Manifestaciones Clínicas y Fisiopatología de la Rubéola Postnatal

Marco Teórico

El hombre es el único reservorio del virus y fuente de infección. La transmisión ocurre a través de las secreciones orales y por vía transplacentaria.

Su transmisibilidad abarca un período de siete días antes de comenzar el brote cutáneo y por lo menos 4 días después de éste. Los anticuerpos maternos protegen durante los seis primeros meses de vida. (Lea también: Rubeola y Sordera en Colombia)

El virus llega al cuerpo mediante la diseminación de gotas infectadas que son inhaladas y entran en contacto con el epitelio nasofaríngeo del huésped susceptible donde produce una infección local con multiplicación del virus e invasión del tejido ganglionar regional lo cual ocurre en los primeros 3 a 6 días.

Posteriormente ocurre una viremia que puede durar entre 6 y 20 días, durante la cual se establece la infección de la piel, tejidos del sistema retículo endotelial y órganos como hígado, riñón, sistema nervioso central, etc. (exantema y síntomas generales). Todo esto también coincide con la aparición de los anticuerpos (entre el 13° a 15° día).

El período de incubación es de 14 a 21 días. El período prodrómico que puede durar de 3 a 5 días, presenta un cuadro catarral leve, febrícula, malestar, cefalea, anorexia, conjuntivitis, coriza, odinofagia, tos, adenopatías y enantema.

Por último el período exantemático que tiene una duración aproximada de 3 días, caracterizado por la aparición del brote cutáneo que puede ser pruriginoso, especialmente en adultos.

El brote se inicia en la frente y cara, diseminándose hacia abajo al tronco y las extremidades. Las lesiones son discretas y maculopapulares, pero pueden coalescer para producir un eritema difuso. Pueden ocurrir artralgias o artritis con una duración de 5 a 10 días, aunque pueden ser más prolongadas y confundirse con enfermedades reumáticas, sobre todo en mujeres jóvenes.

El 25 a 50% de las infecciones por Rubéola son asintomáticas. En los niños la erupción es muchas veces el primer signo detectado. Las complicaciones de trombocitopenia (1:3500) y encefalitis (1:5000) ocurren entre dos y cuatro días de aparecida la erupción. Otras complicaciones de rara aparición son síndrome de Guillan Barré, miocarditis, neuritis óptica y aplasia medular (28,29).

Síndrome de Rubéola Congénita y Embriopatía por Rubéola

En los países donde la vacunación antirubeólicano es obligatoria un alto porcentaje de mujeres enedad fértil es susceptible de padecer esta infección y transmitirla por vía vertical.

La infección placentaria durante el primer trimestre del embarazo produce compromiso fetal en mas de un 50% de los casos, abarcando distintos órganos y persistiendo el virus hasta el nacimiento, cuando puede encontrarse en faringe, recto y orina del recién nacido.

Puede provocar el aborto en los primeros meses del embarazo, aunque en ocasiones, no produce ninguna manifestación, dando lugar a recién nacidos normales. Sin embargo, de acuerdo al momento de la infección en el embarazo, los defectos pueden ser múltiples (4, 7,30).

Las manifestaciones clínicas pueden clasificarse en:

• Manifestaciones transitorias (SRC): propiasde la infección viral persistente. Comprenden hepatoesplenomegalia, púrpura (19% y 17% de los casos respectivamente), hepatitis, ictericia, lesiones dérmicas, erupción crónica, adenomegalias, neumonía intersticial, diarrea, miocarditis y meningoencefalitis (10%). Todas estas manifestaciones son autolimitadas y ceden en días o semanas.

• Manifestaciones permanentes (EPR): propias de los defectos producidos en el momento de la organogénesis. La Rubéola adquirida en los dos primeros meses de la gestación presenta cardiopatías congénitas en el 45-50% de los casos (ductus arterioso, estenosis de la válvula pulmonar, estenosis de la arteria pulmonar, estenosis aórtica y tetralogía de Fallot).

La retinopatía es el hallazgo más importante; también se encuentran cataratas en el 25%, microftalmía y glaucoma. En el sistema nervioso central, la microcefalia (27%), el retraso motor y la discapacidad mental (13%) están asociados a la meningoencefalitis presente en el recién nacido.

Otra manifestación muy frecuente de la Rubeola es la sordera (60- 80% de los casos). También presentan bajo peso al nacer definido como <2500 grs el 23%. El estudio realizado por Rittler y cols en 3.883.165 nacimientos consecutivos en Latinoamérica, de los cuales 43 tenían EPR, concuerda con estos porcentajes.

• Manifestaciones tardías: sordera progresiva en el tiempo, endocrinopatías (hay mayor incidencia de diabetes tipo 1, hipertiroidismo e hipotiroidismo), daño ocular y progresión del daño en el sistema nervioso central.

Tiempo de Exposición prenatal y manifestaciones Clínicas:

– Enfermedad cardiaca: 3-9 semanas
– Hallazgos oculares: 4-9 semanas (pico a la 8ª semana)
– Sordera: 7-16 semanas
– Retardo Psicomotor: 7-16 semanas

Metodología

El tamizaje incluyo un primer contacto con instituciones para sordos en ciudades fuera de Bogotá. Se realizaba la visita correspondiente y se iniciaba con una entrevista medica por parte del genetista del grupo, análisis de historia clínica pre y postnatal, enfatizando las que reportaran antecedentes de rubéola en el embarazo o algún indicio de infección viral prenatal.

A continuación había una valoración ocular con énfasis en Fondo de Ojo de todos los estudiantes sordos de c/instituto, para detectar casos con alteraciones oculares. Seguía una completa valoración médica general y de Genética Clínica, que definía cada caso.

Resultados

Se evaluaron 1383 pacientes sordos institucionalizados en 10 ciudades del territorio colombiano desde Noviembre del 2005 a Mayo del 2006. Un total de 463 fueron positivos para retinopatía en sal y pimienta, lo que corresponde a un 33,5% (Figura 1 y Tablas 3).

TABLA 3. Etiología de la Sordera 2005-2006

Se evaluó la proporción por ciudades, en donde se evidencia que Barranquilla, Medellín y Cartagena, presentan el porcentaje más alto de Rubéola Congénita, correlacionado con el número de pacientes evaluados (Tabla 5).

TABLA 5. Proporción de Rubéola por Ciudades 2005-2006
(n = 1383)

Se realizó la correlación de fondo de ojo con los antecedentes de rubéola en el embarazo, de acuerdo a la historia clínica y a la encuesta de la entrevista inicial. Se tomó una muestra de 88 pacientes que tenían historia clínica muy completa. Entre ellos, se encontraron antecedentes positivos más fondo de ojo positivo en el 62,5% de los casos; antecedentes negativos con fondo de ojo negativo en el 29,5 % de los casos; y solo en dos pacientes no se encontraron datos (Tabla 6).

TABLA 6. Correlación del Diagnóstico Ocular de Rubéola Vs
Antecedente (N=88)*

Igualmente, se realizó el análisis por edad es teniendo en cuenta el año de nacimiento de cada afectado. En esto, se encontraron 2 picos importantes que correspondieron a los individuos sordos nacidos en 1990 y los nacidos en 1995 (Gráfi co 1); lo cual según lo reportado por el boletín epidemiológico nacional, número 9 de 1996, dichos picos se corresponden con los brotes de rubéola del año 1989 y 1994 respectivamente.

GRÁFICO 1. Frecuencia de Sordos por Rubéola por años 1982 a 2002-(N=345)