Impacto de la MIS en cirugía de Columna

MISS

La cirugía mínimamente invasiva de columna (MISS por sus siglas en inglés Mínimally Invasive Spine Surgery). Es un tipo de abordaje que pretende evitar al máximo la lesión al tejido adyacente al sitio de la patología a tratar, bien sea: disco intervertebral, faceta, foramen o raíz nerviosa.

El propósito principal de la MISS en cirugía de Columna es minimizar el trauma iatrogénico tisular y de esta manera reducir el dolor posoperatorio y la incapacidad de los pacientes (8, 9,10). Si bien, técnicas como la microdiscectomía continúan siendo el estándar de oro en muchas de las patologías discales. El desarrollo de la tecnología ha permitido que cada vez más indicaciones se sumen y permitan a más pacientes beneficiarse de las ventajas de este tipo de técnicas.

Actualmente, no solo están disponibles técnicas para el tratamiento del dolor facetario o discal. Sino que sus indicaciones van desde endoscopia posterolateral para el manejo de hernias discales. Hasta estabilizaciones mínimamente invasivas y fusiones vertebrales (8, 9,12).

Dentro de las distintas técnicas disponibles se pueden mencionar: nucleoplastia y anuloplastia (discectomía) percutáneas (11), Rizólisis facetaria y ablación del ramo medial para el tratamiento de la artrosis de la articulación cigopofisiaria (13), Endoscopia en los segmentos cervical, torácico y lumbar (8,9,12), Aumentación vertebral (8,14), instrumentación y fusión MIS en cirugía de Columna (8,15), y estabilización dinámica (16).

Las técnicas MISS

Las técnicas MIS en cirugía de Columna ofrecen un amplio conjunto de opciones quirúrgicas para determinados pacientes. No obstante, en aras de aumentar el porcentaje de éxito. Es fundamental establecer de manera precisa tanto el tipo de patología como las características del paciente. Y de esta manera, determinar el procedimiento más acertado para el tratamiento a realizar. Ello indica que no son técnicas que sirvan en todos los casos (9).

Los procedimientos MISS, al ser técnicas relativamente nuevas, continúan siendo sometidas a grandes escrutinios por parte de la mayoría de la comunidad científica. Muchos cirujanos aún miran con cierto escepticismo sus bondades y consideran que, quizás, es muy pronto para establecer su verdadera capacidad o que la evidencia aún no es suficiente (9).

De hecho, al día de hoy cursan con importantes tasas de reoperaciones, seguimientos cortos y costos asociados altos. Lo que hace que no sean las técnicas estándar de oro para ciertas patologías de espalda. Si bien es cierto que se debe aumentar el número de publicaciones de alto nivel de evidencia.

No cabe duda que la MIS en cirugía de Columna ha tenido distintos impactos en los procesos quirúrgicos de la columna vertebral. Para efectos de este documento, los autores, han agrupado los aspectos más relevantes para establecer el impacto de la MISS.

De esta forma, se analizarán desde la perspectiva de la mejor evidencia disponible: los resultados y desenlaces quirúrgicos, la relación costo-beneficio, beneficios para los pacientes con estas técnicas y, por último, el impacto sobre los especialistas y las especialidades.

Desenlaces quirúrgicos

El aspecto principal para determinar la eficacia de una técnica es su capacidad de ofrecer resultados clínicos iguales o superiores a los obtenidos con las técnicas estándar de oro. Si bien, para el caso de la MIS existen pocos trabajos de alto nivel de evidencia, los resultados de algunos de ellos son relevantes.

En lo que respecta a la hernia discal, que es una de las patologías más tratadas con técnicas MISS, una revisión sistemática de 2014 (17) evaluó un total de 29 estudios, 16 de ellos pruebas aleatorizadas controladas, con un total de 4.472 pacientes. Las conclusiones de los investigadores fueron que los resultados clínicos no tuvieron diferencias entre los tipos de técnicas evaluadas (convencional abierta vs MISS). Asimismo, no encontraron diferencias significativas en la presentación de complicaciones y reoperaciones.

Tratamiento MISS en cirugía de Columna con discectomía abierta

Sin embargo, advirtieron que dentro de los estudios evaluados se ofrecía muy poco seguimiento. Por lo que recomendaron aumentar mínimo a dos años los estudios clínicos. De otro lado, Dasenbrock y col. (18), evaluaron seis estudios que comparaban el tratamiento MISS con discectomía abierta.

Establecieron que en todos los estudios, las técnicas MIS, tenían menor tamaño de la incisión, menor tiempo de hospitalización, menor pérdida de sangre, pero mayor tiempo quirúrgico. Asimismo, reportaron que no existían diferencias en satisfacción de los pacientes, alivio del dolor, exposición a la radiación y costos quirúrgicos, aspectos altamente positivos para este tipo de técnicas.

En el caso del tratamiento de pacientes con radiculopatía:

Una revisión sistemática de 2010 (19), mostró que no existían diferencias estadísticamente significativas para el alivio de dolor radicular entre la técnica endoscópica transforaminal y la microcirugía abierta, ya que estos procedimientos ofrecieron a los pacientes una mejoría de 89% y 87% respectivamente.

Un dato importante de este estudio, que analizó ocho ensayos clínicos, fue la poca diferencia de las complicaciones, mostrando 1,5% para endoscopia transforaminal y 1% en cirugía abierta. De otro lado, un estudio más reciente, involucró distintos tipos de técnicas quirúrgicas: laminectomía / discectomía, transforaminal lumbar (TLIF), y fusión intercorporal posterior lumbar (PLIF) y los estudios comparativos con cirugía abierta (20).

En un total de 32 estudios evaluados, concluyeron que el TLIF ofreció incluso mejores resultados que la cirugía abierta en términos de pérdida de sangre y alivio del dolor lumbar. Las otras dos técnicas, laminectomía/ discectomía y el PLIF, obtuvieron resultados similares a los reportados al usar la cirugía abierta.

En el caso de patologías más complejas como espondilolistesis con estenosis severa (21) y deformidades degenerativas tratadas con técnicas MISS (22), las investigaciones mostraron resultados quirúrgicos similares. Pero con las ventajas inherentes a las técnicas de menor acceso: menor sangrado, menor tiempo de hospitalización. Los resultados de estos estudios, a primera vista pueden indicar que, en términos de resultados clínicos, las técnicas no tienen diferencia.

Sin embargo, en todos y cada uno de ellos, se destaca que los beneficios inherentes de las técnicas MIS en cirugía de Columna, como son: menor sangrado, uso de anestesia local, menor exposición tisular y menor estancia hospitalaria, sin duda ofrecen ventajas para los pacientes y tienen un efecto potencial en la disminución de complicaciones intra y posoperatorias. No obstante, muchos estudios concluyen la necesidad de realizar estudios a largo plazo y de mayor nivel de evidencia.

Beneficios para los pacientes

No cabe duda que el beneficio fundamental para un paciente es solucionar el motivo de la consulta, en este caso, el alivio del dolor. Lo que genera que el paciente se sienta satisfecho con el procedimiento. No obstante, es importante evitar en ese proceso las lesiones iatrogénicas y complicaciones asociadas. Como se ha dicho, uno de los propósitos de la MIS es precisamente cumplir con estos parámetros. Minimizar daños tisulares, minimizar las pérdidas sanguíneas y evitar complicaciones.

Con respecto a las lesiones en tejidos adyacentes, distintos estudios han demostrado un menor daño en la biomecánica de la musculatura paravertebral con las técnicas MISS. En este sentido, Hussain y Pérez-Cruet (23) evaluaron una serie de imágenes de resonancia magnética y observaron una menor cantidad de fibrosis y tejido cicatrizal en los pacientes tratados con MISS frente a técnicas convencionales.

De otro lado, Xie y col. (24), determinaron a través de un ensayo en elementos finitos que las técnicas MISS podrían preservar hasta en un 48% el movimiento de flexión en comparación con la laminectomía. Además de bajar el riesgo de inestabilidad posquirúrgica. Es claro que al tener una menor lesión en tejido muscular adyacente y un mejor rango de movimiento. En el periodo posquirúrgico, la recuperación será más rápida y menos dolorosa.

Complicaciones más complejas en la cirugía de columna

Una de las complicaciones más complejas en la cirugía de columna y de más difícil manejo es la infección en el sitio quirúrgico. Aunque su presentación obedece a distintos elementos. Entre ellos factores de riesgo como obesidad, hipertensión arterial o enfermedad renal (25). Se ha demostrado que bajo el uso de una técnica adecuada, la cirugía MIS ha presentado una menor tasa de complicaciones.

En este sentido, un gran estudio realizado por la Scoliosis Research Society y publicado en 2011 (26) evaluó un total de 108.419 procedimientos y determinó que “comparado con el abordaje abierta tradicional, el uso de abordajes mínimamente invasivos se asoció con una menor tasa de infección”.

Abordaje abierto comparado con abordaje MIS

Otro estudio realizado en 2014, encontró que, específicamente para TLIF, laminectomía o laminectomíadiscectomía. Existe un mayor riesgo de infección en pacientes que recibieron abordaje abierto comparado con abordaje MIS (27).

Estos resultados no deben incentivar al cirujano a realizar una técnica aséptica inadecuada, por el contrario. Se debe tener en cuenta que las técnicas MISS son procedimientos de alta complejidad y deben realizarse bajo los estándares y parámetros más altos.

Por último, con el fin de determinar de manera más directa los beneficios entregados por la técnica quirúrgica. Se hace necesario, luego de la cirugía, interrogar al paciente acerca de aspectos tales como: qué tan satisfechos estuvieron con sus procedimientos. Qué tanto mejoró su calidad de vida y en cuánto tiempo regresaron a su vida normal. Por esta razón, algunos estudios se han centrado en estas inquietudes.

En 2014 (28), un grupo de investigadores evaluó la calidad de vida de pacientes a los cuales se les había realizado una fusión intercorporal mínimamente invasiva y encontraron que después de 7 años los pacientes mostraron una alta tasa de satisfacción con el procedimiento, y que la mayoría de los pacientes estaban completamente libres de dolor y disfrutando de su vida normal.

Un estudio más reciente, pero con menor seguimiento (29), evaluó la calidad de vida en pacientes que habían sido tratados con endoscopia transforaminal por hernia discal, y encontraron un aumento estadísticamente significativo de la calidad de vida con respecto al periodo anterior al procedimiento MIS.

Pacientes sometidos a MISS

Resultados similares fueron reportados por Kapetanakis y col., quienes evaluaron a través del criterio SF 36 pacientes tratados con discectomía endoscópica y, de esta forma, encontraron una mejor funcionalidad de los pacientes sometidos a MISS (30).

El análisis de los autores del presente documento también permite establecer una alta satisfacción de los pacientes. Al obtener un índice de satisfacción al criterio Macnab de 73% entre excelentes y buenos resultados (9). Por último, quizá uno de los artículos más relevantes en ese sentido, fue presentado recientemente por Wang y col (31).

Este grupo de investigadores realizó una revisión sistemática de la literatura y encontró que, si bien la cantidad de literatura aún es limitada. Se puede concluir que los pacientes tratados con fusión lumbar mínima invasiva. “Generalmente retornaban a trabajar después de la cirugía más rápidamente y requerían menos narcóticos posoperatorios para el dolor, comparados con los pacientes que tuvieron cirugía abierta”.

Estos resultados demuestran que no sólo es importante quitar el dolor del paciente, sino que, al final, el factor fundamental en la satisfacción y el mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes es el hecho de poder regresar a sus actividades normales en el menor tiempo posible.

Resultados económicos

En la misma forma en que la tecnología está presente en casi todos los aspectos de nuestras vidas. La economía se ha vinculado de manera estrecha con la mayoría de las actividades humanas.

Por supuesto, la Medicina es una disciplina en donde la relación costo-beneficio se evalúa constantemente y no existe tratamiento que no sea sometido al escrutinio de los administradores en salud y médicos auditores. Por esta razón, varios estudios se han dedicado a analizar la economía de las técnicas MISS.

Uno de los primeros trabajos que se refería a este tema fue planteado por Allen y Garfin en 2010 (32), quienes revisaron la literatura existente en ese momento y encontraron que, en comparación con la práctica de las técnicas convencionales. Al implementar las técnicas MIS se generaba un aumento de la inversión en equipos e infraestructura.

Esto, sumado a una curva de aprendizaje más larga, y los costos asociados al entrenamiento, podría limitar la implementación de dichas técnicas.

Para ese momento, la conclusión y recomendación de la investigación fue realizar estudios de mayor seguimiento. A fin de determinar si las estancias más cortas y las recuperaciones más rápidas de la MISS, podrían tener un efecto positivo a largo plazo.

Efecto positivo a nivel económico de la MISS

De igual modo, estudios más recientes y que siguieron las recomendaciones de ese estudio. Demostraron un efecto positivo a nivel económico de la MISS frente a técnicas convencionales. En donde, si bien los costos asociados son altos, la menor tasa de complicaciones. La menor estadía hospitalaria y la rápida recuperación, sí tienen unos importantes efectos sobre la relación costo-efectividad de este tipo de abordaje (33-36).

Uno de los trabajos más relevantes y de mayor envergadura fue realizado con 6.106 pacientes (1.667 MIS y 4.439 abierto).

Este grupo analizó cada aspecto de los costos de la cirugía y estableció que las técnicas MIS mostraron una reducción estadísticamente significativa. En la duración de la estancia hospitalaria y una reducción en los costos totales de la cirugía (37). Estos estudios son muy importantes y permiten determinar una relación del costo de la cirugía frente a sus beneficios, y también al compararla con las técnicas convencionales.

Sin embargo, es fundamental desarrollar trabajos de este tipo en nuestro medio con el fin de determinar la realidad en países en vías de desarrollo y con diferentes sistemas de salud.