Mordedura de Serpiente en Niños, Discusión

En el análisis de variables, quisimos correlacionar nuestros hallazgos con otros estudios similares hechos exclusivamente en niños, pero los estudios en edad pediátrica son muy escasos y la mayoría de otras latitudes en donde la fauna ofídica es muy diferente. (21,22.23).

Los únicos estudios en Latinoamérica reportados en los 10 últimos años en niños, tienen hallazgos similares(24.25) Colombia, por estar en la cuenca amazónica, cuenta con el dudoso honor de ser uno de los países en donde el porcentaje de serpientes venenosas es más alto.

Mientras en promedio en el mundo, sólo el 4% de todas las serpientes son venenosas, nosotros tenemos alrededor del 20%, puesto que de 233 especies en general, en Colombia han sido descritas 49 especies venenosas 0.4.26) (Tabla 4). (Lea también: Medicina Mordedura de Serpiente en Niños en el Hospital Universitario Ramón González Valencia (1983-1993)

La familia Viperidae, tiene 3 géneros en nuestro territorio. El género Bothrops, constituye el causante de la mayoría de accidentes ofídicos entre nosotros: Las especies más conocidas sonBothrops atrox atrox(“Taya X”) es la serpiente más distribuida en todo el territorio colombiano y la causante de la mayoría de los accidentes ofídicos, como en todas las series de la cuenca amazónica, para que el accidente ofídico sea más frecuentemente producido por Bothrops. (4,9,24,27,28

El veneno bothrópico. Tiene efectos proteolítico y coagulante, inducidos por la asociación de enzimas proteolíticas, coagulantes y mionecróticas, las cuales difieren en cantidad dependiendo de la especie y edad de la serpiente,o,30,31,32,33).

Contiene sustancias coagulantes que actúan a diferentes niveles de la cascada de coagulación, como la Batroxobina que convierte el fibrinógeno en fibrina, liberando el fibrinopéptido A; la trobocitina con gran capacidad activadora sobre el factor XIII y las plaquetas. (34) La acción conjunta de estas dos sustancias es muy similar a la trombina natural.

Se han aislado también factores moleculares capaces de activar el factor X.(~5,36,L3o7s) niveles de fibrinógeno plasmático descienden rápidamente hasta llegar a niveles críticos y frecuentemente hasta la afibrinogenemia.( 38,39).

La coagulación y la fibrinólisis continúan durante todo el tiempo que el veneno esté presente y puede llegar a un cuadro clínico muy similar al síndrome de coagulación intravascular diseminada, por consumo de fibrinógeno que lleva a defibrinación, pero a diferencia de la CID, las estearasas de los venenos de serpientes no causan agregación plaquetaria directa, no activan ni destruyen los factores V y VIII, por lo cual esta acción no es inhibida por la heparina. (39,40)

Además en B. atrox atrox, se ha encontrado una enzima de tipo heparinasa. (41)Lo anterior “hace el uso de heparina a todas luces ilógico, pues el factor pro coagulante no es la trombina sino el veneno de la serpiente, que se asemeja a la trombina en algunas de sus propiedades, como la de transformar el fibrinógeno en fibrina.

Sin embargo, el veneno no es neutralizable mediante la heparina y, por lo tanto, un estado de discrasia por desfibrinación va a ser agravado con otro problema derivado de la presencia de un anticoagulante circulante: la heparina”.(38)

Las enzimas proteo líticas y mionecróticas causan las lesiones locales. (36)El veneno de los Bothrops contiene por lo menos dos enzimas proteolíticas (Proteinasas), las cuales, por sus acciones semejan la acción digestiva de la tripsina sobre las proteínas y péptidos.(42,43).

El poder histolítico difiere entre las especies de Bothrops. Silva en Leticia comprobó mayor potencia histolítica en B. atrox y B. brazili.(9) B. atrox asper puede causar más efecto proteolítico local. (44,45,4L6a) dosis letal de Bothrops ha sido calculada en 70 mg para un hombre de 60 kg. (47,48)

El síndrome bothrópico, está caracterizado por dolor, eritema y edema locales, ampollas o flictenas de contenido serohemático, alteraciones hematológicas y lesiones vasculares. Pueden presentarse hemorragias por cualquier vía y órgano, que darán la sintomatología propia de su localización. La necrosis hemorrágica ocurre por acción citolítica directa del veneno. (9,49,50,51,52)

Seis de nuestros casos están reportados como CID, pero hacemos la salvedad que, de acuerdo con la fisiopatología descrita, la mayoría de casos grados III y IV presentan síndromes similares sin realmente corresponder estrictamente a esta complicación.

Las infecciones secundarias, frecuentes incluso por Clostridios (habitantes de las fauces de las serpientes), causan sintomatología y signología agregada, dependiendo de su localización y severidad. (46,53,54)

Las serpientes del género Crotalus muy’ conocidas por su nombre popular de “Cascabel”, tiene una sola especie en Colombia y no debe confundirse con los crótalos norteamericanos, cuyos venenos tienen muy diferente composición. (45,55,5E6l) Crotalus durisus terrificus, especie más difundida en los países de Suramérica, contiene una proteína compleja (crotoxina), de acción neurotóxica que bloquea la transmisión presináptica neuromuscular.

Además, tiene una importante acción hemolítica, mediada por la fosfolipasa. Los pacientes mordidos por cascabel suramericana, presentan síntomas y signos neurotóxicos. Concomitantemente se produce anemia hemolítica, hemoglobinemia, hemoglobinuria y metahemoglobinuria que pueden conducir a insuficiencia renal aguda. (57,58,596,166,02, )

En nuestra serie no se presentaron envenenamientos por Crotalus. Del género Lachesis, la única serpiente es la Lachesis muta muta, conocida vulgarmente como “verrugosa”, cuyo veneno en su composición es casi una mezcla de los venenos bothrópico y crotálico, pero con menor actividad de cada uno de sus componentes. Pero a cambio de su menor toxicidad, esta serpiente puede inyectar en una sola mordida hasta 300 mg de veneno, (3,62)

La familia Micruridae constituye todas las llamadas serpientes de coral, de las cuales hay dos géneros en Colombia: Micrurus y Leptomicrurus. Se han descrito 28 especies de Micrurus y 3 de Leptomicrurus. (1.2.26) (Tabla 4)

En el género Micrurus están las verdaderas “Corales”, y constituyen la mayoría de especies venenosas descritas en Colombia. En Santander las más frecuentemente encontradas son Micrurus carinicauda carinicauda y Micrurus mipartitus mipartitus, habitantes normales de los solares y lotes en la zona metropolitana de Bucaramanga.

Los venenos de los micrúridos contienen diferentes neurotoxinas, dependiendo de cada especie. Son polipéptidos, cuya acción es similar a la del curare produciendo bloqueo postsináptico sin interferir con la acción de la acetilcolina, pero de acción más lenta y parcialmente reversible. Bloquean la transmisión neuromuscular con parálisis fláccida progresiva. Ninguno de los constituyentes atraviesa la barrera hematoencefálica, y los signos centrales se presentan sólo por hipoxia secundaria a insuficiencia respiratoria.

Este bloqueo puede ser reversible por acción de antiveneno y parcialmente por inhibidores de la colinesterasa. (12.63.64.65.66.67) La clínica puede iniciarse con molestia local, luego aparece parestesia y signos neuromusculares, dependiendo de la dosis inyectada, como oftalmoplejia y blefaroptosis, sialorrea por dijicultad para deglutir, disfagia, disfonía, pérdida del equilibrio, visión borrosa y signos de dificultad respiratoria que puede progresar hasta parálisis.

Si la dosis ha sido letal (4 mg o más), la evolución fatal puede ocurrir en pocas horas, hasta el punto de que algunos autores afirman que si el paciente ha sobrevivido más de 6 horas después del accidente, muy probablemente la dosis no era letal. En niños esta dosis podría ser menor. (68.69)

La familia Hidrophidae está representada por el géneroPelamis y una sola especie,Pelamis platurus, o “Serpiente de Mar”, la cual es de hábitos totalmente acuáticos y se encuentra ennuestro mar Pacífico. La composición y acción del veneno de estas serpientes es común con otros elápides como los micrúridos y serpientes de otras latitudes como la mamba africana o cobra asiática. Su acción neurotóxica es similar pero mucho más agresiva y precoz. (70)

El diagnóstico es esencialmente clínico por historia, sintomatología y signología. Sin embargo con la aplicación de técnicas inmunológicas es posible detectar tanto el antígeno (veneno), como los anticuerpos dirigidos contra éste. Estas pruebas poseen especificidad y sensibilidad adecuadas para identificar la serpiente, aunque hayan pasado muchos años después de la mordedura.

ELISA ha sido utilizada con éxito en diferentes estudios principalmente en Australia. En un estudio en niños, en eI35.8% de los casos fueron usados kits para detección del veneno para ayudar a identificar la serpiente comprometida, con resultados positivos. (71.72.73.74,75.76,77.78.79)

Entre nosotros, que no tenemos tan amplia variedad de serpientes agresoras, no creemos que se necesiten dichos kits de diagnóstico, mientras sí necesitamos amplia difusión del conocimiento, distribución y aplicación de antivenenos oportuna.