Cambios en el Esqueleto Facial, Discusión

Los resultados observados en el presente trabajo son la primera parte de un estudio seriado observacional descriptivo, el cual ratifica a la distracción osteogénica como uno de los avances más innovadores y eficaces en el tratamiento de la microsomía hemifacial, (19, 20, 21, 35) desde sus planteamientos iniciales a principios de siglo XX (10, 33) hasta su popularización para el manejo de defectos del esqueleto craneofacial a finales del mismo. (13-18.)

Dada la gran variabilidad fenotípica de la MHF, es importante destacar que nuevos sistemas de clasificación recientemente descritos como el sistema OMENSPLUS (46) con sus posibles modificaciones deban convertirse en una forma global y universal de agrupación de los pacientes afectados por esta compleja entidad de causas aun no totalmente conocidas.

Los avances en biología molecular referentes al efecto tensión estrés y sus implicaciones intrínsecas en la neofomarción ósea inducidas por DO, estudiados experimentalmente por Meyer y Sato, (22-24) permitirán ampliar el estudio y profundización sobre los conceptos de fisiopatología y biología molecular en el presente siglo, y deben convertirse en un reto para los grupos investigadores interesados en la solución de los problemas relacionados con la MHF. (Lea también: Cambios en el Esqueleto Facial, Resultados)

La muestra de siete (7) pacientes aunque pequeña con relación a otras casuísticas sensiblemente mayores es consistentes con sus hallazgos, demostrando una significativa mejoría clínica y radiológica de la asimetría facial en todos los pacientes que fueron sometidos a DO, similares a los reportados por Molina y Ortiz-Monasterio, (16,36) destacando que el tiempo de distracción ósea en el grupo estudiado estuvo por encima del reportado por otros autores, (36, 37) con variaciones que fluctuaron entre 16 y 28 semanas.

Se considera la permanencia del distractor como un hecho favorable para la prevención de la reabsorción ósea dada por la acción de los tejidos blandos adyacentes específicamente de los músculos masticadores.

Es evidente la importancia del análisis y planificación de los vectores previo a la colocación del distractor para obtener los resultados deseados lo cual ratifica los planteamientos de estudios previos realizados (36, 40, 42, 43).

Humerinka K. y Hukki J., en el 2001 (42) revelan la importancia de la utilización de un dispositivo extraoral para el control del vector en DO, y concluyen que la deficiencia severa de la mandíbula no solo requiere un trabajo de elongación mediante DO sino que precisa de un control sobre el vector en la fase activa de la distracción, lo que puede lograrse con la utilización de un dispositivo extraoral multidireccional; el cual no fue necesario para la obtención de los muy buenos resultados evaluados a largo plazo en este grupo de pacientes.

Los resultados obtenidos en la elongación de la rama se conservaron hasta un año después de terminado el procedimiento sin ninguna evidencia clínica o radiológica de reabsorción ósea; similar a los reportes previos de Margaride (37).

Con relación al comportamiento del cuerpo mandibular post distracción, es de resaltar que dos (2) pacientes (28.5%) evaluados un año después de la DO presentaron un crecimiento sensiblemente superior a los parámetros normales, con un crecimiento en longitud de 5 y 6 mm, lo cual probablemente correspondería a un patrón familiar hereditario.

El análisis de los resultados cefalométricos predistracción y 24 meses post distracción, documentaron en forma objetiva los cambios obtenidos como efecto de la DO, indicando un acercamiento a la normalidad en la ubicación de los puntos utilizados en cefalometrías (tablas Nº 3 y 4) de forma similar a los resultados reportados por Terranchi 2001 (44).

Paciente de 4 años con Microsomia Hemifacial Izda.

Paciente de 4 años, con Microsomia y plano oclusal oblicuo, Pre-Distracción.

Paciente de 4 años con Distractor Interno en mandíbula izquierda.

Paciente de 5 años, con Microsomia y mejoría del plano oclusal oblicuo, Post-Distracción.

Paciente de 5 años después de transcurrido el primer año postdistraccio Izda.

Cefalometría Pre y Post Distracción.

FIGURA 1: Paciente masculino de 4 años con crecimiento de Rama mayor del 70% y buena mejoría de su apariencia física, evaluado a dos (2) años Post Distracción.

Paciente de 26 años con MIcrosomia Hemifacila en el preoperatorio.

Paciente de 26 años con Distractor Externo ubicado en el lado izqierdo.

Paciente de 27 años después de transcurrido el primer año posdistracción Izda.

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Cefalometría Pre y Post Distracción.

 .

..

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..

Planorex Pre y Post Distracción

FIGURA 2: Paciente en edad adulta con crecimiento de Rama por debajo del 50%  y una excelente mejoría en su apariencia física.

Igualmente se encontró información valiosa referente a los cambios en las relaciones dentales y oclusales en pacientes sometidos a DO, como son la mordida abierta del lado afectado, los cuales concuerdan con los observados por Terranchi, (44) Ortiz-Monasterio y Molina, (35) y deficiencia mandibular transversa con apiñamiento anterior de los dientes, (41, 45) los cuales fueron corregidos logrando una estabilidad clínica y oclusal mediante el uso de aparatología miofuncional tipo Frankel, obteniendo resultados muy satisfactorios, razón por la cual se recomienda el uso de éste como herramienta innovadora en el manejo integral de los pacientes con MHF para controlar o neutralizar el efecto del músculo y demás tejidos blandos sobre el hueso neoformado.

Los resultados obtenidos de los estudios radiológicos: escanografía tridimensional, cefalometría AP y lateral y panorex de los pacientes con microsomía hemifacial, arrojaron resultados mesurables, precisos y confiables, sugiriéndose su aplicación como técnicas diagnósticas objetivas para identificar los Cambios en el Esqueleto Facial, en las Relaciones Dentales y Maxilomandibulares inducidos por la Distracción Osteogénica en pacientes con Microsomía Hemifacial.

Este estudio reafirma una vez más la importancia del tratamiento del paciente con MHF de manera integral con un equipo multidisciplinario médico-odontológico, para optimizar los resultados y minimizar posibles secuelas relacionadas con la Oclusión (37-39).

Conclusión

La Distracción Osteogénica en pacientes con microsomía hemifacial, induce cambios adaptativos en el esqueleto craneofacial y en las relaciones oclusales y maxilomandibulares, los cuales pueden ser identificados y medidos objetivamente mediante técnicas radiológicas modernas, a fin de obtener una mayor precisión en la evaluación y seguimiento del hueso neoformado, su modelamiento y sostenibilidad a largo plazo.

Es muy importante la planeación del vector, previo a la colocación del distractor, para optimizar la calidad de los resultados.

El uso de la aparatología miofuncional tipo Frankel, es una herramienta valiosa en pacientes en edad escolar, para facilitar y estimular los cambios adaptativos en las relaciones oclusales y maxilomandibulares.

Agradecimientos

Deseamos expresar nuestros sinceros agradecimientos al Centro de Investigaciones Científicas y Tecnológicas y, al Departamento de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, a todos los pacientes y sus familias por permitirnos su participación en este estudio, a los eminentes cirujanos plásticos latinoamericanos, doctores Fernando Molina de México, Rómulo Guerrero y su esposa la odontóloga Adriana Salazar de Guerrero de Ecuador, por su enseñanza teórico práctica, y su invaluable contribución, en el equipo para realizar las intervenciones.

A los Docentes, a los Residentes de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena Dra. Verena Pérez Carvajal y Dr. Javier Herazo Maya y a todos y cada uno de los estudiantes de pregrado de Medicina, integrantes del Semillero de investigadores, los jóvenes Christopher Ramírez S., Darling E. Rangel O., Javier A. López B., Sonia M. Galvis C., Luis J. Caicedo M., Luis A. Pérez G., Andrea Peña V., Juan Carlos Grau O., Francisco J. Barón T. y Ma. Fernanda Salazar T., sin cuya invaluable colaboración y perseverancia durante estos dos años de trabajo y seguimiento de los pacientes, hubiese sido imposible concluir esta primera parte de la Investigación.

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