Protocolo de Vigilancia para Creutzfeldt-Jakob (VCJ)

Importancia del evento para la salud pública

Caracterización epidemiológica

El punto de partida de una relación causa-efecto entre la encefalopatía espongiforme bovina (EEB) y la variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vCJ) fue su aceptación por parte del Comité Consultivo del Departamento de Salud del Reino Unido para Encefalopatía Subaguda Espongiforme Transmisible (ESET), el cual el 18 de enero de 1999 manifestó textualmente:

“Many scientist, as well as the Spongiform Encephalopathy Advisory Committee (SEAC) believe that the most likely explanation for this disease (vCJ) is that is has been caused by eating parts of cattle infected with BSE (Bovine Spongiform Encephalopathy” (“Muchos científicos lo mismo que el Comité para la Vigilancia de la Encefalopatía Espongiforme creemos que la explicación más probable para esta enfermedad (vCJ) es que es causada por comer partes del ganado infectado con EEB”).

El Comité llegó a esta conclusión después del análisis y seguimiento del caso de un grupo de pacientes, todos jóvenes y muy ligados al ordeño en diversos hatos ingleses, originalmente publicado en la revista Lancet en abril de 1996 y de los que se sumaron entre esa fecha y 1999.

El otro hito que contribuyó a esta caracterización epidemiológica es que entre 1999 y 2004 hemos aprendido que el prión de la EEB y el de la vCJ son idénticos. (Lea también: Encefalopatías Subagudas, Anexo)

Para medir este panorama es válido citar que en sólo 19 años a partir de 1986 el antecedente inmediato de la vCJ, o sea la EEB, ya ha causado la muerte de cerca de 200.000 bovinos en el Reino Unido.

Las dificultades iniciales para comprender que se trataba de una zoonosis y el prolongado período de incubación de la EEB que se estima entre 2 y 8 años o más permitieron que cerca de un millón de bovinos que potencialmente estaban incubando la enfermedad pasaran al consumo humano y que las exportaciones de ganado desde Inglaterra hacia muchos países continuaran.

Como desde el año 2002 el Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural y el Instituto Colombiano Agropecuario (ICA) han preparado y están utilizando su guía para la evaluación de la situación de la encefalopatía espongiforme bovina (EEB) y su instructivo para toma y envío de muestras para el diagnóstico histopatológico, (atendiendo lo ordenado por la Resolución ICA 03153 de 2001 para prevención de la EEB), resulta suficiente entonces para los requerimientos de la salud pública incluir un protocolo complementario dirigido específicamente al manejo integral de la vCJ acorde con el marco de referencia para el tratamiento que el Ministerio de la Protección Social y en lo que le compete al INS tradicionalmente han dispuesto para otras zoonosis, con las adiciones, claro está, que las enfermedades de etiología priónica exigen.

Estas acciones resultan favorecidas por la afortunada circunstancia de estar vigente un convenio de cooperación técnica INS-ICA (Contrato No. CN 099-2002) para nuestras zoonosis más impactantes.

Esta suma de hechos permite razonablemente concluir que un programa de prevención, vigilancia y control de la vCJ requiere dos aspectos fundamentales:

a) cortar la cadena de transmisión bovino-humano,
b) disponer lo necesario para identifi car oportunamente y dar el manejo más adecuado al eventual caso de Vcj que se llegare a presentar.

Definición

La variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vCJ) es una entidad neurodegenerativa progresiva y fatal que evoluciona entre 6 y 24 meses, su período de evolución no se ha definido con exactitud, y que se presenta en jóvenes con edad promedio de 28 años.

Su perfil clínico es eminentemente neuropsiquiátrico e incluye depresión, ansiedad, apatía, aislamiento e ilusiones, acompañadas de dolores persistentes o parestesias y tardíamente de ataxia, movimientos involuntarios, mioclonus, corea o distonía y finalmente demencia y mutismo aquinético. El EEG no muestra los brotes pseudorrítmicos (periódicos) de la CJ esporádica.

La proteína neuronal 14-3-3 en líquido cefalorraquídeo es negativa (mientras en el CJ esporádico está presente con sensibilidad de 94% y especificidad de 84%).

La resonancia nuclear magnética muestra casi en todos los casos hiperintensidad en el pulvinar (parte posterior del tálamo óptico). Hay compromiso del sistema linforreticular y se demuestra la presencia de la proteína priónica proteinasa K resistente (PrPres) en biopsia de amígdala utilizando Western Blot. En la mutación comprobada metionina/metiona interviene el codón 129.

Este complejo clínico, paraclínico y sus cambios neuropatológicos la ubica en el grupo de las encefalopatías subagudas espongiformes transmisibles (ESET) y el conocimiento actual de su etiología la clasifica como enfermedad priónica adquirida por consumir alimentos contaminados con materiales específicos de riesgo (MER) provenientes de animales enfermos de encefalopatía espongiforme bovina (EEB), comúnmente conocida como “enfermedad de las vacas locas”.

Evolución y estado actual del problema

A partir de su descripción original cuando ya la casuística totalizaba once jóvenes ingleses muy ligados al ordeño en diversos hatos del Reino Unido y apenas llegando a su primera década la vCJ ya sumaba en octubre de 2004, 131 casos en Inglaterra y 8 en Francia pero las expectativas son muy preocupantes si se tiene en cuenta que su inmediato antecesor, la EEB aparecida en el Reino Unido en 1986 ha sido devastadora para el hato inglés (hasta octubre de 2004 se acercaba a 200.000 casos) y se ha extendido a toda Europa y fuera de ella a Japón (10 casos), Israel (1 caso), Canadá (en Alberta, 10 de 3 casos en mayo de 2003) y en Estados Unidos (estado de Washington,1er caso en diciembre 2003) El estado actual de la EEB indica declinación en el Reino Unido pero aumento en países como España, Francia y Portugal

Objetivos de la vigilancia de la vCJ

El objetivo primordial de esta vigilancia es evitar que en nuestro país se presenten casos de vCJ y para lograrlo se debe tener en todo momento actualizada y disponible la información epidemiológica que facilite la toma oportuna de decisiones encaminadas a interrumpir su ya conocida cadena de transmisión osi fuere el caso la identificación a la mayor brevedad y manejo adecuado de los pacientes que se lleguen a presentar.

Descripción de la vCJ

De acuerdo con la definición aquí plasmada la vCJ hace parte de las enfermedades transmisibles cuyo manejo debe acogerse a las normas vigentes y ya tradicionales para enfermedades zoonóticas.

Agente: el prión EEB – vCJ

El agente priónico transmisible de las ESET es no convencional, vale decir no ceñido al comportamiento biológico previamente conocido y aceptado teniendo en cuenta que carece de ADN y ARN y por ello resistente a la inactivación por procedimientos que modifican los ácidos nucleicos pero sensible a los métodos disponibles para degradar proteínas.

Este agente tiene períodos de incubación muy prolongados, no ocasiona respuesta inmunológica ni inflamatoria, no tiene estructuras que por microscopia electrónica simulen partículas virales o de otro germen y ofrece extrema resistencia a la radiación ultravioleta, los rayos X y el formaldehido.

Se conoce la naturaleza proteica de los priones, y la primera de esas proteínas descubierta se denominó PrP. En su forma normal esta proteína, que todos poseemos, se acumula especialmente en la membrana neuronal y en las sinapsis, tiene entre 33 y 35 KD, se denomina proteína priónica celular (PrPc), es sensible a la proteasa y está codifi cada por un gen ubicado en el cromosoma 20.

Un plegamiento anormal de las hélices alfa de la PrPc la transforma en proteína priónica patológica o PrPsc o proteína priónica scrapie, en alusión al prión de la oveja enferma de scrapie que según todo parece indicar fue el origen de la EEB.

La PrPsc cuya concentración se incrementa con la evolución de la enfermedad es resistente a la proteinasa K (de donde también su denominación PrPres) y se sabe que su estructura es igual en la EEB y en la vCJ.

Transmisibilidad

Está aceptado que la forma de adquirir la vCJ es por vía oral consumiendo materiales específi cos de riesgo (MER) que como su nombre indica son aquellos órganos o tejidos que por su infectividad comprobada se consideran fuente de transmisión del prión.

De acuerdo con la Ofi cina Internacional de Epizootias (OIE) y con la Organización Mundial de la Salud (OMS) los MER mejor comprobados hasta el momento son: encéfalo, ojos, médula espinal, ganglio y nervio trigémino, ganglios raquídeos, amígdalas, ileon, bazo, hueso (cráneo y columna vertebral principalmente) de origen bovino, ovino o caprino de cualquier edad provenientes de los países que registren casos autóctonos de la EEB.

Si bien, como medida prudente esta recomendación incluye ovejas y cabras todavía no se ha demostrado que el prión del scrapie sin pasar por el bovino produzca la vCJ, y hace falta mayor información sobre si la vCJ puede ser causada por transfusión sanguínea.

Período de incubación

Para la EEB se acepta un período de incubación entre 2 y 8 años o aun mayor y no hay consenso sobre cuánto dura ese período para la vCJ pero sí se tienen fundadas sospechas de que supera los 5 años.

Período de transmisibilidad

Se considera posible la transmisibilidad bovino-humano desde la fase presintomática de la EEB. En cuanto a transmisión humano-humano lo único comprobado es transmisión de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica a través de implantación de electrodos contaminados, de injerto de córnea y de duramadre y por extractos de glándula hipófisis; para vCJ no se tiene este conocimiento, pero por homologación se recomienda evitar estas eventualidades y también la transfusión sanguínea.

Susceptibilidad e inmunidad

Se cree que dadas las condiciones de transmisibilidad cualquier persona es susceptible de contraer la vCJ. Hasta ahora todo indica que las ESET, y la vCJ es una de ellas, no producen respuesta inmunológica.