis combinada glótica-subglótica, las que tradicionalmente son las más difíciles de solucionar.

Ellos recomiendan la laringofisura y los espaciadores en pacientes con estenosis glótica posterior aislada:

Con un éxito en 87% de 14 pacientes. Estenosis combinadas glótica-subglótica fueron tratadas con laringofisura, resección cricotraqueal y anastomosis primaria con una rata de decanulación del 87%.

A diferencia de la técnica utilizada por nosotros, estos autores emplearon tubos en “T” como espaciadores en todos sus pacientes. Nosotros evitamos en lo posible los espaciadores pues el cuidado de ellos ha resultado poco satisfactorio en nuestro medio, y hemos visto reestenosis por tejido de granulación en el sitio del espaciador, como quedó ilustrado en el caso número 4.

Recientemente Stem y cols. reportaron que esta técnica puede utilizarse con excelentes resultados y baja morbilidad en niños. En esta serie, la mayoría de los pacientes fueron entubados nasotraquealmente o con espaceador en “T” durante el postoperatorio. Ellos recomiendan la resección del área de la traqueotomía para evitar complicaciones locales que puedan comprometer el éxito de la cirugía (17).

Existen ciertas limitaciones de esta técnica. En primer lugar, si existe extensión de la patología en la tráquea intratorácica será necesario un abordaje a través del tórax para corregirlo. Además puede haber limitación a la aproximación de los segmentos durante la anastomosis si no hay una movilidad adecuada del cuello del paciente. Es necesario colocar al paciente en flexión máxima para minimizar la tensión en la anastomosis y evitar la deshicencia o la cicatrización viciosa.

Nosotros disecamos la tráquea hasta el mediastino superior en su cara anterior y posterior. Se evita en lo posible la disección lateral para no sacrificar los vasos nutrientes de la tráquea que penetran en su pared lateral. Si fuera necesario obtener mayor laxitud para la anastomosis, puede realizarse una liberación suprahioidea e infrahioidea, con lo que se pueden ganar hasta un máximo de 2 centímetros.

Una laringe incompetente:

Ya sea por parálisis de las cuerdas vocales o por afección de la laringe por el proceso inflamatorio, es una contraindicación relativa para esta técnica. A pesar de la mejoría en la disnea que se podría obtener, la aspiración severa impediría que el paciente fuera decanulado. Gullane y cols (16) identificaron a los casos de estenosis por quemaduras por inhalación y casos con diabetes y enfermedad vascular periférica como de mal pronóstico para la corrección de la estenosis.

Podemos concluir que la técnica de resección cricotraqueal con anastomosis tiro-traqueal es un procedimiento seguro y efectivo para el tratamiento de las estenosis laringotraqueales severas. En los casos donde existe estenosis combinada glótica-subglótica, recomendamos realizar también laringofisura y la reconstrucción de la mucosa en la glotis posterior con colgajos de mucosa traqueal del segmento inferior, además de los procedimientos auxiliares que sean necesarios, como la aritenoidectomía.

Abstract

Laryngotraqueal stenosis is a complication of endotraqueal entubation. Its management requires one of several reconstructive techniques according to the severity of the stenosis. Laryngotraqueal reconstruction by expanding with autologous costal graft is the most popular, despite its variable sucess. We began using the technique of cricotracheal resection and primary thyro-tracheal anastomosis for the management of the most severe laryngotracheal stenosis motivated by the unpredictable results of the laryngotracheoplasty technique in thesecases.

Eight patients, children and adults, underwent cricotracheal resection during a two-year period. Five of them had previously undergone laryngotracheoplasty without success. Seven out of 8 patients were decannulated and the morbidity was acceptable. On reference to the postopertive morbidity, dysphonia is present in all of the patients, one patient has exertional dyspnea, and one patient has mild aspiration.

This latter patient also required arytenoidectomy for the treatment of concomitant glottic stenosis. We present our preoperative evaluation, surgical technique, postoperative care, complications, and results. Our results show that cricotracheal resection and primary thyro-tracheal anastomosis is an effective and relatively safe technique for the treatment of severe laryngotracheal stenosis in children and in adults, and it can be combined with arytenoidectomy for associated glottic stenosis.

Key Words: Laryngotraqueal stenosis – cricotracheal resection.

Correspondencia: Dr. Simón I. Angeli Luciani, Servicio de Otorrinolaringología, Hospital San Juan de Dios Apartado Postal 80706, Caracas 1080-A Venezuela, Fax: 58 2 5746468

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