Medicina Mordedura de Serpiente en Niños en el Hospital Universitario Ramón González Valencia (1983-1993)

Gerardo González V. MD *
Ángela Méndez B. MD *

Resumen

Análisis clínico y socio demográfico de la ofidiotoxicosis en niños hospitalizados en el HURGV de Bucaramanga (Colombia) en un período de 10 años (1983-1993). Se seleccionaron 40 casos con diagnóstico de egreso de mordedura de serpiente, que fueron hospitalizados en la sala de Medicina Interna Pediátrica en este período.

Los resultados fueron: mayor frecuencia en escolares (82%); predominio leve en varones; procedencia de área rural en 95% de casos; la mayoría ocasionados por género Bothrops (85%), sólo hubo un caso por Micrurus, y el resto no identificados; sitio de mordedura 91% en pie y tercio distal de pierna.

El 65% consultan a organismos de salud en las primeras 24 horas, el resto en forma tardía; todos los pacientes presentaron huellas de colmillos, edema y dolor localizados en el sitio de la mordedura; las manifestaciones hemorrágicas más comunes fueron equimosis en el 80%, seguidas por gingivorragias.

El 69% de casos se clasificaron en Grados Il y IlI. Hubo complicaciones en 33%, siendo la más frecuente la CID. El PT en 85% de casos, y el PTT en 63% estuvieron prolongados. CH fue inespecífico. Tratamiento: el 97.5% recibieron suero antiofídico, el 28% transfusiones, y el 100% antibióticos y profilaxis antitetánica. Promedio de estancia 5 días.

Evolución buena en 90% de casos, hubo secuelas en 3 casos (7,5%), y sólo 1 paciente murió. Se concluye que debe hacerse educación a la comunidad en riesgo sobre uso de calzado adecuado, primeros auxilios, evitar tratamientos empíricos que lleven a iatrogenia, y consulta inmediata al organismo de salud más cercano.

Debe capacitarse al personal médico y paramédico sobre oportuna atención de pacientes con mordedura de serpiente. Se incluye un protocolo de manejo, fácil de aplicar en nuestros organismos de salud. (Lea también: Mordedura de Serpiente en Niños, Conclusiones)

Palabras claves: Ofidiotoxicosis, niños, mordedura de serpiente.

Introducción

Las características geográficas y climáticas de Colombia favorecen la abundante fauna ofídica presente en nuestro país; existen 233 especies de las cuales 48 son consideradas venenosas para el hombre. La mordedura de serpiente es una emergencia médica que generalmente afecta a trabajadores rurales.

En nuestro país la mayoría de niños campesinos habitan descalzos en áreas donde pueden encontrarse serpientes venenosas y algunos son trabajadores rurales, situación obligada por las condiciones socioeconómicas de gran parte de la población rural. (J)

El accidente ofídico en niños, afortunadamente no es muy frecuente, pero si se presenta, la única manera de evitar morbilidad alta y la muerte en muchos casos es acudir a un organismo de salud en donde un médico o personal paramédico tengan los suficientes conocimientos y los antivenenos específicos para aplicarlos precozmente. (1)

Lamentablemente, los médicos no parecen haber sido concientizados aún de que en su medicatura rural, cuando se presta en áreas por debajo de los 1800 m sobre el nivel del mar, estadísticamente, van a tener que atender por lo menos un caso de accidente ofídico.(2)

En las pocas Facultades de Salud, en cuyas cátedras existe en el curriculum el tema, se limita a una conferencia teórica o si tienen la suerte de atender un paciente con esta patología, se encuentra con la incertidumbre que les produce la diferencia de criterios médicos.

Aparte de un libro muy sus tancioso,( 3)buenas revisiones monográficas,<2,3.4.5, algunos trabajos muy meritorios en nuestro país (6,7,8,9y,)referencias en manuales pediátricos, (10) no existe suficiente información ni un protocolo de manejo unificado para niños.

Material y métodos

Este es \In estudio descriptivo retrospectivo de casos de mordedura de serpiente en niños en el hospital Ramón González Valencia (HURGV) de Bucaramanga, Colombia. De los pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna Pediátrica desde entro de 1983 hasta junio de 1993, se encontraron 40 casos con diagnóstico de mordedura de serpiente.

Se determinaron y analizaron las siguientes variables: edad (hasta los 12 años, edad de corte en el HURGV con los servicios de adultos), sexo, procedencia, municipio, lugar del accidente ofídico, género de serpiente, tiempo transcurrido entre el accidente ofídico y la consulta a organismo de salud, sitio o área anatómica de la mordedura, manifestaciones clínicas, complicaciones, exámenes de laboratorio, tratamiento recibido, estancia hospitalaria, evolución. La clasificación del envenenamiento bothrópico se hizo de acuerdo con la más aceptada en Sudamérica,<5,6,7,8) según los.

Siguientes parámetros: Grado O(no envenenamiento): antecedente de mordedura sin síntomas ni signos clínicos a las 6 horas de exposición. Grado I (leve): edema local de 20 cm o menos, eritema perilesional, dolor local tolerable.

No hay signos sistémicos ni alteraciones de las pruebas de laboratorio. Grado n (moderado): edema (20-25 cm) y dolor local moderados; sangrado local (por los sitios de inoculación, flictenas y equimosis). Síntomas sistémicos leves (debilidad, náuseas, vómito). Alteraciones moderadas de las pruebas de coagulación.

Grado In (severo):

Síntomas locales y sistémicos marcados, con edema de 20 – 50 cm, cefalea, vértigo, vómito, diarrea e hipotensión; hemorragia sistémica, sangre incoagulable, y alteraciones progresivas de las pruebas de función renal. Grado IV (grave): el dolor y el edema local se extienden en forma proximal y pueden alcanzar el tronco. Los síntomas sistémicos son de inicio precoz y progresan rápidamente.

El shock casi siempre está presente y puede haber convulsiones y trastornos del sensorio igual que oliguria o anuria. La sangre es incoagulable y existen anormalidades marcadas de las pruebas de función renal.

El envenenamiento micrúrido se clasifica según la gravedad en 3 grados: Grado I (leve): lesión local mínima o ausente. Facies normal. Grado n (severo): dolor local leve y parestesia. Mareos y facies neurotóxica. Grado nI (grave): facies neurotóxica, disfagia, disartria, déficit progresivo de la conciencia y parálisis respiratoria.(11)

Resultados

El período analizado se muestra en la Tabla 1, llamando la atención la ausencia de ingresos por esta causa los años de 1985 y 1986. Agrupamos los meses de mayor frecuencia de presentación, encontrando que en abril, mayo y noviembre se presentó una mayor proporción cuya explicación posiblemente sea el que en época de lluvias, los ofidios migran hacia sitios más altos, por lo general cerca de las viviendas rurales.

Los pacientes estudiados procedían de todo el departamento de Santander, el sur del Cesar, Norte de Santander y sur de Bolívar, precisamente el área de influencia del HURGV. El mayor número de pacientes procedía de los municipios de Lebrija, El Playón y Rionegro en cuyas áreas rurales se reúnen las condiciones geográficas de hábitat de serpientes venenosas (Tabla 2).

La gran mayoría (95%) de los niños procedían de área rural y la Figura 1 ilustra la circunstancia del accidente, que en nuestros pacientes casi siempre fue en zona de bosques o rastrojo y sólo 2 casos alrededor de las viviendas (Figura 1).

El grupo etáreo más afectado fueron los escolares, y no hubo accidentes en lactantes (Figura 2).

Sólo encontramos una leve prevalencia en el sexo femenino, como se ilustra en la Figura 3. En otros estudios en los cuales se incluyen adultos y niños, predomina definitivamente en el sexo masculino porque ocurre durante las labores agrícolas. (8,9)

El 85% (34 pacientes) de las mordeduras fueron producidas por Bothrops, un caso de mordedura porMicrurus (coral) (2.5%), 2 no identificadas (5%) y 3 casos de serpientes no venenosas (7.5%).

La Figura 4 ilustra el sitio de mordedura en nuestros pacientes 36 de ellos (90%) fueron mordidos en el pie o tercio inferior de la pierna, debido a las condiciones socioeconómicas y costumbre campesina de deambular descalzos.

Igualmente, la ausencia de servicios sanitarios ocasionó los 2 casos de mordedura en periné.

Un porcentaje importante pero no lo deseado, consultó dentro de las primeras 24 horas a un organismo de salud. El promedio fue de 17.6 horas. En general se considera tardío, seguramente por ignorancia o por inaccesibilidad o carencia de medios de transporte hacia los medios hospitalarios (Tabla 3).

La Figura 5 ilustra las manifestaciones clínicas predominantes. Llamó la atención que en todos nuestros casos el examinador encontró la huella de colmillos. Los signos hemorrágicos naturalmente fueron los más frecuentes debido al porcentaje predominante de accidente bothrópico.

Sólo se presentaron manifestaciones neurológicas en un caso de accidente micrúrido, consistentes en parestesias, cuadriparesia, oftalmoplejía, disartria y manifestaciones de dificultad respiratoria de origen central.

En la Figura 6 se ilustra la severidad del accidente en nuestra serie, con mayor frecuencia en los grados 2 y 3, de acuerdo con la clasificación propuesta.

El único caso fatal procedía de Tame, en Arauca, había sido atendido en varios organismos de salud, y se trataba de un Grado IV muy severo, quien presentó necrosis amplia alrededor del sitio de mordedura, insuficiencia renal aguda, shock séptico, anemia severa y coagulaciónintravascular diseminada, falleciendo en la UeI en falla orgánica múltiple.

Otro paciente, con necrosis y síndrome compartimental, que terminó en amputación por gangrena, después hizo insuficiencia respiratoria aguda que necesitó ventilación mecánica, quedando con secuelas neurológicas posthipoxia. A un paciente con necrosis y síndrome compartimental le fue practicada fasciotomía. Una niña mordida en periné hizo un absceso que requirió drenaje quirúrgico.

Una niña ingresó por politraumatismo sin antecedente de posible mordedura:

Pero por la coagulación intravascular diseminada se hizo la correlación clínica, se encontraron huellas de colmillos y se sospechó la mordedura de serpiente, pues había caído de un caballo en un sitio boscoso.

Este diagnóstico lo correlacionamos con otro caso similar publicado,u2) Tres casos presentaron signos de insuficiencia renal aguda, la cual es una de las complica.ciones más serias y frecuentes descritas por la mayoría de autores y 3, 14l Necrosis en el sitio de mordedura se presentó en 2 casos, posiblemente por Bothrops atrox aspero

El síndrome compartimental:

Fue descrito en 3 casos, aunque no es una complicación frecuente en niños y hay varias referencias que proponen algún sistema para medir intralesionalmente esta entidad con el fin de no tomar decisiones apresuradas, u5,16lInfecciones se presentaron en 4 pacientes: absceso en el sitio de mordedura 1, sepsis 3 (l con shock séptico).

Los exámenes de laboratorio practicados fueron: cuadro hemático a todos los pacientes, encontrando resultados normales en 21 casos y anormales en los demás: anemia hipocrómica 16, y leucocitosis leve en 11.

Tiempo de protrombina se hizo en 38 casos, con resultado normal en 6, y prolongado en 32. PTT se realizó en 24 casos, con resultados normales en 9y prolongado en 15. T. de coagulación se hizo en 10 pacientes, todos prolongado. T. de sangría prolongado en 1 paciente, y test de protamina s4 lo se realizó en 1paciente y fue positivo. Plaquetas en 21 casos: normal en 12 y bajas en 9. Examen general de orina se hizo a 27 pacientes encontrando hematuria en 3 y normal en 24.

Este examen debería hacerse en todos los pacientes ya que se pueden detectar signos de sangrado (hematuria) y además se altera en casos complicados con insuficiencia renal aguda; en éstos últimos se hizo nitrógeno ureico y creatinina, los cuales estuvieron elevados.

Otros exámenes se solicitaron de acuerdo con cada caso dependiendo de las complicaciones, ejemplo hemocultivos y cultivos de secreción de herida. En el absceso localizado, se aisló Staphilococo aureus coagulasa positivo.

Debido a las limitaciones de nuestro hospital, no fueron solicitados rutinariamente algunos exámenes que se consideran básicos en caso de accidente ofídico por Bothrops como son fibrinógeno y test de protamina.

Tratamiento.

Antes de consultar a organismos de salud, recibieron tratamiento empírico 12 casos, consistente en diferentes medidas como torniquetes, “rezos”, baños y “emplastos” de hierbas, ingestión de ajos y petróleo, incisiones y succión.

Se observó que los tratamientos empíricos en la mayoría de estos casos contribuyeron más a iatrogenia (infección localizada, demora en el tratamiento) que a beneficio del paciente.

Todos los pacientes recibieron tratamiento intrahospitalario consistente en: suero antiofídico en 39 casos, de los cuales se usó por vía EVen 15, 1Men 1 y combinada EV + 1M en 13. Se anota que inclusive en nuestro hospital no siempre se aplicó el antiveneno por vía IV como se recomienda en medio hospitalario.oo.17,18.19.20)

El único paciente que no recibió suero antiofídico fue el mordido por coral, ya que no fue posible conseguir el antiveneno específico, pero recibió soporte ventilatorio.

Antibióticos:

se administraron en todos los casos; el más usado fue la penicilina. Los criterios para elección no siempre se sustentaron en cultivos.

Profilaxis antitetánica:

En todos los casos, con esquema de acuerdo con si estaban o no previamente vacunados.

Transfusiones:

En 11 casos, la mayoría con sangre fresca total, teniendo en cuenta que se trataba de hemorragias agudas. Otros pacientes recibieron plasma y glóbulos rojos, y en un caso plaquetas.

Tratamiento quirúrgico en 2 pacientes con necrosis + síndrome compartimental: en un caso fasciotomía y en otro caso amputación supracondílea de la pierna. Además, en un paciente que presentó absceso en el sitio de la mordedura se le hizo drenaje.

Otros tratamientos:

Hemodiálisis en un paciente con insuficiencia renal aguda. En algunas de las historias revisadas aparecen medidas terapéuticas no aceptadas, como administración de heparina, esteroide5, vitamina K y antibióticos intramusculares.

El promedio de estancia de nuestros pacientes fue de 5 días. La evolución final fue buena y sin secuelas en 36 casos (90%).

En dos casos se presentaron secuelas:

Un paciente requirió fisoterapia por limitación en la extensión de rodilla, otro paciente se le amputó una pierna por gangrena y tuvo secuelas neurológicas posthipoxia. Un paciente, a quien se le había practicado fasciotomía salió con alta voluntaria y se desconoce su evolución final. Sólo se presentó 1 caso de mortalidad.

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• Profesores asociados Departamento de Pediatría. Facultad de Salud. Universidad Industrial de Santander