Tungiasis en Población Indígena, Epidemiología

Hoy la tungiasis prevalece en asentamientos humanos urbanos y rurales con pobreza extrema y condiciones sanitarias inadecuadas de México, Costa Rica, Haití, Trinidad, Brasil, Venezuela, Ecuador, Perú, Argentina, en países del África Subsahariana, en Pakistán e India (2, 14-24).

Los factores de riesgo para adquirir esta zoonosis incluyen áreas rurales, costeras, bananeras o selváticas de clima cálido, la pobreza extrema, la vivienda inadecuada, con pisos de tierra o arena, la educación precaria, el no uso de calzado y la convivencia con animales que sufren y amplifican la enfermedad, como el perro, el gato, los cerdos y las ratas (4-6,14-24). Otros animales como los ovinos, caprinos, bovinos, micos, roedores salvajes y armadillos pueden adquirir y diseminar la enfermedad (2, 4-6).

Ocasionalmente la tungiasis se diagnostica en turistas del primer mundo que consultan a hospitales de tercer nivel, luego de haberse infectado en las áreas endémicas de la enfermedad, (25-39). De Brasil y Colombia provienen la mayoría de los 83 turistas así diagnosticados hasta 2003, en los que usualmente ocurren solo una o dos lesiones (25,26-39).

Clínica

Se afectan pacientes de cualquier edad, predomina en los niños, en los hombres y en los ancianos, que presentan pápulas, nódulos y placas que traducen el desarrollo del parásito y la infección secundaria. Ocurren en los pies en el 95% de los casos con predilección por los bordes de las uñas, la superficie plantar de los artejos, el talón y las plantas (1,2,14,19). La T. penetrans puede comprometer cualquier sitio fuera de los pies, entre el 5-10% de los casos (2,11, 12,18,40-45).

Complicaciones

La pulga es un canal para la entrada de bacterias a la piel (46-49). Posee una endobacteria simbiótica, localizada en sus órganos y tejidos, llamada Wolbachia sp. (2,46,47). T. penetrans actúa como un cuerpo extraño que no solo induce inflamación por sí misma sino por las bacterias que acarrea. La inflamación depende además del número de pulgas nuevas que penetren al hospedero, que pueden ser hasta 10 diarias, y de la disposición de las lesiones en acúmulos o conglomerados (12,14).

La infección secundaria es una complicación habitual producida por Stafilococcus aureus, Sptreptococcus pyogenes, Pseudomonas sp, Peptostreptococcus, E. coli, Klebsciella aerogenes, Enterobacter agglomerans, Clostridium y otras especies (14,48,49).

El tétanos es una complicación grave, potencialmente letal, especialmente en los niños (3,18,50,51).Por esta razón la vacuna antitetánica se incluye en el tratamiento de la tungiasis. La infección bacteriana persistente llega a ser alarmante y ha llevado a la amputación digital (52).

La profusión de lesiones, la infección secundaria y la ulceración son dolorosas e incapacitan la marcha, que se hace de una manera ondulante y peculiar que identifica al enfermo (1,23,40), y es una seria discapacidad para cualquier actividad. La implantación periungueal de la pulga conduce a anoniquia, a la deformación digital y a la amputación de los artejos (17,22,52).

Diagnóstico Diferencial

Incluye abscesos, piodermitis, ectima, paroniquias, piodermas, úlcera tropical, verrugas vulgares, miasis, larva migrans cutánea, infestaciones por garrapatas, leishmaniasis, sarna, demodicidosis, micosis profundas, granulomas a cuerpo extraño y melanoma, dificultades más aparentes en las tungiasis de los turistas que en aquellas endémicas (2,25,53).

Tratamiento

Desde los conquistadores hasta hoy se sabe que la extracción temprana de la pulga es la mejor terapia (7,8,25,53-60), extracción que demanda cuidado y experiencia, para no fragmentarla, lo cual aumenta la inflamación. La Ivermectina, no es especialmente útil para la tungiasis (56,57). El Tiabendazol si ha sido útil para tratarla (56,57). El ZanzarinR, un repelente extraído de plantas, a base de aceite de coco, de extracto de jojoba y de aloe vera, aplicado dos veces al día en los pies, redujo la infestación por pulgas en un 92% (58,59).

En Brasil el tratamiento de los perros con AdvantilR, tópico a base de Imidaclopril al 10% y Permetrina al 50%, fue muy útil luego de 7 días de aplicación (60).

Prevención

Incluye las mejoras de la vivienda, la pavimentación de pisos y calles, la recolección de basuras, la educación a la comunidad y al personal de salud, el control de la enfermedad en humanos y reservorios (1,2,14-24).

La Tungiasis en el Departamento del Vaupés

Objetivo general

Estudiar la tungiasis en poblaciones indígenas del departamento

Objetivos específicos

1. Estudiar su epidemiología en comunidades indígenas
2. Estudiar la morfología y el ciclo del parásito
3. Demostrar los animales afectados por esta zoonosis.
4. Registrar la clínica y las complicaciones
5. Utilizar terapias razonables, disponibles en el Vaupés.
6. Realizar medidas preventivas para reducir el daño que la enfermedad produce.
7. Educar e informar a las comunidades sobre la tungiasis.

Materiales y Métodos

Área de estudio y población

Describimos las características del área y de las comunidades indígenas que la habitan.

Ciclo de la pulga

Recolectamos huevos de las pulgas a partir de lesiones de los pacientes y observamos en cultivo su desarrollo larvario hasta el estado adulto, cuya morfología ilustramos; seguimos las primeras fases de penetración y crecimiento del parásito en la piel humana.

Recolección de los datos

Desde 1996 la enfermedad es de notificación obligatoria semanal por el Sistema Alerta Acción (SAA) departamental. Reunimos datos sobre su incidencia en varios grupos de indígenas, durante 12 años, así como en sus animales domésticos. Utilizamos los registros del programa de enfermedades transmitidas por vectores (ETV), por el Sistema Alerta Acción (SAA) y por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica (SIVIGILA), de 1994-2008.

Animales afectados

Mediante la observación clínica y la extracción de pulgas, demostramos la tungiasis en el perro y el cerdo. Mencionamos especies silvestres en las cuales hemos diagnosticado la enfermedad.

Clínica

Ilustramos diferentes fases de la tungiasis en los humanos y sus complicaciones. Se clasificó como leve cuando el paciente tenía 1-4 lesiones, moderada cuando tenía entre 4 y 20 y grave cuando presentaba un número mayor.

Tratamiento

Utilizamos: A. Extracción manual de los parásitos. B. Atención de los casos graves en el hospital, en donde el paciente recibe antibióticos de amplio espectro, vacunación con toxoide tetánico e inmersión de sus pies en solución de creolina al 0.005% por 5 minutos, durante 5 a 7 días. Después del baño se aplica vaselina en los pies, los cinco primeros días del tratamiento, y se vendan con una tela fina hasta el día siguiente, cuando se repite el lavado con creolina, después de quitar la vaselina aplicada el día anterior. Esta terapia mata, endurece y contrae las pulgas, que luego del quinto día se extraen con mayor facilidad, usando agujas estériles.

Los pacientes son informados sobre la naturaleza de los baños aplicados y siempre se cuenta con su aceptación verbal del procedimiento, por los adultos o los padres de los niños. C. Tratamiento de los perros con los mismos baños de creolina.

Prevención

Realizamos: A. Mejoría de las condiciones de vivienda, reemplazando el piso de arena por arcilla dura, programa llevado a cabo durante 8 meses en los asentamientos de Santa Catalina y San Joaquín. Este último tiene 8 malocas habitadas por 52 a 69 personas. B. Rociado de los pisos con insecticidas piretroides, y aplicación de creolina y agua, que hacen el terreno hostil para el desarrollo de la pulga. C. Elevación de los fogones para que no hagan contacto con el piso, lo cual disminuye la estadía de los perros a su alrededor y por lo tanto la concentración de huevos y larvas de la pulga provenientes de estos animales. D. Tratamiento con creolina de los perros afectados. E. Videoconferencias a las comunidades para explicar la tungiasis y modificar su percepción como enfermedad incurable, con origen mítico, de brujería y maldad.