Tuberculosis Vertebral y compresión de la Médula Espinal, Discusión

La enfermedad de Pott o tuberculosis vertebral es una de las enfermedades neurológicas más anti­guas de la humanidad y es la forma más común de tuberculosis extrapulmonar. Debe su nombre a Sir Percival Pott quien en 1779 describió la presentación clásica de la tuberculosis vertebral y el tratamiento quirúrgico de un absceso paravertebral. (9,10).

La tuberculosis vertebral es común en muchos países en desarrollo donde la tuberculosis pulmonar es prevalente debido a la desnutrición y al deficiente saneamiento ambiental. Es una causa frecuente de morbilidad en niños y adultos en países en de­sarrollo; representa alrededor del 50% de toda la tuberculosis ósea, alrededor del 15% de todos los casos de tuberculosis extrapulmonar, y alrededor del 1% a 2% de la Tuberculosis (11).

En Colombia existen pocos estudios respecto a las formas osteoarticulares de TB: Arciniegas y Orjuela reportan 102 casos extrapulmonares, con solo 5 de ellos osteoarticulares, 3 en la rodilla y 2 en la columna. La única serie de tuberculosis os­teoarticular en Colombia, fue realizada entre 1994 y 2004 en el Hospital San Vicente de Pabul en Medellín (Antioquia), donde encontraron 47 casos:, en el estudio del 2004 se informaron 89 pacientes, correspondientes al 3,2 % de todas las formas de tuberculosis encontradas. La forma espinal ocupó el 74,5 % y la de tobillo 6%, muy similar a la encon­trada en la literatura mundial (1,12,13).

El caso descrito corresponde a una paciente joven con evidencia clínica de compromiso radicular a nivel de la vértebra fracturada T5 y que se extien­de a vértebras vecinas T3 y T4, lo que explica la atrofia y flacidez a nivel de los grupos musculares en miembros inferiores. El absceso paravertebral, documentado por Imagen de Resonancia Magnética, causa compresión medular por efecto mecánico, sin embargo, en algunos casos se ha documentado por desplazamiento del hueso y/o isquemia por trombosis de la arteria espinal (10,11,14,15,16).

También encontramos presentes en este caso algunos factores de riesgo asociados a TB verte­bral como pobreza, hacinamiento, analfabetismo y desnutrición crónica. Otros factores importantes son el alcoholismo, la drogadicción, la diabetes mellitus, el tratamiento inmunosupresor, la diálisis peritoneal crónica y la infección por el VIH.

Debe llamarnos la atención que en el presente caso, el compromiso vertebral se presenta a nivel de T5 y se extiende a T3 y T4, lo cual contrasta con lo informado en la literatura concerniente al tema. (10,11). La paraplejia es la complicación más devas­tadora de la tuberculosis vertebral. Se ha dividido en dos grupos: paraplejia de aparición temprana y de aparición tardía. La paraplejia de aparición temprana se desarrolla en la etapa activa de la tuberculosis vertebral por lo general dentro de los primeros 2 años y requiere de tratamiento inmediato. Este tipo de paraplejia tiene un mejor pronóstico y se ve con frecuencia en pacientes adultos (17,18).

La paraplejia de aparición tardía por lo general ocurre muchos años después de una aparente inactividad de la enfermedad. Su origen se atribuye a daño intrínseco de la médula espinal o por una cicatrización constrictiva alrededor de la duramadre (16,17).

El diagnóstico de la tuberculosis vertebral se fundamenta sobre la base de la presentación clínica  típica junto con las manifestaciones constitucionales, como se describieron en el presente caso.

La prueba de tuberculina tiene un valor positivo que oscila en un 62 a 100% de los casos de tuber­culosis vertebral, lo cual apoya el diagnóstico más un resultado negativo no se debe considerar como una prueba para excluir la tuberculosis (19,20).

La imagenología es un pilar fundamental del diagnóstico, ya que permite evaluar la extensión de la lesión vertebral y definir la conducta quirúrgica. La radiografía simple describe cambios consistentes con la espina dorsal en 91 a 99% de los casos de tuberculosis vertebral. La tomografía axial com­putarizada nos permite definir con mejor exactitud el patrón de destrucción ósea, el cual puede ser fragmentario en un 47% de los casos, osteolítica en un 34%, esclerótica en un 10% y subperióstica en un 30%. También nos permite evaluar compromiso del disco vertebral y definir la forma y calcificación de los abscesos de tejidos blandos, sin embargo existen dificultades para el diagnóstico certero (21).

La resonancia magnética nuclear es útil para determinar la extensión de la enfermedad a los tejidos blandos y el canal espinal. Es el mejor método diagnóstico para tuberculosis vertebral, gracias a su alta sensibilidad y especificidad. Los hallazgos característicos incluyen la destrucción de dos cuerpos vertebrales adyacentes, presencia de absceso pre vertebral, paravertebral, y/o epidurales, como se demostró en nuestra paciente. (11,14,22).

La búsqueda de la confirmación etiológica puede hacerse por medio de tinción de Ziehl-Nielsen (75%), estudio citológico (52%), histológico (60%), cultivo para BK (83%) y además la confirmación definiti­va, tal como se demostró en nuestra paciente, se logra por la descripción de la anatomía patológica. (23,24). Ver Figura 3.

El régimen propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el tratamiento de la TB vertebral, tiene una duración total de 6 meses. Consiste en un tratamiento primario con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante dos meses seguidos de cuatro meses de tratamiento con isoniazida y rifampicina. La American Thoracic Society recomienda un total de 9 meses de trata­miento extendiendo la segunda etapa a siete meses, mientras que la Sociedad Torácica Canadiense lo hace desde siete hasta diez meses, cuando la lesión vertebral es susceptible de ser sometida a tratamiento quirúrgico éste recurso es de enorme complementación al recurso farmacológico. En el caso de nuestra paciente esto último fue definitivo para la rehabilitación (25).

El caso de nuestra paciente no se aparta de los presentados en los distintos trabajos relacionados con la tuberculosis extrapulmonar a nivel óseo. Cumple todos los criterios enumerados antes, de factores predisponentes, tiene un curso insidioso y lentamente lesivo hasta llegar a la complicación de la médula espinal, los hallazgos neurológicos mos­traban compromiso de esfínteres y alteraciones del tono muscular como flaccidez con hiperreflexia, éste hallazgo no permitía definir una etiología por clínica. Todo su complejo patológico la redujo al lecho y por lo tanto a una incapacidad con invalidez (26, 27).

Agradecimientos

Dr. Armando Vivas, Médico Radiólogo Hospital Universitario San José de Popayán. Dr. Ramiro Pinedo, Médico Patólogo, Clínica Nuestra Señora del Rosario, Cali.

Referencias

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Recibido: Abril 23, 2014
Aprobado: Junio 16, 2014
Correspondencia:
Tomas Zamora
tzamora@unicauca.edu.co