Estenosis Subglótica Aquirida

Experiencia en 80 Casos

Jacqueline C. Alvarado, MD.*; Francis Sánchez, MD.**; Beatriz Carrasquel de López, MD.***; Teolinda Morales, MD.****.

Resumen

La estenosis Subglótica Adquirida es una entidad que afecta a tejidos blandos y estructuras cartilaginosas del espacio subglótico.
Desde enero de 1987 hasta agosto de 1995, ingresaron al servicio de O.R.L. del Hospital de Niños «J.M. DE LOS RIOS» 80 pacientes con esta patología. El 87% (70) ameritaron traqueostomía y el 13% (10) no necesitó tratamiento alguno.
De los 70 pacientes traqueostomisados el 77% (60), se les realizó dilatación más infiltración de esteroide. Al 10% (8), se les practicó laringotraqueoplastia, 2 pacientes fallecieron.
El 75% (45) de los traqueostomisados fueron dacanulados y dados de alta. El 25% (15) de los pacientes se mantienen en tratamiento.
Fueron decanulados el 75% (6) de los 8 pacientes a los cuales se les realizó laringotraqueoplastia; y el 25%(2) no han podido ser decanulados por regresión de la estenosis.

Palabras clave: Manejo – Estenosis – Subglótica – Adquirida

Introducción

La estenosis subglótica adquirida es una entidad, de la era de las unidades de cuidados intensivos. La conducta de intubación endotraqueal prolongada ante el paciente crítico es la causa más común (90%) de estenosis subglótica adquirida. Debido a lo frecuente de esta patología y a los diferentes criterios de manejo, justificamos la realización de este estudio, donde reportamos el comportamiento en nuestro medio, la respuesta al tratamiento y aportamos recomendaciones para su prevención.

Marco Teórico

La estenosis subglótica adquirida (E.S.A) es la disminución del diámetro laríngeo comprendido entre el borde inferior de las cuerdas vocales y el borde inferior del cartílago cricoides, afectando el tejido blando y/o estructuras cartilaginosas.

Se clasifican en:
1- Leve: estenosis menos del 30%
2- Moderada: estenosis mayor de 30% y menor del 60%
3- Severa: estenosis mayor del 60%

Etiología
La ESA puede deberse a:
1- Intubación endotraqueal prolongada.
2- Traumas laríngeos externos.
3- Infecciones.
4- Quemaduras.
5- Neoplasias.
Indudablemente la causa más común es la intubación endotraqueal prolongada en las unidades de cuidados intensivos, alcanzando el 90% según la literatura mundial.
Los factores predisponentes son:

1- Dimensiones del tubo endotraqueal. El tubo debe ser sin manguito, suficientemente pequeño para permitir un escape aéreo audible en todo momento.
2- Tiempo de intubación. A mayor tiempo de intubación, mayor probabilidad de producción de estenosis.
3- Composición y forma del tubo endotraqueal. Emplear tubos de cloruro de polivinilo desechables.
4- Infección. La infección superficial puede conducir a pericondritis.
5- Movimientos del tubo endotraqueal en la laringe.

El movimiento del tubo sobre la laringe al desplazarse origina traumatismo con abrasión importante. Este movimiento puede ser producido por el paciente o el ventilador. El tubo debe fijarse bien con tela adhesiva. Intubación nasotraqueal para evitar movimientos de pistón. Impedir movimientos de deglución, de la cabeza y del cuerpo del paciente, con el uso sistemático de Pavulón.

La secuencia en la formación de ESA comienza con la formación de eritema, que al persistir la presión del tubo endotraqueal, provoca úlcera de la mucosa, infección superficial y formación de tejidos de granulación. Luego puede desarrollarse pericondritis, la cual progresa a condritis y necrosis del cartílago. Finalmente hay curación con fibrosis.

La clínica viene dada por estridor laríngeo, con o sin dificultad respiratoria que se manifiesta desde la extubación a las horas, semanas e inclusive meses después de la agresión inicial.
En el paciente con laringotraqueitis a repetición y antecedente de intubación endotraqueal, se puede sospechar que presenta algún grado de estenosis subglótica.

La metodología diagnóstica viene dada por:
Radiología: donde la Rx simple lateral y A-P de cuello nos puede ser útil. Sin embargo recomendamos la xeroradiografía lateral de cuello donde la imagen de partes blandas se observa mejor.

Endoscopia

El endoscopio flexible, en el consultorio, es útil en la mayoría de los casos, pero en los niños muy pequeños es difícil observar el espacio subglótico.

La endoscopía bajo anestesia general, hace el diagnóstico definitivo de la Estenosis Subglótica Adquirida, y nos permite determinar el grado, tipo de estenosis y por ende, la conducta a seguir.

Conducta

El primer paso en el tratamiento de un niño, con la vía aérea comprometida con Estenosis Subglótica Adquirida, es el restablecimiento de la misma, mediante una traqueostomía (figura 1 y 2).

La ESA es un problema difícil de resolver. Se demuestra por la variedad de tratamiento propuesto.

Hasta 1974 el tratamiento era conservador, se esperaba que el crecimiento resolviera el problema, ideándose diversas técnicas para disminuir el tiempo con traqueostomía y por ende la morbi-mortalidad.

La terapia de dilatación con o sin infiltración estenoidea, es controversial, aludiéndose la imposibilidad de dilatar el cricoides y la posibilidad de retardar la migración del epitelio superficial.

Las técnicas endoscópicas incluyen: criocirugía, cauterio y el rayo laser de dióxido de carbono, siendo útiles en determinados casos.

Los procedimientos quirúrgicos externos o abiertos son:

a. Hendidura anterior del cricoides;
b. Traqueoplastía con injerto de cartílago (Cotton 1978);
c. Laringotraqueoplastia descrita por Evans y Toode en 1974.

Materiales y Métodos

Se incluyen en el estudio todos los pacientes con diagnóstico de Estenosis Subglótica Adquirida que consultaron al servicio de O.R.L del Hospital de Niños « J.M. de los Rios», durante el período de enero de 1987 a Agosto de 1995.

El protocolo de estudio, incluye: Historia Clínica, haciendo énfasis en la evolución clínica de la estenosis, metodología diagnóstica y tratamiento.

Se practicaron los siguientes exámenes: evaluación radiológica, con xerorradiografía lateral de cuello, Rx de tórax, evaluación endoscópica de las vías respiratorias mediante nasolaringoscopia flexible, laringoscopía directa y traqueoscopia.