Anticonceptivos Orales Combinados (AOC), Las Progestinas

Se denominan “progestinas” o gestágenos al grupo farmacológico de sustancias que reúnen una estructura química igual o parecida a la hormona progesterona. Otra definición, quizá más práctica, nos indica que una progestina es una sustancia capaz de convertir un endometrio proliferativo en uno secretor.

Las progestinas constituyen el elemento prin­cipal de los AOC. En términos generales, son de­rivadas de la progesterona (estranos y gonanos), de la testotesterona (pregnanos [ciproterona] y norpregnanos) y de la espironolactona (drospire­nona); el dienogest es una especie de híbrido ya que, si bien es un 19 nor-progestágeno, tiene un grupo cianometilo en remplazo del grupoetinilo en la posición 17 alfa.

En el siguiente cuadro (Figura 1), se ilustran las progestinas más usadas en anticoncepciòn, por medio de una adaptación de la clasificación de Schindler (Maturitas. 2003 Dec 10; 46 Suppl 1:S7-S16):

Algunas veces las progestinas se clasifican por generación:

– Primera (estrano): noretindrona, noretino­drel, acetato de noretindrona, diacetato de etinodiol
– Segunda (gonano): levonorgestrel, noretiste­rona, norgestrel
– Tercera (gonano): desogestrel, gestodeno, nor­gestimato
– Cuarta: dienogest, drospirenona, nestoro­na, acetato de nomegestrol y trimegestona

Entre las progestinas más usadas en AOC tenemos las siguientes:

– El levonorgestrel es una progestina de segunda generación derivada de la testosterona amplia­mente usada en AOC. Es la progestina contra la cual se comparan los diferentes AOC cuando se habla de TEV ya que, aparentemente, se ha visto menos involucrada en este evento adverso. Por ser derivada de la testosterona no tiene efecto antiandrogénico por lo que carece de beneficios en piel y cabello aunque, por su origen, es la recomendada cuando hay pérdida de la líbido.

– El acetato de ciproterona es un antiandrógeno con potente acción progestacional. Combinada al EE inhibe la acción de la 5 alfa-reductasa (enzima que convierte la testosterona en dihi­drotestosterona) y ejerce una acción antigona­dotrófica. Se almacena en el tejido adiposo por lo que ejerce un marcado efecto de depósito cuando se le utiliza en dosis altas. Se ha consi­ derado un tratamiento de primera línea para el hirsutismo y el ovario androgénicodurante largo tiempo, aunque ha sido la más involucrada en problemas trombóticos.

Figura 1. Progestinas más usadas en anticoncepciòn, por medio de una adaptación de la clasificación de Schindler

– La drospirenona es un derivado de la espiro­nolactona y tiene una actividad antagonista de la aldosterona con propiedades antimineralo­corticoides; puede contrarrestar la retención de agua y sodio propia de los estrógenos, la cual conlleva al aumento del peso corporal. Posee, además, efecto antigonadotrófico al inhibir la secreción androgénica ovárica y bloquear los receptores de andrógenos mientras aumenta la globulina transportadora de las hormonas sexuales (SHBG). Su acción antiandrogénica es un tercio menor que la de la ciproterona. Tiene efecto benéfico sobre el perfil lipídico ya que no altera los niveles de triglicéridos ni de HDL y reduce el nivel de colesterol total y de LDL.

– El dienogest, por las razones de su estructura química explicadas con anterioridad, no tiene actividad androgénica sino, por el contrario, tiene acción antiandrogénica la cual es clíni­camente significativa y del orden del 40% de la de la ciproterona. El dienogest ha mostrado eficacia en el tratamiento de la endometriosis y la combinación de EE/dienogest en el trata­miento del sangrado menstrual abundante en razón de su marcado efecto antiestrogénico.

– La clormadinona es una progestina derivada de la progesterona con un efecto antiandrogénico “suave”, con marcada utilidad en acné, seborrea e hirsutismo; ha mostrado efecto benéfico en hipermenorrea y dismenorrea y no ha mostrado afectación de la líbido.

– El desogestrel y el gestodeno son progestinas de tercera generación que tuvieron uso amplio al final de la década de los 90s. Posteriormen­te fueron involucradas con efectos adversos tromboembólicos, especialmente en estudios europeos por lo que su uso decayó un poco.

– El nomegestrol es una progestina de cuarta generación usada en los últimos años en an­ticoncepción específicamente en combinación con el estradiol. Tiene un muy buen efecto antigonadotrófico con una vida media de cerca de 40 horas lo cual lo hace muy conveniente en los “olvidos”.

Si quisiéramos especificar en quien usar cada progestina, podríamos decir que, si el interés es el control del peso corporal, lo ideal es usar un AOC con drospirenona. Si el interés es controlar los sín­tomas asociados a la menstruación (dismenorrea, hipermenorrea, síndrome disfórico menstrual), lo ideal es usar un AOC con dienogest. Si el interés es buscar un efecto antiandrogénico marcado (hirsutismo, acné, seborrea, ovario poliquístico), lo ideal es usar ciproterona. Si se busca un efecto anti androgénico “suave” con beneficio en piel, cabello y dismenorrea, lo ideal es usar la clormadinona. Por supuesto, esto no constituye una regla general; de una buena historia clínica y de una buena evalua­ción e individualización de cada caso, dependerá la escogencia del mejor AOC.

Una duda que siempre ha rondado al uso de AOC es su relación con el cáncer. Una publicación que analiza múltiples estudios al respecto (Burk­manet, Am J ObstetGynecol, 2004), habla de que hay un aumento mínimo del riesgo relativo a 4 y a 8 años de la incidencia de cáncer de mama, y una reducción del cáncer de ovario, endometrio y colo­rectal así como de artritis reumatoide. En términos generales, la relación entre cáncer y consumo de AOC es irrelevante.

También es importante anotar que la primera causa de abandono de los AOC es por sus efectos adversos. La mayoría de estos no son debidos a la progestina sino al estrógeno. Entre estos efectos secundarios se destacan las náuseas, los vómitos, la cefalea, las várices y la fotosensibilidad, entre otros. Una buena asesoría y el usode dosis menores de estrógeno, pueden mitigar estos efectos adversos.

Los AOC de dosis bajas se desarrollaron a lo largo de un período de 20 años y tienen menos estrógeno que sus antecesores. El objetivo de la reducción de estrógenos es reducir el riesgo de eventos adversos y a la vez combinar el estrógeno y la progesterona para mantener la eficacia. Sin embargo, los nuevos métodos no han sido asociados con una mejoría significativa en la continuación o el cumplimiento del tratamiento anticonceptivo. En efecto, los AOC que contienen 20 μg de etiniles­tradiol presentan tasas mayores de interrupción, que se relacionan con un sangrado más irregular. Además, en muchas ocasiones no será suficiente la dosis para mantener la masa ósea.

Desde la década de los años 80, se introdujo el concepto de que al usar a lo largo del ciclo mens­trual píldoras con distintas dosis de estrógenos y progestinas podría mejorar el control del ciclo. Fue así como se diseñaron y salieron al mercado las llamadas píldoras bifásicas o trifásicas, en contraste con las tradicionales conocidas como monofásicas. Aún en la actualidad siguen comercializándose las bi o trifásicas. Sin embargo, la evidencia no ha mos­trado que tengan ventajas sobre las monofásicas.