¿Cuándo Tratar el Hipotiroidismo Subclínico?

Hace unos pocos años este subtítulo se hubiese denominado “tratar o no tratar” el HSC. Pero la tendencia ha sido más intervencionista, así que ahora decimos: bien, vamos a dar suplencia. ¿Pero cuándo? ¿En qué casos?

Varias guías clínicas, consensos, o artículos prácticos se han venido escribiendo, pero aunque son de fechas relativamente recientes, rápidamente tienen que ser actualizados ante la avalancha de nuevas publicaciones (38-48).

Esta historia tiene alguna similitud (aunque lejana) con otra hormono-deficiencia, la menopausia, en la que numerosos estudios observacionales encontraron variados beneficios de la terapia de suplencia hormonal con estrógenos –y progestágenos- pero en la que otras investigaciones de mayor validez estadística pusieron a tambalear la aparente certeza práctica de la hormono-terapia de reemplazo. (Lea también: Aspectos Especiales del Hipotiroidismo Subclínico)

Por supuesto es mucho más complejo el campo del climaterio, las variantes de tratamiento, receptores involucrados, sintomatología y eventuales complicaciones y riegos terapéuticos. Aquí los riesgos son los de causar –generalmente de manera involuntaria- un hipertiroidismo subclínico, por variaciones en la absorción, en el metabolismo o en los requerimientos de determinados pacientes, que podrían favorecer la aparición de una fibrilación auricular o de una osteoporosis.

Los estudios sobre esta última situación tampoco son concluyentes, y hay entidades como el cáncer de tiroides TSH-dependiente, que requieren una terapia supresiva que lleve al hipertiroidismo suclínico, con niveles de hormona tirotropa no detectables o cercanos al cero.

Se ha realizado un número limitado de estudios aleatorizados y controlados con placebo en los que se ha encontrado beneficio de la terapia de suplencia con levotiroxina en la reducción de síntomas en algunas de las investigaciones.

Esta respuesta síntomática se ha valorado por medio de un índice clínico desarrollado en 1969 por Billewicz, ya también por escalas psicométricas y de calidad de vida. La calificación de ++ (mejoría claramente significativa del tratamiento con tiroxina versus el placebo) se obtuvo en dos de ellos (Cooper y Meier, entre treinta y sesenta pacientes aleatorizados seguidos por un año), en los que los niveles promedio de TSH estuvieron en 11.0 y 12.7 respectivamente.

La califi cación de + (mejoría marginal aunque convincente) en uno de Nystrom (por seis meses) sobre treinta y cuatro pacientes, con TSH promedio de 7.7. Otros dos de seis meses y unos cuarenta casos cada uno (Jaeschke y Kong) no mostraron mejoría convincente (49).

El hecho de de que los dos con los resultados realmente favorables y tratados por un plazo mayor fueran los estudios en que el promedio de la TSH estaba por encima de 10.0 mU/L, favorece el criterio observado en la mayoría de las guías clínicas y consensos, de tratar de este nivel en adelante, o menor si hay anticuerpos, bocio, o alguno otro indicio que incline al clínico en su sabiduría y experiencia a intentar una suplencia.

Un reciente meta-análisis realizado por científicos de la Universidad Estatal de Marília, en Sao Paulo y que incluyó bases de datos conocidas como Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE pero también la latinoamericana LILACS, no muestra mayores ventajas con la terapia de suplencia (40).

Identificaron doce estudios de tratamiento entre seis y catorce meses de duración, con trescientas cincuenta personas tratadas en total. El asunto de la morbi-mortalidad cardiovascular no fue objetivo de ninguno de los estudios, y siete estudios diseñados para valorar síntomas, estado de ánimo y calidad de vida no mostraron mejoría significativa, excepto en uno que mostró mejoría en la función cognoscitiva.

Hubo una tendencia en la reducción de los lípidos sanguíneos y en algunos parámetros ecocardiográficos (relajación miocárdica del ventrículo izquierdo), mientras que cuatro de los doce estudios anotaron efectos secundarios de la terapia de suplencia.

Los dos consensos más importantes (5, 41) realizados en los últimos años son los hechos conjuntamente entre la American Association of Clinical Endocrinologists, de la American Thyroid Association, y de la Endocrine Society (2005). También el de la U.S. Preventive Services Task Force (2004). Recomiendan el tratamiento con niveles de TSH mayores de 10.0 o menores de 0.1 (hipotiroidismo hipofisiario).

No recomiendan tamizajes rutinarios en la población general, y dejan en veremos a la mayoría de los casos (TSH entre 4.5 y 10.0 mU/L). Como reacción a esto, importantes endocrinólogos con McDermott o Surks (50, 51) recomiendan el tamizaje rutinario en la población general, en las embarazadas o en la que planean estarlo, y el tratamiento en el nebuloso y común grupo de los que tienen la TSH borderline.

Hay unos puntos qué aclarar: primero, puede ser muy diferente el punto de vista de los epidemiólogos y de los auditores médicos y empresas promotoras de salud, y otra la de los clínicos especializados (endocrinólogos, tiroidólogos, cardiólogos), segundo: la enorme mayoría de estos pacientes, o no serán diagnosticados, o lo serán por médicos generales poco informados en estos asuntos (52)

Entre los consensos que se han obtenido en países latinoamericanos queremos anotar que el Consenso Cubano sobre Hipotiroidismo subclínico incluye para su diagnóstico una TSH > 3,5 mU/L y T4 libre o total normal; es necesario precisar además la presencia de anticuerpos antiperoxidasa.

Se indicará levotiroxina sódica en dosis necesaria para normalizar la TSH si los anticuerpos son positivos, hay dislipidemia, o valores de TSH > 10 mU/L o bien existe un incremento progresivo de la TSH.

En otras situaciones es mejor mantener una conducta expectante (53). El Consenso Colombiano sobre Enfermedades del Tiroides (54) realizado en 1998, recomienda estudios de patología tiroidea en nuestro medio, que en el caso del hipotiroidismo están más relacionados con el tamizaje para hipotiroidismo congénito.

En algunos casos como en personas con seria depresión y TSH algo elevada, en niños y en embarazadas, se sugiere practicar un tratamiento de suplencia. Los ginecólogos siempre han sido inclinados al uso de la terapia sustitutiva debido a la frecuencia de entidades como anovulación, infertilidad, menorragias, abortos a repetición, hipertensión gestacional, preeclampsia, eclampsia, etc. donde un hipotiroidismo subyacente pudiera mejorar la patología ginecoobstétrica por la que se consulta.

Entre un 25-50% de los pacientes con TSH algo elevadas se presentan síntomas que mejoran con tratamiento sustitutivo al normalizarse los valores de TSH, comparándolo con placebo. ¿Qué síntomas? Los inespecíficos como sequedad de la piel, intolerancia al frío, cansancio fácil, caída del cabello, aumento de peso y pérdida de memoria (2).

Aunque el tratamiento de estos casos sigue siendo a menudo de carácter eminentemente subjetivo del médico, por la información adicional que se pueda obtener en la historia del paciente (patología tiroidea en la familia, alguno de los antecedentes que hemos anotado, etc.) es factible poder hacer un juicio clínico que le de más sustento a un eventual tratamiento con tiroxina.

No está totalmente aclarado –insistimos- el papel de la insuficiencia tiroidea leve en la morbilidad cardiovascular, mucho menos en la mortalidad, aunque hay algunos estudios que lo sugieren. Por otro lado debemos tener en cuenta que la terapia tiroidea puede en ocasiones bajar demasiado el nivel de TSH, lo que se asocia con arritmias cardiacas o progresión de un proceso osteoporótico (55).

Algo en que sí todos coinciden en que en ancianos (mayores de ochenta y cinco años), no es conveniente tratar un HSC (intervenir sólo en los casos de falla tiroidea declarada), pues el discreto hipometabolismo les ayuda en la función cardiaca, por el menor consumo de oxígeno.

Dos estudios de 2007 ofrecen resultados contradictorios sobre la necesidad de tratar estos casos. Una de las investigaciones se llevó a cabo en hospitales británicos como el Queen Elizabeth y la Universidad de Newcastle –upon- Tyne, que incluyó cien mujeres con este diagnóstico (TSH promedio, 6.6 mU/L).

Durante tres meses recibieron en forma doblemente ciega y aleatorizada 100 mcg de levotiroxina o placebo. El grupo tratado disminuyó su TSH y el colesterol total, mientras que la función endotelial mejoró, cuando se midió por medio de la dilatación mediada por el flujo en la arteria braquial.

De los varios síntomas y otros parámetros clínicos analizados, lo único que mejoró fue la astenia. La disminución en el riesgo cardiovascular estuvo directamente relacionada con el aumento en la concentración de tiroxina libre (56).

La otra investigación –llamada de Suita –un pueblo japonés al norte de Osaka- se basó en una encuesta de salud comunitaria realizada sobre tres mil seiscientos siete participantes, que fueron categorizados en cinco grupos: eutiroideos, hiper e hipotiroideos, y estos dos últimos dos grupos cuando estaban con la disfunción subclínica (57).

Se examinó la relación de estos cinco grupos y sus variados fenotipos con enfermedad cardiovascular y síndrome metabólico. Se confirmó el dato conocido de que la TSH aumenta con la edad y las hormonas tiroideas en su forma libre, disminuyen Un total de 14.6% de individuos entre los 70-80 años y un 20.1% de los mayores de 80, tenían hipotiroidismo subclínico.

Este sólo se asoció –en comparación con los eutiroideos- con un nivel más alto de glicemia en ayunas y de hemoglobina glicosilada o Hb A1c. No se asoció con el índice de masa corporal, frecuencia del pulso, colesterol total, de alta densidad, triglicéridos, hipertensión o engrosamiento de la íntima vascular.

Consideran los japoneses que estos resultados no apoyan el tratamiento de hipo o hipertiroidismos subclínicos. Por supuesto que los diseños fueron diferentes, y el primer estudio es controlado, es decir, que cumple con criterios estadísticos más estrictos que el segundo.

Si una muestra tomada al azar en un paciente asintomático muestra una TSH discretamente elevada (entre 4.5 y 10.0 mU/L) y no hay bocio o anticuerpos, es mejor realizar una segunda determinación para diferenciarlo de algunas situaciones en que los aumentos discretos no son debidos a déficit de hormonas tiroideas.

Entre estos están la recuperación de una enfermedad no tiroidea, estados de resistencia a hormonas tiroideas, adenoma productor de TSH, insuficiencia renal, déficit de glucocorticoides, enfermedades psiquiátricas agudas y –ocasionalmenteerrores de laboratorio. La necesidad de repetir el examen de TSH no antes de seis semanas radica en que es necesario verificar si la enfermedad está evolucionando a un hipotiroidismo clínico.

Como hemos visto que hay estudios que muestran que el hipotiroidisimo subclínico puede afectar la función cardiaca tanto sistólica como diastólica, que puede empeorar otros factores de riesgo como la hipertensión, disfunción endotelial y elevación del colesterol LDL, es conveniente iniciar tratamiento en los casos en que el tratamiento está claramente indicado.

Por supuesto que debe tratarse el hipotiroidismo subclínico en embarazadas, para reducir el riesgo de complicaciones del embarazo (aunque la tiroxina no atraviesa la barrera placentaria, la triyodotironina sí lo hace, aunque en concentraciones altas), y un eventual retardo en el desarrollo cognoscitivo en el producto de la concepción. Los niños que presenten hipotiroidismo subclínico deben tratarse para prevenir un retardo en el crecimiento.

La verdad es que –a merced a las nuevas tecnologías- es posible encontrar bocio (aumento en el volumen de la tiroides) y disfunción tiroidea (bien hiper o hipotiroidismo) de manera precoz, antes de que haya una clínica evidente.

Por otro lado el volumen de la glándula tiroides normal en niños de la ciudad de Bogotá es inferior al utilizado como referencia por la Organización Mundial de la Salud que está basado en poblaciones europeas), reveló un estudio de la capital (58). Los autores recomiendan utilizar los valores obtenidos localmente como parámetro de normalidad. La OMS sin embargo –por la variabilidad derivada de diferencias geográficas, raciales y nutricionales- recomienda la obtención de valores normales para cada región.

Los especialistas realizaron un estudio de corte transversal en niños que asistieron a la consulta de niño sano de la Clínica Jorge Bejarano, entre enero y agosto de 2003. Se excluyeron los niños con antecedentes maternos o personales de enfermedad tiroidea o retardo en el desarrollo pondo-estatural. Para cada niño se registró edad, peso, talla e índice de superficie corporal.

Además, se determinó el volumen de la glándula tiroides mediante ecografía, utilizando la fórmula de la elipse. Se incluyeron quinientos noventa y un niños. Se evidenció un aumento del volumen de la glándula tiroides con el incremento de la superficie corporal. Se encontró una relación lineal entre el logaritmo del volumen de la glándula tiroides y la raíz cuadrada de la superficie corporal.

El debate continúa entonces en los casos limítrofes (border line), que son la mayoría. Un criterio conservador –que tiene en cuenta el riesgo de un mayor catabolismo óseo inducido por la terapia tiroidea en un grupo etáreo en el que la osteoporosis, el riesgo de fracturas y de arritmias cardiacas va en aumento- es el de formular el reemplazo tiroideo sólo en los casos en que la TSH está por encima de 10 mU/L, o en aquellos pacientes –que teniendo niveles entre 4.5 y 10- presentan bocio.

Este último punto es muy importante, pues está correlacionado con una mayor posibilidad de tener tiroiditis crónica; se ha visto que los enfermos con TSH ligeramente elevada y anticuerpos anti-tiroideos presentes, tendrán una progresión a hipotiroidismo clínico entre 5 y 20% al año. Los antecedentes patológicos del paciente son también importantes (algún tipo previo de tiroiditis, radiación en el cuello o tratamiento de un hipertiroidismo, enfermedades crónicas, etc.).

Pero hay otros criterios que apuntan a una mayor agresividad en el diagnóstico y en el tratamiento del HSC en todos los niveles, incluso los más bajos. McDermott y Ridgway (50) creen que la falla tiroidea leve es un trastorno común que frecuentemente progresa a un hipotiroidismo declarado. La enfermedad puede claramente estar asociada con síntomas somáticos, depresión, trastornos cognitivos y de la memoria, anormalidades neuro-musculares sutiles, disfunción cardiaca sistólica y diastólica sutil, niveles elevados de colesterol total y LDL, y un aumento del riesgo de desarrollar aterosclerosis. Hay evidencia documentada de que muchos de estas alteraciones –si no la mayoría mejoran o se corrigen con se inicia la terapia de suplencia tiroidea. Además se considera costo-efectivo este tratamiento. Pero nuevamente, los científicos contradictores del tratamiento en estos casos muy leves, dicen que aunque las diversas observaciones publicadas parecieran justificar el tratamiento de todos esos casos, no hay confirmación del beneficio de la terapia de suplencia en estudios clínicos prospectivos de un buen tamaño (49).

La suplencia con levotiroxina sódica se administra en una dosis única vía oral, unos veinte minutos antes del desayuno. Generalmente se comienza en adultos mayores con 25-50 mcg/día. En los coronarios se usan dosis incluso menores (entre 12,5 y 25 mcg/día).

En general, una dosis de 50-75 mcg/día es suficiente para normalizar los niveles de TSH, pero hay quienes requieren 100 y hasta más, según la superficie corporal y el grado de absorción, que puede estar comprometido en pacientes que tengan una gastritis auto-inmune asociada (59) aunque la tiroxina se absorbe en intestino delgado en un 80%. La dosis promedio para niños es de 1,7 mcg/ Kg/día. La vida media de la tiroxina es de siete a diez días.

Un par de meses después de iniciado el tratamiento se realizará una nueva determinación de TSH y luego -ya alcanzados los niveles normales- se hará un control anual. En niños y adolescentes, por las acciones de las hormonas tiroideas sobre el crecimiento longitudinal, la maduración esquelética, motora, neurosensorial y la capacidad intelectual -y teniendo en cuenta que entre 5 y 10 % de los niños y adolescentes con HSC tienen la posibilidad de progresar hacia el hipotiroidismo manifiesto- se sugiere dar suplencia (6).

Otra entidad similar –el hipertiroidismo subclínico, bien por patología intrínseca o por sobretratamiento de un hipotiroidismo- está asociado con un aumento en la mortalidad por todas las causas, y en particular por causas cardiovasculares (60).