Tanto entre EAPB como entre IPS y Médicos, hay Modelos Restrictivos y Problemas de Agencia

Premisa 6

Como también modelos proactivos y agencia perfecta

La premisa 6 es otra de las más acusadas por los críticos del sistema de salud. Sin embargo, esta premisa no es cierta, porque la única manera de controlar el gasto médico no es apelando a modelos de atención restrictivos, sino que también existen herramientas proactivas que permiten controlar efectivamente el gasto.

El error de esta premisa se puede demostrar fácilmente analizando de cerca los modelos de atención de algunas EPS. Por ejemplo, Coomeva EPS ha implementado modelos proactivos en sus regionales de la Costa Atlántica y Antioquia, basados en una puerta de entrada altamente resolutiva y con una alta capacidad de coordinación de la referencia y contrarreferencia.

En cambio, en las ciudades de Bogotá y Cali, el modelo de atención es más disperso y los prestadores externos apelan más fácilmente a modelos restrictivos.

Otro caso interesante es el de Su salud EPS, que ha montado su red de IPS de primer nivel llamada Punto de Salud. En esta red atiende una proporción importante de la población afiliada a la EPS, mientras que los contratistas externos que atienden el resto de la población deben adoptar el modelo de atención de la EPS.

Este modelo es altamente proactivo, en la medida que lo permiten factores estructurales del sistema como la selección adversa, la rotación del empleo y la Acción de Tutela.

Compensar y SOS son otros ejemplos de EPS que han desarrollado modelos de atención proactivos, con resultados alentadores. Incluso en el Régimen Subsidiado, tan fuertemente criticado por muchos actores, hay ejemplos de modelos proactivos como los programas de disease management desarrollados por Pfizer, y los programas de detección precoz de la falla renal desarrollados por Baxter, también aplicados en el Régimen Contributivo.

Desde el punto de vista de las IPS también se puede evidenciar que algunas EPS han venido cambiando su visión miope de ahorro en costos de corto plazo, por una visión más proactiva de costo-efectividad en el mediano y largo plazo.

La experiencia del Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt muestra claramente que esto ya es un hecho (Zapata, 2005). El autor señala en este artículo cómo la utilización de antibióticos de mayor costo se reflejó en menor índice de infecciones intrahospitalarias, lo cual permitió que las EPS aceptaran estos medicamentos con criterios de costo-efectividad.

Partiendo de estas evidencias positivas sobre los modelos de atención proactivos, porqué la crítica insiste en concentrarse en los modelos restrictivos?

La crítica que se hace en Colombia a los modelos de atención restrictivos, se ha alineado con la crítica que se generó en los Estados Unidos durante mediados de los noventa, y que se conoció como el managed care backlash.

Esta crítica ha sido trasladada al contexto colombiano de manera generalizada, asumiendo que el managed care que se critica en Estados Unidos equivale al que se aplica en Colombia (Patiño, 2002).

Esta generalización no es cierta, pues tanto en los Estados Unidos como en Colombia, se aplican modelos restrictivos y modelos proactivos.

La crítica al managed care de tipo restrictivo, que es la que se hace en los Estados Unidos, no debe extenderse de manera igual para los modelos restrictivos y los preactivos que aplican las EPS en Colombia.

Obviamente es válido extender esos argumentos a los modelos restrictivos de algunas EPS, pero no así a los modelos proactivos. (Lea también: Reducir la Asimetría de Información)

El error entonces consiste en asumir que managed care es igual a modelos restrictivos y que cualquier adopción de herramientas de managed care en Colombia, equivale a adoptar modelos restrictivos (Castaño, 2002).

De hecho, el Case Management y el Disease Management, dos herramientas desarrolladas en los Estados Unidos y que son claros ejemplos de modelos proactivos, son herramientas de manager care, que hoy en día son imitadas por sistemas de salud tan diferentes como el Alemán (Busse, 2004) o el del Reino Unido (Weiner et al, 2002).

Esta premisa 6 se puede cruzar con la premisa 1 para desagregar claramente las imprecisiones en el debate sobre el fin de lucro. En el cuadro 2, se muestra el cruce entre estas dos premisas; allí se separan dos situaciones para cada premisa: que el médico puede ser o no ser agente perfecto, y que la EAPB puede adoptar modelos proactivos o modelos restrictivos.

CUADRO 2. Modelos de atención y función de agencia

El error de la mayoría de posiciones sobre este debate consiste en asumir que todos los médicos son agentes perfectos, y que todas las EAPB aplican modelos restrictivos, es decir, el cuadrante 3 del cuadro 2.

Sería interesante comprobar empíricamente qué porcentaje de las relaciones entre médicos y EAPB está en cada uno de los cuadrantes, pero lo cierto es que hay muchas situaciones en las que las relaciones entre pagadores y prestadores se ubican en los otros tres cuadrantes.

Por una parte, cuando un médico no actúa como agente perfecto, la EAPB necesita entrar a evaluar la pertinencia de ciertas decisiones clínicas para evitar que los incentivos perversos de los mecanismos de pago pongan en riesgo el bienestar del paciente.

Esto se puede lograr por medios preactivos como la segunda opinión, o los programas de disease management, situaciones que corresponderían al cuadrante 2. Pero otros caerán en la tentación de controlar a este mismo agente imperfecto a base de negación de servicios, amordazamiento del médico o glosa malintencionada, lo cual corresponde al cuadrante 4.

Ahora bien, si el médico se desempeña como agente perfecto, también es necesario reconocer que el sistema de salud tiene una restricción presupuestal a la que no puede escapar, y que el proceso decisorio del médico, basado en el principio de beneficencia, crea tensiones dentro de dicha restricción presupuestal, entre las necesidades de su paciente y las de otros pacientes.

Por esta razón, la EAPB no puede prestar servicios de salud sin ninguna restricción, pues no podría sobrevivir dentro de los recursos disponibles de la UPC, y es precisamente por ello que debe adoptar mecanismos que le permitan mantener el gasto dentro de los límites de esta restricción presupuestal. De nuevo, estos mecanismos pueden ser los modelos proactivos o los restrictivos.

Entonces puede ocurrir que un médico que ejerce la función de agencia perfecta se enfrente a restricciones en su autonomía que pueden ser plenamente justificadas en aras del principio de justicia, y que tales restricciones se apliquen dentro de un modelo de atención proactivo, es decir, el cuadrante 1 del cuadro 2.

El error persistente de creer que la única situación que existe es la del cuadrante 3, puede llevar a decisiones erróneas en política sanitaria. Los modelos de atención proactivos mencionados anteriormente, y muchos otros que se pueden mencionar, son desarrollos del sistema que han costado mucho esfuerzo y recursos y que ciertamente están agregando valor a la sociedad, en términos de más salud por el mismo dinero.

Tampoco es cierto que todos los médicos son agentes perfectos, lo cual abre un gran espacio para la ineficiencia en el gasto, causada por la inducción de la demanda en el pago retrospectivo, o por la negación de servicios en el pago prospectivo.

Entonces el debate hay que abordarlo separadamente: todo lo que se ubique en el cuadrante 1 debe ser fuertemente estimulado. Todo lo que se ubique en el cuadrante 4, severamente castigado. En el cuadrante 2 hay que estimular el modelo de atención proactivo para eliminar los comportamientos de agente imperfecto por parte del médico.

Y en el cuadrante 3 hay que preservar los agentes perfectos y ponerlos por encima de los modelos de atención restrictivos. Pero asumir que la única situación que existe es la del cuadrante 3, y proponer reformas a la Ley 100 basadas en esa visión reduccionista, podría llevar a situaciones que hagan insostenibles los modelos de atención proactivos y su efecto positivo sobre la función de agencia del médico.

Esta refl exión se debe mirar también desde el punto de vista de las IPS, pues las relaciones de agencia entre médico y paciente no siempre están mediadas exclusivamente por las EAPB, sino también por las instituciones prestadoras.

Por ejemplo, cuando una IPS firma un contrato de capitación con una EAPB, la IPS asume parte del riesgo y por ende los incentivos para adoptar modelos proactivos o modelos restrictivos. O sea que el cuadro 2 se aplica exactamente igual en el caso de las IPS, sustituyendo las casillas de la EAPB por las de la IPS.

Pero también se podría colocar a la IPS en las casillas del médico, y la reflexión sería igual. Los términos típicos del debate asumen que las EAPB aplican modelos restrictivos y que las IPS son víctimas de los efectos negativos de estos modelos.

Pero es claro que una IPS capacitada puede asumir exactamente el mismo comportamiento adoptando modelos restrictivos frente a sus médicos. Y este tipo de crítica se ve muy poco en el debate, pues se asume que los modelos restrictivos son aplicados exclusivamente por las EAPB.

Si tanto la EAPB como la IPS adoptan modelos restrictivos, estaríamos en el cuadrante 4 del cuadro 2. Pero también puede ocurrir que la IPS aplique modelos restrictivos, a pesar de que la EAPB no tenga como política este tipo de modelos, es decir una situación como la del cuadrante 2.

Es claro pues que no es correcto simplificar el debate asumiendo que todas las EAPB adoptan exclusivamente modelos restrictivos, que todas las IPS adoptan modelos proactivos, y que todos los médicos son agentes perfectos.

Si la situación fuera así, no habría ninguna duda de que hay que acabar con el sistema de salud impulsado por la Ley 100.

Pero evidentemente en ambos lados hay comportamientos positivos y negativos, y propiciar una política uniforme basada en supuestos incorrectos, lo único que haría sería acabar con innovaciones y desarrollos organizacionales muy valiosos que han sido posibles gracias al sistema creado precisamente por la misma Ley 100