Reducir la Asimetría de Información

Hacia una Solución

Volviendo al primer punto planteado en este ensayo sobre la relación de agencia, es claro que la asimetría de información es el gran problema que explica porqué los mercados de salud no funcionan bien.

Pero ello no equivale a decir que entonces se debe abandonar el enfoque de mercado para el sector, pues la misma medicina privada ha vivido del enfoque de mercado por mucho tiempo, aunque con las restricciones auto-impuestas a la competencia por precios y a la publicidad abierta.

La competencia tiene la gran virtud de que obliga a los productores a producir bienes o servicios de mejor calidad y a más bajo costo que sus competidores, y de este modo, cuando todos los competidores hacen lo mismo, los consumidores terminan ganando porque podrán consumir bienes y servicios mas baratos y de mejor calidad.

En los servicios de salud, este resultado esperado no se obtiene, porque la competencia entre productores (y aseguradores) se concentra en aspectos que son menos importantes, es decir, en oportunidad, instalaciones bonitas y trato amable.

En salud muy pocos compiten por calidad técnica, es decir, mejores resultados clínicos, pues esta información no es adecuadamente utilizada por el usuario. (Lea también: Tanto entre EAPB como entre IPS y Médicos, hay Modelos Restrictivos y Problemas de Agencia)

Por eso la solución para resolver buena parte de los problemas estructurales del sector es generar más información para que la demanda tenga cómo escoger aquellos que muestran los mejores resultados clínicos.

Y esto se aplica por igual a prestadores y aseguradores, pues si un asegurador tiene una red prestadora cerrada, con muy poca libertad de elección, podría sobrevivir en el mercado solo si logra demostrar mejores resultados clínicos.

Cuando la competencia se concentra en los resultados, todos los problemas que se señalan repetidamente y para cuyas soluciones se proponen reformas a la Ley 100, dejarían de ser importantes y ya no sería necesario buscar más leyes y regulaciones que simplemente pasan el mango de la sartén de un actor a otro, sin la certeza de que se vaya a obtener el mejor beneficio para el paciente y la sociedad en general.

En un contexto de competencia con mayor información, solo será posible aquella integración vertical que genere mejores resultados. La competencia por tarifas, como si todos los servicios fueran exactamente de la misma calidad, dará lugar a una competencia en la que se evalúa la mejor tarifa que ofrezca el mejor resultado clínico.

Ningún prestador podrá salir a ofrecer servicios a tarifas reducidas a costa de reducir la calidad, ni podrá ofrecer rebajas en las capitaciones a menos que sea capaz de producir los mismos o mejores resultados clínicos con tales recursos.

En la medida en que se avance hacia la mayor transparencia y fluidez de las relaciones entre la oferta y la demanda, gracias a una mayor información entre ambos, el fin de lucro solo podrá subsistir en la medida que agregue valor a la sociedad.

Todo fin de lucro que implique la reducción de valor para la sociedad, bien sea por inducción de demanda, ineficiencia, corrupción, o cualquier otro problema de agencia imperfecta, será limitado de mucho mejor manera que mediante más normas y leyes.

En ese contexto será posible establecer transparentemente quién está ganando dinero, quién se está enriqueciendo, pero también será posible saber si está generando un valor agregado a la sociedad, mayor que el dinero que obtiene.

Ese es el fin de lucro que permite en otros mercados que la competencia genere bienes y servicios mas baratos y de mejor calidad.

Ese mismo fin de lucro, que siempre ha existido en el sector de la salud pero con muchas distorsiones que no garantizan su total transparencia, debe hacerse explícito, ponerse abiertamente sobre la mesa y convertirse en un premio solo para quien agrega más valor a la sociedad que el lucro que extrae para su beneficio.

El problema de la legitimidad

Si se entienden los argumentos planteados en este ensayo, es claro que el fin de lucro no es en sí mismo el problema del diseño del sistema de salud actual, sino más bien las imperfecciones del mercado que permiten que el fin de lucro se ponga por encima del interés por el bienestar del paciente.

Pero como se ha dicho, este riesgo también es inherente a los diseños previos del sistema de salud, y el modelo de autonomía total del médico y de pago por evento, no garantiza la adherencia a los principios éticos de la profesión.

Tampoco es cierto que la simple presencia de estos principios éticos es garantía suficiente de que todos los miembros de la profesión los observarán correctamente, lo cual pone en duda el supuesto de la agencia perfecta.

Ahora bien, si se acepta entonces que el fin de lucro siempre ha existido y que simplemente la reforma de 1993 lo que hace es poner unos incentivos diferentes y como consecuencia de ello el fin de lucro empieza a actuar en contravía de la autonomía del médico y del pago por evento, la pregunta que se debe plantear es: está un actor privado revestido de la legitimidad necesaria para ejercer las funciones de racionamiento y de control de la ineficiencia, cuando al cumplir correctamente esas funciones deriva de ello un beneficio monetario?

En otras palabras, bajo qué condiciones la sociedad debe aceptar que una EAPB se aferre a los límites establecidos por el POS para con ello obtener su ganancia? Esta pregunta se conoce como “el problema de la legitimidad” y ha sido abordado previamente por Daniels y Sabin (1997).

La pregunta es incómoda, porque sin importar que el resultado neto en el agregado social sea positivo, es decir, más salud agregada por el mismo dinero, la situación individual frente al paciente genera tensiones difíciles de abordar para el tercero pagador, y difíciles de entender para el paciente.

Pero el problema de la legitimidad puede abordarse con un proceso de educación de los diferentes actores que entran en juego en la distribución de recursos escasos, y no se puede resolver simplemente de manera autoritaria por el pagador aduciendo restricciones de recursos.

El efecto de generar estos espacios de discusión al interior de una EAPB, en los que interactúan el pagador, el prestador, el médico, el paciente, la familia, el gobierno, etc., puede resultar siendo más positivo que negativo.

La experiencia que relatan Daniels y Sabin (2002) en otra de sus publicaciones muestra que, cuando se crean estos espacios, el pagador tiene el temor de que se van a disparar las demandas de beneficios por fuera de los planes establecidos; pero, sorpresivamente, el resultado termina siendo el contrario.

La explicación que dan los autores es que la creación de estos espacios envía un claro mensaje al asegurado de que su tercero pagador no está actuando de una manera oportunista ni unilateralmente restrictiva, lo cual genera confianza.

Al generarse esta confianza, el afiliado ya no ve al tercero pagador como su enemigo al que hay que extraerle la mayor cantidad posible de beneficios, sino que se involucra en el problema del racionamiento, de manera totalmente informada y transparente.

Aquí surge una importantísima lección para Colombia. Aunque es claro que una EAPB con fines de lucro enfrenta un problema de legitimidad por tratarse de la obtención de lucro en una actividad de alto contenido social, este problema puede abordarse de manera proactiva mediante el involucramiento del paciente en los procesos decisorios del tercero pagador.

Lo que sí es claro es que el problema del racionamiento sigue siendo el mismo, independientemente de que los agentes racionadores sean públicos o privados. Volviendo al argumento de los resultados de Daniels (1991) no debería preocuparnos si el mejor resultado se obtiene por la vía del lucro, si éste es más satisfactorio que el resultado que se obtiene con instituciones sin fin de lucro.

Como ya se argumentó aquí, los fenómenos de ineficiencia y corrupción que aquejaban a los actores públicos antes de la reforma, eran una buena razón para ensayar un modelo basado en incentivos de lucro. La gran pregunta por responder es si el resultado agregado después de trece años es mejor o peor que en el modelo anterior.

Conclusiones

Este ensayo pretende analizar el argumento en contra del fin de lucro en sus múltiples dimensiones, y sostiene que el debate sobre el fin de lucro está en el lugar equivocado. Una conclusión rápida que se puede extraer de las premisas del cuadro 1, es que, si se acabara con el fin de lucro, el sistema de salud resolvería buena parte de sus problemas.

Pero luego se demuestra que esta recomendación de política no resolvería en nada los males que se le señalan al sistema actual. Estas recomendaciones de política basadas en supuestos incorrectos son las que terminan complicando más el panorama normativo del sector, pues es evidente que esa no es la solución.

En vez de enredar más el acervo normativo del sistema de salud colombiano, los esfuerzos se deben orientar a facilitar las relaciones entre la oferta y la demanda aportando más información a los usuarios sobre el desempeño de los agentes, sean éstos médicos, IPS, o EAPB.

Y lo mejor de esto es que para producir dicha información no se necesitan más normas sino crear las instituciones que empiecen a generarla.

Se podría decir, sin temor a equivocaciones, que un “ranking” (o método de puntaje) como el de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, o como el de la Defensoría del Pueblo, producen un efecto positivo sobre las relaciones entre oferta y demanda mucho más potente que cientos de normas que trataran de buscar el mismo efecto.

Aún con sus limitaciones, estos “rankings” son el excelente comienzo de un camino hacia sistemas de medición más sofisticados que en un futuro contribuyan a cerrar aún más la brecha de información entre los usuarios y el sistema de salud.

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