Fin de Lucro en Salud, Son Válidas todas las Premisas del Argumento?

Las premisas resumidas en el cuadro 1 están plagadas de puntos débiles e imprecisiones. En esta sección se analizará cada una de ellas y se hará la crítica pertinente.

Premisa 1: imperfecciones de la función de agencia.

En lo concerniente a la premisa 1, no es posible que todos los médicos sean agentes perfectos. Aunque ciertamente los códigos de ética de la profesión médica son más estrictos y se apoyan sobre una tradición mucho más fuerte que la de otras profesiones, ello no quiere decir que automáticamente sean observados con fidelidad por todos los miembros de la profesión.

Más aún, se ha demostrado que en sociedades con una institucionalidad más laxa, los códigos de ética son también más laxos (Hsiao, 2000), lo cual se puede explicar porque no existe el poder disuasor de la sanción moral o la efectiva sanción de los colegas profesionales. (Lea también: Artículo de Opinión: En Defensa del Fin de Lucro en Salud)

Aquí surgen entonces tres preguntas:

1) en qué medida los mecanismos de control de la profesión logran preservar la agencia perfecta?

2)qué proporción de los médicos son agentes perfectos? y

3) de los que no son agentes perfectos, en qué grado están poniendo su interés pecuniario por encima de los principios de beneficencia y no maleficencia?

No está claro pues que el simple hecho de existir los códigos de ética garantice su correcta observación por parte de los miembros de la profesión. Ni siquiera la existencia de tribunales de ética médica logra disuadir a los profesionales que están dispuestos a poner su interés pecuniario por encima del interés del paciente.

De hecho, esta violación a la función de agencia se puede cometer consuetudinariamente sin que sea posible aplicar sanciones por uno de estos tribunales, e incluso siendo detectada es poco probable que se pueda demostrar.

Quizá los tribunales de ética cumplen una función adecuada cuando la violación a la función de agencia es de un tamaño tal que resulta obvia y no hay dudas en la aplicación de la sanción, pero por debajo de estos niveles extremos subsisten múltiples situaciones de agencia imperfecta que no pueden ser evitadas.

En cuanto al corolario de esta primera premisa, es evidente que el pago por evento con total autonomía del médico no le garantiza a la sociedad que los médicos no abusarán de su función de agencia poniendo su interés pecuniario por encima de los principios de beneficencia y no maleficencia.

El hecho de que esta garantía es imposible, y de que la violación a la función de agencia se puede materializar sin el riesgo de sanciones, pone así en duda el supuesto de que todos los médicos son agentes perfectos.

Muchos pensadores e investigadores han puesto en duda este supuesto de la agencia perfecta, algunos con más cinismo que otros. El conocido desprecio de George Bernard Shaw por la profesión médica, queda claramente explicitado en este fragmento de su obra “The Doctor’s Dilemma”, que dice:

“It is not the fault of our doctors that the medical service of the community, as at present provided for, is a murderous absurdity.

That any sane nation, having observed that you could provide for the supply of bread by giving bakers a pecuniary interest in baking for you, should go on to give a surgeon a pecuniary interest in cutting off your leg, is enough to make one despair of political humanity. But that is precisely what we have done.

And the more appalling the mutilation, the more the mutilator is paid. He who corrects the ingrowing toe-nail receives a few shillings: he who cuts your inside out receives hundreds of guineas, except when he does it to a poor person for practice.”

Por su parte, Iván Illich en su clásico tratado sobre la iatrogenia (1975), acusa severamente a la profesión de medicalizar el fenómeno social de la enfermedad para su beneficio pecuniario, y despojar a la sociedad del control de la enfermedad, haciéndola así dependiente de la profesión.

Eso mismo lo señala Paul Starr (1982) en su detallada revisión de la transformación de la medicina americana en los siglos XVIII y XIX.

Premisa 2: el fin de lucro que vicia la función de agencia, también afecta al médico

Con respecto a la premisa 2, es evidente que el fin de lucro siempre está ahí presente, y que el problema es cómo evitar que se ponga por encima de los principios de beneficencia y no maleficencia.

Un espejo interesante en el que se muestra cómo evitar la interferencia del fin de lucro y ejercer una función de agencia perfecta es el del ejercicio del sacerdocio, en el cual los votos de pobreza garantizan que el lucro no afecta la relación con los fieles.

Esto es, obviamente, impensable para el ejercicio médico, pues si se exigieran votos de pobreza nadie estudiaría medicina, salvo unas pocas personas con un altísimo sentido altruista. Por lo tanto, si se acepta que hay fin de lucro en el médico, su sola presencia no debería afectar la relación de agencia perfecta, si pudiesen diseñarse las salvaguardas necesarias para garantizar que dicha relación siga siendo perfecta.

Pero como estas salvaguardas, aunque existen, no son eficaces en todas las circunstancias, es claro que el fin de lucro puede viciar la relación de agencia desde el mismo médico, sin necesidad de que entre un tercer actor.

Ahora bien, si en esta dinámica entra un tercer actor que no tenga el mismo marco ético y con la misma tradición del que rige a la profesión médica, puede caer más fácil en la tentación de poner el interés pecuniario por encima del interés del paciente.

Si esto se suma a la laxitud de un profesional dispuesto a invertir el orden de prioridades en su función de agencia, es obvio que la posibilidad de ejercer la función de agencia perfecta es mucho más difícil.

Ahora bien, aunque esto es cierto, tampoco es correcto asumir, como se verá en la crítica a la premisa 6, que todos los terceros pagadores ignoran los principios de beneficencia y no maleficencia.

Premisa 3: Porqué exonerar al médico del peligro del fin de lucro?

Con respecto a la premisa 3, aunque ésta subraya la supremacía del principio de beneficencia, acepta que haya fin de lucro en la relación de agencia, con lo cual contradice la premisa 2.

Pero la premisa 3 plantea una salida a esta contradicción, cuando acepta que si este fin de lucro es para beneficio del médico, allí no hay ningún conflicto. Esta salida resulta más bien débil, pues si el fin de lucro vicia la relación de agencia, no hay por qué pensar que, si ello es cierto, no se le aplica justamente al agente que está al servicio del paciente, máxime cuando los códigos de ética, el auto-control y el control de los pares no son totalmente efectivos para garantizar la agencia perfecta.

En este punto vale la pena hacer una revisión histórica de cómo se originó esta exención a favor del médico en lo referente al lucro.

Desde los antiguos griegos, había claridad sobre la preeminencia del principio de beneficencia, como lo expresara Sócrates en su diálogo con Trasímaco: “ningún médico, en cuanto sea médico, considera su propio bienestar en lo que prescribe, sino el bienestar del paciente”. De hecho, el Juramento Hipocrático sella la preeminencia de los principios de beneficencia y no maleficencia.

Pero en la historia más reciente de la medicina, particularmente la que se desarrolló en América del Norte en los siglos XVIII y XIX, hay muestras de que el interés de la profesión por los principios éticos estaba permanentemente entrelazado con sus intereses pecuniarios.

Paul Starr (1982) muestra cómo desde aquella época la profesión adoptó estrategias muy exitosas para mantener su ejercicio independiente, su exclusión del control de mercado y del control estatal, y el auto-control del ejercicio profesional.

La estrategia más clara y persistente ha sido la oposición a las modalidades de compra de servicios médicos prepagados y al sistema de pagador único estatal, y la defensa a ultranza del modelo de seguros médicos de indemnización, que no son otra cosa que un cheque en blanco a disposición del médico, con poquísimas restricciones.

Dichas estrategias le permitieron a los médicos estadounidenses ubicarse en los rangos más altos de ingresos de esa sociedad. Este modelo ha sido replicado en muchos países, con algunas variaciones, aunque ciertamente no con tanto éxito financiero como en los Estados Unidos.

Una explicación que resulta más sólida es la que plante Norman Daniels (1991) cuando propone que lo que debe contar en la realidad es el resultado que se espera del sistema de salud.

Si el resultado es una distribución justa del acceso a los servicios de salud y de los recursos disponibles, el que se llegue a ese resultado por la vía del fin de lucro o no, debería ser irrelevante.

Plantea también el autor que si el fin de lucro fuera una motivación de orden superior y el bienestar del paciente fuera de orden inferior, no necesariamente se cumple que la motivación egoísta del lucro “infecte” la motivación altruista del beneficio del paciente.

Dicho de otro modo, si una institución o un médico tienen fin de lucro, ello no quiere decir que automáticamente van a explotar a sus pacientes abusando de su función de agencia.

Para ilustrar este planteamiento de Daniels, resulta útil el caso de la Clínica de Marly S.A., una sociedad anónima que está inscrita en la Bolsa de Valores de Bogotá y que muestra un crecimiento del valor de la acción ordinaria superior al 100% entre julio de 2005 y julio de 2006.

Según el planteamiento en contra del fin de lucro, tendríamos que suponer que este incremento del valor de la acción se obtuvo violando los principios de la ética.

Pero este ciertamente no es el caso, y no hay ninguna razón para pensar que la Clínica de Marly sea una institución en la que el interés pecuniario de la organización se ponga por encima del bienestar del paciente.

Otro caso similar es el de la Organización Sanitas Internacional, que también se transa en bolsa y además es multinacional.