Terapia Vestibular: Enfoque Audiológico

Amanda Teresa Páez Pinilla, MA.*
*Fonoaudióloga U. del Rosario.
Especialista en Audiología U. Iberoamericana
Audióloga Centro Otoacústico y Centro Medicina de Aviación.

Resumen

Se presenta un programa de Rehabilitación Vestibular, desde la perspectiva del Audiólogo, con el objeto de lograr la acomodación vestibular periférica en el manejo del vértigo, describiendo los resultados alcanzados en una población de 116 pacientes.

Palabras clave: Rehabilitación – Vestibular

Marco Teórico

La ejercitación de habituación vestibular (Vestibular habituacion training – VHT) y el procedimiento de reposicionamiento canalicular (canalith repositioning procedure – CRP),son hoy en día uno de los recursos terapeúticos con mayor éxito en el manejo del vértigo periférico posicional benigno. Aunque el CRP proporciona resultados más rápidos, algunos pacientes refieren ser más traumático. La VHT es un buen complemento para lograr una acomodación vestibular menos molesta, pero igualmente efectiva. (1)

El vértigo es definido como una ilusión de movimiento de rotación, tambaleo o balanceo intenso, en sentido opuesto al oído dañado,que se exacerba con los movimientos cefálicos y disminuye al tener la cabeza inmóvil en posición horizontal.Se puede acompañar de nausea y vómito. Hay nistagmo espontáneo de tipo vestibular, de dirección fija opuesta al oído afectado, que disminuye progresivamente y con la fijación visual,y se fatiga con la estimulación repetitiva. Se presenta una tendencia a caer del lado de la lesión y una disminución de la respuesta calórica del mismo lado.(2)

Su etiología puede explicarse por dos procesos:

1. Cupulolitiasis:

• La otoconia en el utrículo se suelta y se adhiere a la cúpula en el canal semicircular posterior.
• El incremento de la densidad de la cúpula,relativa a la endolinfa, causa una inapropiada deflección de la cúpula.

 

2. Canalitiasis:

• La otoconia suelta flota en el canal semicircular posterior.
• Cuando la cabeza se mueve hacia el interior provocando un cambio de posición, la otoconia se hunde hacia la posición más profunda en el canal,causando que la endolinfa se mueva lejos de la ámpula.
• El movimiento de la endolinfa vence la inercia de la cúpula, resultando en una inapropiada excitación.(3).

 

Los trastornos de la función vestibular pueden ser:

1. Periféricos : vértigo postural benigno, enfermedad de Méniere, neuronitis vestibular, fístula perilinfática, vértigo fisiológico (cinetosis), vértigo postraumático, postoperatorio, barotrauma, vértigo viral (herpes zoster), vértigo autoinmune y otros desequilibrios laberínticos.
2. Centrales : isquemia del tallo cerebral, esclerosis múltiple, tumores de la fosa posterior, migraña basilar.
3. Cervicales: espondiloartrosis, fusión vertebral, síndrome del latigazo. (4)

Los pacientes pueden dar el nombre de vértigo a otros eventos clínicos importantes de diferenciar:

1. Sensación de desfallecimiento (síncope) correspondiente a trastornos de la función cardiovascular: arritmias,parada sinusal, obstructivos (estenosis aórtica), síncope del seno carotídeo, hipotensión ortostática inducida por fármacos, síncope vasodepresor, insuficiencia autónoma.
2. Desequilibrio relacionado con trastornos neurológicos : trastornos sensoriales múltiples, disfunción cerebelosa, laberintos no funcionales, trastornos extrapiramidales,intoxicaciones farmacológicas, tumores de la fosa posterior.
3. Vahídos poco claros,distintos de vértigo,síncope o desequilibrio, correspondientes a trastornos psiquiátricos: síndrome de hiperventilación,neurosis de ansiedad, neurosis histérica y trastornos afectivos.

En función de la localización de la lesión no necesariamente tienen que coincidir el vértigo y los trastornos del equilibrio. (4).

Es importante que el terapeuta que maneje la Terapia Vestibular conozca la fisiología del vértigo y del proceso del equilibrio. El equilibrio se fundamenta sobre las aferencias de tres sistemas principales que son el sistema visual, el sistema vestibular y el sistema propioceptivo. Estas aferencias se integran a nivel del SNC (Sistema Nervioso Central) y van a dar unas reacciones motoras compensatorias que llevan al individuo a desempeñarse con habilidad en el control de su estatus corporal. Para entender el proceso de acomodación vestibular, hay que saber que los núcleos vestibulares ubicados en el tallo cerebral,son los preceptores de los núcleos oculomotores. Si los núcleos vestibulares estan disminuídos o alterados en su función, o si la información periférica que reciben es inapropiada, la respuesta de los núcleos oculomotores va a ser inadecuada, produciendo el nistagmo, que es la alteración del arco reflejo vestíbulo-óculo-motor. A nivel periférico los receptores de la aceleración angular están en los canales semicirculares y de la aceleración lineal en el utrículo y el sáculo. El oído derecho y el oído izquierdo deben estar funcionando en perfecta sincronía para que en el SNC (cerebro,cerebelo,tallo cerebral) exista integración. Esta se traduce en armonía en los músculo oculares, del cuello y de las extremidades. Si la sincronía entre los dos oídos está alterada por hipofunción, hiperfunción o ausencia de respuesta, a nivel de los músculos oculares aparece el nistagmo, a nivel de los músculos del cuello aparecen espasmos intensos, y a nivel de los músculos de las extremidades la ataxia en la marcha. (5)

La reeducación vestibular se fundamenta en actividades motrices que son repetitivas y que a través de la habituación que es un proceso central voluntario, va a llevar al individuo a la adaptación que es un proceso periférico neural involuntario. Hay factores especiales que afectan la compensación vestibular. Uno de los más importante es la edad: después de los sesenta años la compensación vestibular es más lenta, por lo tanto la terapia tiene resultados menos satisfactorios. Algunas patologías también influyen: las más comunes son la diabetes y la hipertensión arterial. Son igualmente importantes las secuelas de traumas y de intoxicaciones.(6).

El terapeuta también debe conocer el manejo farmacológico que el médico tratante le está dando al paciente, ya sea neurólogo, O.R.L. o médico general. En la fase aguda generalmente se utilizan drogas que inhiben las entradas sensoriales (drogas supresivas vestibulares o drogas que inhiben el procesamiento central). Estas drogas tienen en su mayoría un efecto sedante, hacen que la adaptación sea más lenta y demoran la respuesta a la terapia. En la fase crónica se utilizan drogas de activación cerebro-vascular (activan la microcirculación central). Estas drogas permiten que la adaptación sea más rápida y que se obtengan mejores resultados con la terapia. (4)

Definición

Programa de Educación del Movimiento orientado a lograr la acomodación vestibular.

Objetivos

1. Esparcir o desintegrar el material otolítico acumulado en la cúpula del canal semicircular posterior. (Schuknecht,1969)
2. Recuperar e integrar el Sistema Vestibular: visual, laberíntico y propioceptivo.
3. Aumentar progresivamente la latencia entre el estímulo (movimiento) y la respuesta (vértigo), hasta lograr la extinción de la respuesta.
4. Integrar a nivel central las dos vías vestibulares periféricas: izquierda y derecha.
5. Recuperar la flexibilidad y funcionalidad de la columna cervical y lograr la relajación muscular de cuello y hombros (Haz vestibuloespinal).
6. Estabilizar los movimientos oculares y desarollar el mecanismo de compensación visual (Haz longitudinal medial).
7. Reactivar los reflejos del equilibrio y la capacidad para realizar cambios rápidos posturales (Haz longitudinal posterior).
8. Desarrollar el equilibrio durante la aceleración lineal (utrículo) y la aceleración angular (CSCs).
9. Controlar la angustia, la ansiedad y adquirir estrategias para el manejo de los síntomas (Haces Reticulares).
10. Lograr la reeducación respiratoria: disminución de la hiperventilación y adquisición del tipo diafragmático.
11. Proporcionar educación al paciente y a su familia,para prevenir accidentes y alcanzar el éxito de la terapia.
12. Confirmar el diagnóstico de remisión. (Evaluación con énfasis en pruebas audiológicas)

Indicación

1. Vértigo periférico posicional.
2. Cuando se agotan las alternativas farmacológicas y/o quirúrgicas.
3. Cuando evoluciona de vértigo estático a vértigo dinámico.

Material y Métodos

Se realizó un estudio de tipo descriptivo retrospectivo, revisando 116 historias clínicas de pacientes que acudieron a consulta particular durante un año. El programa se desarrolló individualmente en 10 sesiones asistidas por el terapeuta, de 20 minutos cada una, dos veces por semana, utilizando técnicas de dificultad progresiva, apoyadas con un plan casero de ejecución diaria, en tres periódos cortos de 10 a 15 minutos.

Anamnesis

1. Diagnóstico médico de remisión.
2. Resumen de pruebas paraclínicas: laboratorios, imágenes diagnósticas.
3. Resumen de evaluación audiológica: audiometría tonal, logoaudiometría tradicional, logoaudiometría sensibilizada (comprensión dicótica), inmitancia acústica (timpanograma, comparación de patrones ipsilaterales y contralaterales, umbrales y fatiga del reflejo estapedial), pruebas auditivas electrofisiológicas (ENG, ECoG, BERA).
4. Cuestionario de evaluación : Datos personales, tipo,gravedad, aparición y curso del vértigo, dirección y características del nistagmo, prueba de fatiga mediante estimulación visual repetida, factores desencadenantes, antecedentes laborales, orgánicos y familiares,factores psicológicos, estado mental, memoria,actividad simbólica, evaluación sensorial y motora de los pares craneanos, marcha coordinación y equilibrio.

Terapéutica

1. Información y educación al paciente y a la familia: causas del vértigo, fisiología del sistema vestibular, fijación de la mirada en un punto fijo,control del cuerpo para caer sin lesionarse, estrategias para prevenir accidentes, manejo de la oscuridad y la penumbra,objetivos de la terapia y consecuencias de la ejercitación.
2.  Ejercicios oculomotores:

a. Desplazamientos visuales en la oscuridad, utilizando la cabina sonoamortiguada apagada y un foco luminoso pequeño para realizar fijaciones visuales y desplazamientos con disociación óculo-cefálica en sentido vertical, horizontal, diagonal a la izquierda, diagonal a la derecha, medios círculos, círculos completos, espirales, ochos, y cambios rápidos de dirección sin un patrón definido del movimiento. Se tiene en cuenta el nivel de tolerancia individual para el número de ejercicios y se intercalan con descansos cortos apoyados en inspiraciones-espiraciones, lentas y profundas, mientras se realiza fijación visual en un objeto llamativo.

b. Desplazamientos visuales en iluminación, mirando alternadamente dos objetos de color llamativo (rojo-azul), de izquierda a derecha, y de arriba a abajo, obteniendo progresivamente aumento en el umbral del vértigo, alternados con descansos cortos con fijación visual y control de la respiración. Se anota la mayor tolerancia a los desplazamientos horizontales o verticales, para la diferenciación entre periférico y central.

c. Desplazamientos visuales en el cuaderno: seguir con los ojos los trazos realizados con marcador negro de punta gruesa, sobre la hojas de un cuaderno cuadriculado, manteniendo la disociación oculo-cefálica, con una distancia y posición del cuaderno determinada por el terapeuta (fig. 1).

Figura 1. Ejercicios oculomotores con el cuaderno

d. Desplazamientos visuales en el espacio: Realizar fijaciones rápidas y desplazamientos visuales con cambios de dirección, utilizando objetos señalados previamente dentro del consultorio.

1. Ejercicios Cefalomotores: Técnica de relajación diferencial de cuello y hombros, con ojos cerrados.

Flexión, extensión (sin llegar al punto máximo),giro lateral a la izquirda y a la derecha, inclinación lateral a la izquierda y a la derecha, rotación.

2. Procedimientos de reposicionamiento canalicular (CRP) : Desde la posición sentado en la camilla, el terapeuta lleva al paciente hacia atrás, con la cabeza ligeramente colgando en el borde de la camilla, gira la cabeza a la izquierda,a la derecha, al centro, y vuelve a sentarse. Repetir cayendo con giro de la cabeza a la derecha y luego a la izquierda, con ojos abiertos y cerrados. Sentado en el tapete, con los brazos a los lados, escurrirse hasta caer de lado, alternando por la izquierda y la derecha, con ojos abiertos y cerrados.

3. Ejercicios musculoesqueléticos:

a. Coordinación motriz fina: Juego en el aire con pelota de papel y contra un muro con pelota pequeña de caucho, siguiendo con los ojos la trayectoria y alternando las manos. Ejercicios de retenido e imitación de trazos con papel y lápiz. Ejercicios de ensartado a distancia.
b. Coordinación motriz gruesa : Ejercicios de marcha, cambios posicionales rápidos, equilibrio estático, equilibrio dinámico, aceleración lineal y aceleración angular, con ojos abiertos y cerrados.

4. Relajación total: Combinación de las técnicas autógena de Schultz y neuromuscular de Dalcroze.
5. Reeducación Respiratoria: Técnica respiratoria costo-diafragmática. N = 116 H.C. (Consulta particular).

Tabla No.1.
Distribución por sexo de los pacientes con vértigo.

SEXO	PORCENTAJE
Femenino Masculino	75.8% 24.2%

Tabla No. 2. Distribución por edad de los pacientes con vértigo.

EDAD 20-29 .30-39 …40-49 ….50-59 ..60-69 …70-79 ..80-89

%….. 0.86% 14.60% 38.70% 18.90% 11.90% 11.90% 4.30%

Tabla No. 3. 
Distribución por remisión de los pacientes con vértigo.

REMISIONES	PORCENTAJE
Otorrinolaringología Neurología Medicina General	50.0% 44.8% 5.1%

Tabla No. 4.
Distribución por antecedentes clínicos de los pacientes con vértigo.

ANTECEDENTES	PORCENTAJE
Metabólicos Vasculares Columna cervical Traumáticos Digestivos Virales Cirugía de Oído Autoinmunes Tóxicos	39.6% 29-3% 19.8% 8.6% 6.0% 3.44% 2.5% 2.5% 0.8%

Tabla No. 5.
Distribución de los signos y síntomas de los
pacientes con vértigo.

SIGNOS Y SINTOMAS

PORCENTAJE

• Vértigo objetivo • Alucinaciones visuales • Espasmos musculares de cuello y hombro • Vértigo posicional • Hipoacusia • Inestabilidad postural • Acúfenos • Vértigo Subjetivo • Stress • Temblor • Alteraciones de la memoria • Compromiso de la sensibilidad facial • Compromiso de la sensibilidad de MMSS • Alteraciones del gusto y del olfato • Cefalea • Disfonía • Alteraciones de la conciencia • Disnea

46.5% 40.5% 36.2% 31.0% 28.4% 24.1% 20.0% 17.2% 12.9% 9.4% 7.7% 6.0% 5.1% 4.3% 4.3% 3.4% 0.8% 0.8%

Tabla No. 6.
Distribución de la respuesta a la terapia
encontrada en los sujetos estudiados.

RESPUESTA A LA TERAPIA	PORCENTAJE
• Mejoría total • Mejoría parcial • Reorientación diagnóstica (Tumores APC 5.1%)	51.7% 20.6% 27.5%v

Discusión

Es importante el porcentaje de pacientes (27.5%) a los que fue necesario reorientarles el diagnóstico médico por la evolución del cuadro clínico durante las sesiones de terapia vestibular, como por ejemplo el aumento en la intensidad del vértigo, la ausencia de fatiga o el relato de nuevos síntomas decisivos para identificar un cuadro clínico específico, los cuales no habían sido reportados durante la consulta del médico tratante por olvido, ya que el contacto entre el pacientey el audiólogo demanda más tiempo, durante las diez sesiones se hacen nuevos aportes a la historia clínica. El audiólogo debe entonces mantener una buena comunicación con el médico para facilitar una oportuna y adecuada toma de desiciones durante las semanas de terapia, referentes especialmente a posibilidades de manejo farmacológico, dietético o quirúrgico.

La Terapia Vestibular en Colombia ha sido reportada anteriormente con éxito por otros autores quienes la han enfocado desde diferentes disciplinas profesionales dando sus aportes indiviuales orientados a su área de desenvolvimiento (7,8). El audiólogo por su conocimiento y manejo sobre el sistema auditivo-vestibular se enfrenta en la atención integral de su paciente al reto del diagnóstico, monitoreo y rehabilitación del vértigo, y así lo expresa la ASHA (American Speech-Languaje Asociation) en el documento donde define los roles del audiólogo y en el manual de procedimientos para la práctica de la profesión de Audiólogo (Preferred Practice Patterns for the Profession of Audiology), refiriéndose a la ejecución e interpretación de mediciones conductuales y electrofisiológicas de las funciones vestibulares y a la participación dentro del equipo interdiciplinario implicado en la rehabilitación de los sujetos con trastornos vestibulares, y de los componentes sensoriales y motores del equilibrio. (Código 18.0) (9).

Conclusiones

La mayor utilidad de la Terapia Vestibular se presenta en el manejo del vértigo periférico posicional.
La Terapia Vestibular restablece el arco reflejo vestíbulo-oculomotor.
La historia clínica completa, el diagnóstico neuro-otológico detallado y la evaluación vestíbulo-auditiva periférica y central, aseguran el éxito de la terapia.
El trabajo en equipo INTERDISCIPLINARIO reporta mayores beneficios al paciente.
Dirección para correspondencia: Calle 69 No. 7-71 Apto 201. Tels: 2-485195, 3-105613.

Bibliografía

1. RL. Seenerson, GW. Cronin. “COMPARISON OF THE CANALITH REPOSITIONING PROCEDURE AND VESTIBULAR HABITUATION TRAINING IN FORTY PATIENTS WITH BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO”. En:YEAR BOOK OF OTOLARYNGOLOGY HEAD AND NECK SURGERY. Tomo I. Ed. M. Paparella, R. Holt. U.S.A. 1997.
2. J. Corvera. “NEUROTOLOGIA CLINICA “. 2 edición. Ed. Salvat Mexicana. 1990.
3. J. Hall, G. Mueller. ” AUDIOLOGISTS’ DESK REFERENCE “. Tomo I. Ed: Singular Publishing Group, Inc. San Diego 1997.
4. L. Odkvist. “VERTIGO “. Departamento de O.R.L.,Hospital Universitario Linkoping, Suecia.1998.
5. J. Katz. ” HANDBOOK OF CLINICAL AUDIOLOGY”. Fourth edition.Ed: Library of Congress. Baltimore, 1994.
6. NT. Shepardd, SA. Teilan, M. Smith-Wheelock and A.Raj. “VESTIBULAR AND BALANCE REHABILITATION THERAPY “. J Otolaryngol Head Neck Surg. 1993.
7. P. Blanco. ” TERAPIA FISICA EN EL TRATAMIENTO DEL VERTIGO POSICIONAL “. Acta de O.R.L. y C.C.C.1983; 11:13.
8. L. Corvacho, M. Parra. ” TERAPIA VESTIBULAR Y DEL EQUILIBRIO : UNA ALTERNATIVA EN EL TRATAMIENTO DEL VERTIGO “. Acta de O.R.L. y C.C.C. 1996; 24:1.
9. ASHA. (American Speech-Languaje-Hearing Association). ” PREFERRED PRACTICE PATTERNS FOR THE PROFESSION OF AUDIOLOGY”. Rockville, 199