Diagnostico Radiológico en las Apendicitis, Técnica

La técnica que acostumbro seguir es la siguiente:

La víspera del examen hago ingerir al enfermo, de acuerdo con el peso, una o dos dosis de tetrayodofenolfe taleína, y al día siguiente le tomo en ayunas las primeras radiografias de la región hépato-vesicular. Si en estas placas observo alguna sombra anormal en la zona renoureteral tomo una placa simple del aparato urinario.

Inmediatamente después observo al enfermo en la pantalla radioscópica para estudiar el tórax, el esófago, el estómago y el duodeno. Si compruebo alguna anormalidad torácica tomo radiografias del tórax al mismo tiempo que las placas de rutina gastroduodenales.

Seis horas después verifico un nuevo examen radioscópico y radiográfico, teniendo cuidado de estudiar minuciosamente al enfermo en posiciones anteroposteriores, semilaterales y laterales. En este momento tomo otra placa de la zona vesicular.

24 horas después de la primera toma de bario y previa la ingestión 12 horas antes de una segunda dosis, practico nuevos exámenes radioscópicos y radiográficos del cuadrante ceco-cólico. En algunas ocasiones vuelvo a estudiar al enfermo al día siguiente o completo mi estudio con ayuda de un enema opaco.

Importancia del estudio de la vesícula biliar

La ingestión del tetrayodo la víspera del examen llena tres objetivos: el primero, estudiar la vesícula biliar, ya que he encontrado lesiones vesiculares al Iado de la apendicitis en un 17.60% de los examinados. El segundo, poder limitar bien en las placas la imagen del hígado, puesto que su sombra se aprecia con bastante nitidez cuando se ha llenado la vesícula con el tetrayodo.

El tercero, aprovechar las propiedades laxantes de la fenolfetaleína que forma parte del compuesto yodado, lo cual contribuye a aumentar la visibilidad del apéndice en los exámenes subsiguientes.

Los distintos procedimientos preconizados por Czepa, Cambies, Armani, Gallard Monés, Orliansky, etc., tienen todos por objeto desocupar previamente el intestino, especialmente con laxantes, ya que los estudios al respecto demuestran que la visibilidad apendicular aumenta en esta forma.

Chizzola señala un aumento del 40.8 al 58.6% en la visibilidad del apéndice si se desocupa previamente el intestino o se administra sulfato de magnesia.

Respecto a los efectos laxantes y purgantes de la tetrayodofenolfetaleína, he sacado los siguientes datos sobre 2.000 enfermos que la han ingerido:

Tampoco puede decirse que la ingestión del tetrayodo ocasione mayores molestias a los enfermos porque sólo presentaron náuseas el 29.30% y vómito el 5.83% de los examinados. El 64.87% restantes no experimentaron nada especial después de la ingestión. (Lea también: Medicina, Valor Actual del Diagnóstico Radiológico en las Apendicitis)

Importancia del examen gastroduodenal

El estudio del estómago y del duodeno lo considero necesario porque muchos enfermos atacados de apendicitis presentan también lesiones gastro-duodenales. En mi estadística encuentro que en 1.738 apendicitis, 157 tenían además lesiones gastroduodenales.

Importancia del examen del tórax

Aun cuando las lesiones torácicas no sospechadas clínicamente son muy raras, se justifica alargar unos segundos más el examen radioscópico con el fin de descartarlas, puesto que en 1.738 diagnósticos de apendicitis encontré 60 enfermos o sea un 3.44% que tenían también lesiones cardiopulmonares.

Importancia de los exámenes ceco-cólicos repetidos

He insistido en la necesidad de los repetidos exámenes radioscópicos y radiográficos el1diferentes posiciones, 6, 12Y24 horas después de la ingestión del bario, porque al mismo tiempo que se estudia bien el colon, se logra visualizar el apéndice con una frecuencia mucho mayor. Los exámenes laterales son indispensables porque es la única manera de obtener la visualización de los apéndices retro-cecales, tan frecuentes en las ptosis del ciego.

Utilidad del examen radiológico

El examen radiológico es útil por tres razones:

Por la eliminación o confirmación de lesiones de otros órganos

Practicado un examen radiológico en la forma descrita, podemos descartar o confirmar lesiones de otros órganos que pueden ser las causantes de la sintomatología de esos pacientes o coexistir con una apendicitis.

Aun cuando aceptáramos, como Carman, que “cuando los Rayos X excluyen las lesiones del estómago y del duodeno han prestado un gran servicio, y por lo tanto no se les puede pedir más”, ese servicio sería muy grande, puesto que en un 45.63% de los enfermos he encontrado lesiones de otros órganos alIado de la apendicitis.

Los datos estadísticos sobre 21.000 enfermos que he examinado radiológicamente en mi laboratorio de la Clínica de Marly, son los siguientes:

En 1.738, o sea en el 8.27% de los examinados, se hizo el diagnóstico de apendicitis crónica o de repetición. En los 1.738 había 880 mujeres y 858 hombres. Se hallaron adherencias en 100 de ellos, o sea en el 5.75%.

Respecto a la edad, sobre 306 casos, el promedio es de 30 años porque, sobre la agrupación hecha en un polígono de frecuencias, la media aritmética ponderada y la mediana coinciden en este valor central. Como hechos interesantes se observó una gran frecuencia a los 40 y a los 26 años y el que las frecuencias se presenten en forma pareada, una menor seguida siempre de otra mayor. (Fig. 1).

Se diagnosticaron 258 colitis espasmódicas, muchas de ellas como reflejo apendicular, o sea el 14.84%. Prescindiendo de estas colitis espasmódicas, se encontraron 793 casos en que la apendicitis coexistía con otra enfermedad, así:

El valor diagnóstico de eliminación es tan importante que aquellos clínicos o radiólogos que no practican exámenes por medio de los rayos X para confirmar o infirmar un diagnóstico de apendicitis, están también apoyando sus diagnósticos clínicos en exámenes radiológicos de eliminación.

Mi apreciado colega el doctor Howard Hartman, de la Clínica Mayo, tuvo la gentileza de darme su opinión sobre los motivos para que en esa Institución se haya prescindido de los exámenes radiológicos hechos especialmente para estudiar -el apéndice. Dice así el doctor Hartman:

“Nosotros nunca le practicamos al paciente estudios radiológicos para hacer un diagnóstico de apendicitis aguda o crónica. Muy pocos adultos dejan de tener alguna inflamación apendicular, y prácticamente el patólogo le encuentra lesiones de apendicitis catarral o crónica a todo apéndice que se extirpa rutinariamente en la operación.

Como estos tipos de apéndices son capaces, en ocasiones, de provocar síntomas agudos, tenemos en cuenta la sintomatología de un ataque agudo visto por nosotros o comprobado por la historia del paciente para justificar su extirpación.

Con un ataque de esta naturaleza en la historia clínica y dolor al palpar la zona apendicular, cuando este dolor es suficientemente fuerte, creemos que se justifica la apendicectomía”.

Aun cuando aparentemente hay discrepancia entre la opinión del doctor Hartman y lo que acabo de sostener sobre la utilidad del estudio radiológico completo de las vías digestivas en los casos de apendicitis, si tenemos en cuenta que en la Clínica Mayo se hacen rutinariamente exámenes radiológicos del tórax, el aparato urinario, la columna vertebral y el aparato digestivo cuando se sospechan lesiones de estos órganos, se comprende, aunque no lo diga explícitamente el doctor Hartman, que el diagnóstico clínico lo ha llevado a cabo prescindiendo del estudio radiológico de la zona ceco-apendicular.

Pero naturalmente eliminando primero por la clínica, el laboratorio y especialmente por la radiología, las otras enfermedades que pueden confundirse con la apendicitis o coexistir con ella.

2. Por los signos directos ceco-apendiculares

En segundo lugar hay que tener en cuenta que el examen clínico no nos proporciona ningún dato respecto de la situación, morfología, repleción, evacuación, movilidad, acodaduras permanentes o adherencias apendiculares.

Y estos detalles, que tienen importancia no sólo para el diagnóstico de un estado inflamatorio sino para el conocimiento previo de las condiciones anatómicas en que se encuentra el apéndice y que le sirven al cirujano para adoptar la técnica quirúrgica más apropiada en cada caso, se pueden obtener fácilmente y con bastante precisión por medio de los Rayos X.

Quiero transcribir una parte de la carta en que mi estimado amigo el doctor James T. Case, una de las primeras autoridades norteamericanas en radiología, trata el debatido asunto del apéndice, porque allí se encuentran enumerados todos los signos directos radiológicos que se buscan en la región ceco-apendicular, y así podré luego comentarlos y discutir el valor de cada uno de ellos.

Dice así el doctor Case: “Si el apéndice se llena y desocupa al mismo tiempo que se llena y desocupa el ciego, si está perfectamente móvil y no coincide exactamente con dolor a la palpación, considero el apéndice normal, por 10 menos en el momento del examen.

Es claro que si en alguna ocasión anterior el enfermo ha sufrido un ataque agudo, del cual se ha restablecido después, hallaremos normal el apéndice, desde el punto de vista radiológico, en el momento del examen.

Por otra parte, si a pesar de un examen cuidadoso no hemos logrado visualizar el apéndice (y éste no lo habían extraído), tenemos una razón poderosa para decir que es patológico y que su luz está obstruida por acodaduras o por obliteración. He podido establecer, por ejemplo, que un apéndice estaba obliterado en toda su extensión, exceptuando un centímetro de su extremidad proximal, o demostrar la existencia de un muñón apendicular después de la apendicectomía.

Una posición fija del apéndice en todos los exámenes, a pesar de hacerle distintas maniobras, hace pensar en la posibilidad de adherencias, y en muchos casos establece casi con seguridad su existencia. Un apéndice retro-cecal está rodeado con frecuencia por adherencias congénitas, y el conocimiento de esta posición permite al cirujano modificar favorablemente su técnica quirúrgica haciendo una incisión diferente de la acostumbrada.

Un apéndice enrollado o con una angulación muy grande, estasis apendicular por varios días después de que el bario ha salido del resto del colon, o la presencia de coprolitos en el apéndice, son todos signos de patología apendicular. La estasis apendicular es una amenaza si el apéndice retiene más allá del segundo o tercer día. He visto concreciones apendiculares hasta de 33 días después de la ingestión”.

Visibilidad apendicular

Lo primero que podemos discutir es si un apéndice sano que no presenta acodadura, adherencias u obstrucción de su luz, es siempre visible en un examen radiológico.

Estoy convencido de que la falta de visibilidad apendicular, después de un examen radiológico bien hecho, implica casi siempre la existencia de un estado patológico.

La conveniencia de hacer repetidos exámenes para aumentar la visibilidad del apéndice está demostrada por las experiencias de Perotti y C. Codeca: estudiaron 100 niños normales en varios exámenes radiológicos. En el primero vieron 61 apéndices; en el segundo 23 más; en el tercero 13; y los 3 últimos en el cuarto. Es decir, lograron visualizar todos los apéndices en cuatro exámenes.

Encuentro en mi estadística 226 enfermos en que no se visualizó el apéndice, sobre un total de 1.000 diagnósticos de apendicitis. Es decir no se vio en el 22.6%.

Walton y Weinstein no vieron el apéndice en 18 enfermos de 152 diagnosticados como apendicitis, es decir en el 11.8%.

La no visibilidad del apéndice por obstrucción completa de su luz se presenta, según Kelly y Hourdon, en el 5% de los apéndices extirpados, lo cual concuerda con el porcentaje obtenido por Mallory en las autopsias de 4.000 individuos.

Los siguientes autores citan estadísticas respecto de la visibilidad apendicular, así:

Todos los datos enumerados demuestran que el apéndice debe inyectarse normalmente con el bario, y que su falta de visibilidad después de exámenes radiológicos bien hechos, indica casi siempre que su luz está obliterada como resultado de una reacción inflamatoria.

Acodaduras y fijeza del apéndice

Cuando en repetidos exámenes radiológicos encontramos el apéndice fuertemente acodado o fijo, podemos asegurar que existe un estado patológico y sospechar la existencia de adherencias que ocasionen la acodadura o que lo fijen en determinada posición.

Sobre este punto no existe mayor divergencia entre los distintos investigadores. Para Walton y Weinstein el angulamiento persistente es signo directo de un estado inflamatorio. Y para Deaver y Ravdin la fijeza o la angulación anormal indican adherencias.

Pero hay que tener en cuenta, como lo dice Alexander, que la fijeza sólo tiene valor asociada con disturbios funcionales, especialmente con el dolor. Y recordar, de acuerdo con Scholz, que en muchas ocasiones se diagnostican erróneamente adherencias o acodaduras por exámenes técnicamente mal ejecutados o por interpretaciones radiológicas erróneas.

Evacuación del apéndice

El apéndice se llena al tiempo con el ciego y debe desocuparse en la misma forma, gracias a los movimientos peristáticos señalados por Cohn en 1911 y corroborados luego por White. La imagen segmentada que a veces presenta el apéndice es ocasionada por estos movimientos peristálticos y sobre su normalidad no existe ninguna duda. En cambio, la retención de bario en el interior del apéndice cuando ya se ha desocupado el ciego, se ha considerado patológica.

Aun cuando Assmann y Merlo Gómez piensan que el retardo en la evacuación puede existir en casos normales, Fedder Ludwing, Chizzola, George y Gerber, Sayoum y Oppenheimer opinan que siempre es patológico.

Para algunos de ellos la patología comienza cuando no se desocupa al tiempo con el ciego y para otros cuando el retardo es de dos o tres días en adelante. El doctor Lay Martin considera que una retención de más de 96 horas indica por 10 general que el apéndice ha perdido sus poderes de contractilidad como resultado de ataques anteriores de apendicitis.

Me parece que el doctor Case se coloca en el justo medio al decir que la estasis apendicular es una amenaza si el apéndice retiene su contenido más allá del segundo a tercer día. Y es claro que un apéndice que demora los alimentos en su interior por muchos días indica, como 10 dice Vaughan, un drenaje pobre y es por 10 tanto una amenaza de inflamación futura. Los apéndices que retienen son patológicos o constituyen un peligro latente para el paciente.

Coprolitos

Las concreciones encontradas en el interior del apéndice pueden ser transparentes u opacas a los Rayos X, pero las primeras son sin duda las más frecuentes. Dichas concreciones o coprolitos son cuerpos extraños colocados en el interior del apéndice y por lo tanto contribuyen por obliteración más o menos grande a provocar ataques agudos, o subagudos. Para Rolleston, Held y Larimore las concreciones son prueba de inflamación apendicular reciente o antigua. Indudablemente los coprolitos son un factor que contribuye a la inflamación apendicular, sin que se pueda asegurar que son la causa de ella, al decir de Vaughan.

Según este autor, el moco secretado en un primer período inflamatorio se junta con masas de bacterias y forma coprolitos que van a provocar los ataques apendiculares subsiguientes.

Como se ve, la presencia de coprolitos en el interior del apéndice es anormal porque son factor importante en ataques apendiculares futuros y porque muchas veces indican que ha habido anteriormente una inflamación del apéndice.

Apéndice erecto

A.los signos directos señalados quiero agregar uno que para mí tiene, cuando se presenta, mucho valor. Me refiero al hallazgo de un apéndice que en la radioscopia da la sensación de “erección”, con aumento del calibre y desaparición o disminución de las curvas que normalmente aparecen en su trayecto.

Por los signos reflejos

La tercera y última razón de la utilidad del examen radiológico estriba en el valor que tienen los signos reflejos en el diagnóstico de las apendicitis crónicas y de repetición.

El apéndice es el punto de partida de reflejos que se traducen, cuando está enfermo, por signos de vagotonía (Gutmann, Enríquez y Rouviére).

Dolor

El primero de los signos reflejos y el más importante de todos es para mí el dolor. Entre los radiólogos no hay divergencia de opiniones sobre su indiscutible valor diagnóstico. Todos concuerdan al afirmar que con los Rayos X se puede hacer la localización exacta del dolor sobre el apéndice y descartar los otros sitios dolorosos que clínicamente se prestan a confusiones.

Carman ha dicho: “Sin el dolor los otros signos dejan de ser convincentes”; y White agrega: “Rara vez necesita un paciente operación si no hay dolor cuando se mueve el apéndice al palparlo”.

Pero algunos como Fedder Ludwig dicen con toda razón: “El dolor tiene valor diagnóstico pero asociado con otros signos, porque como 10 hacen notar Walton y Weinstein, cuando el ciego está lleno duele normalmente al palparlo por aumento de la presión intra-cólica”. Y según Sahyoum y Oppenheimer, en el 10% de los individuos normales duele el ciego.

Al buscar el dolor es importante (Comett) cerciorarse de que al cambiar la posición del apéndice el dolor cambia de situación, dejando de estar sensible el sitio en donde se encontraba antes.

Por consiguiente considero que el dolor apendicular bien buscado en la pantalla radioscópica es síntoma de gran valor diagnóstico, pero que no podemos aceptarlo como una prueba definitiva mientras no se asocie a otros de los signos radiológicos.

Espasmo pilórico

El espasmo pilórico, encontrado con mucha frecuencia en las apendicitis crónicas, se comprueba por la retención gástrica de seis horas y por el dolor al palpar la zona pilórica. De ahí el que yo lo llame espasmo pilórico doloroso. Muchos autores como Oppenheimer, Walton y Weinstein, Merlo Gómez, Feldmann, etc., lo han señalado.

Los dolores epigástricos, las náuseas y el vómito que se observan tan frecuentemente en las apendicitis crónicas, se explican por dicho espasmo pilórico.

También conviene recordar que a veces se presentan deformaciones espasmódicas yuxta-pilóricas y bulbares que se prestan a errores de diagnóstico. Clínicamente se puede incurrir también en este error, ya que Poenaru y Caplesco encontraron en 2.000 apendicectomizados el 14% con síntomas reflejos que simulaban úlceras gástricas.

Aerogastria

AlIado del espasmo pilórico con retención de seis horas y como consecuencia directa de éste, he podido comprobar en muchas ocasiones un aumento en el tamaño de la cámara de aire gástrica, acompañado de ligera ascensión del hemidiafragma izquierdo.

La opresión y las palpitaciones que aquejan algunos apendiculares, especialmente después de las comidas, coinciden casi siempre con aerogastria.

Aumento del tamaño y densidad del hígado

Clínicamente se sabe por los síntomas de pequeña insuficiencia hepática y por el ligero aumento del área de percusión del hígado, la estrecha relación que existe entre las apendicitis crónicas y el funcionamiento del hígado. Por dichas razones se explica que yo encuentre como signos radiológicos reflejos de apendicitis crónica un aumento de la densidad y un leve aumento del tamaño de la sombra hepática.

Retención ileal. Constipación

La retención ileal es, después del dolor, el signo radiológico que más se ha señalado en las apendicitis. Entre los innumerables autores que la anotan podemos citar a Jacquet y Gally, Laroche, Guy, Brodin y Roneaux, Colaneri, J. Garcin, Smyrniotis, Chizzola, Estor, Orliansky, etc.

La retención ileal se acompaña muchas veces de estasis cecal, y es frecuente -como lo señala Fedder Ludwig y Walton y Weinstein- que el ciego permanezca inyectado cuando ya el colon está vacío.

Retención ileal y estasis cecal son la comprobación radiológica de la constipación que clínicamente acompaña casi siempre a los apendiculares.

La retención ileal no tiene causa orgánica que la produzca. Se explica por atonía de las últimas asas del delgado, o por espasmo del esfinter ceco-cólico (Kohler), o por espasmo de la válvula del Bauhin, pero se acepta más generalmente la primera hipótesis y se considera que se trata de una constipación del intestino delgado semejante a la constipación ceco-cólica que la acompaña.

Aun cuando la retención gástrica y la retención ileal tienen el mismo valor como signos reflejos apendiculares, solamente White y unos pocos radiólogos más le dan importancia a la primera. Esto se debe a que se toman por retenciones ileales muchos casos en que la retención gástrica ha sido la causa para encontrar tardíamente la comida baritada en la parte final del intestino delgado.

Espasmos ileales y cecales

Como es natural, suelen presentarse deformaciones espasmódicas en la terminación del intestino delgado y en el ciego, por ser éstos los sitios más vecinos a la implantación apendicular.

Los espasmos ileales son de dificil apreciación radiológica y pueden tomarse por espasmos, lesiones anatómicas de una ileítis terminal. Los espasmos del íleon han sido señalados por Etiene y Piccarda, Jacquet y Gally, Guido Pescatori, etc.

Las deformaciones espasmódicas cecales son frecuentes, pero de aspecto muy variable. Pueden ser deformaciones por exceso de las contracciones cecales normales; o deformaciones que simulan adherencias; o contracción espasmódica de la pared cecal externa con rigidez de la pared de inserción apendicular, semejante a la producida en el estómago por la úlcera de la curvatura menor; o disminución del calibre de la mitad inferior del ciego, que le da a este órgano un aspecto infundibular; o en fin, estados de atonía que han sido señalados por Walton y Weinstein.

Pero debemos tener en cuenta que en las colitis espasmódicas pueden presentarse deformaciones del ciego y del colon ascendente semejantes a las encontradas en las apendicitis. Así como también es frecuente que se observen signos de colitis espasmódica como reflejo de una apendicitis (Jacquet y Gally e Huet). Personalmente he podido comprobar algunas veces la desaparición de los signos radiológicos de colitis espasmódica con la extirpación del apéndice.

La presencia de signos de colitis espasmódica es muy frecuente, ya que en mi estadística encuentro 258 casos que coexistían con una apendicitis.

Según Balli estas imágenes se explican si se tienen en cuenta que los segmentos del colon, en respuesta a los estímulos víscero-motor, víscero-sensorial y víscero-secretorio, reaccionan por contracciones espasmódicas en ciertas zonas, especialmente en los sitios que corresponden a los diferentes esfinteres ceco-cólicos. Ienino, Perotti, Guidotti, Busi y Hirsh también han encontrado en las apendicitis contracciones permanentes de varios de dichos esfinteres.

Los signos reflejos que acabo de señalar, incluyendo el dolor, concuerdan con los variados síntomas clínicos de las apendicitis crónicas, y son a mi modo de ver los únicos que pueden poner de manifiesto la existencia de un estado inflamatorio apendicular en evolución.

El encontrar un apéndice macroscópica y microscópicamente enfermo en el curso de una laparotomía, sin que el enfermo esté sufriendo de molestias en el momento de extirparlo, sólo demuestra que ese paciente -como la mayor parte de las personas que han llegado a la edad adulta- había sufrido anteriormente de un ataque apendicular.

La prueba de que varios de estos signos reflejos, aun prescindiendo del dolor, pueden llevamos a hacer el diagnóstico de una apendicitis crónica, la encuentro en una de las observaciones de mi tesis de doctorado. No había dolor a la palpación, el diagnóstico se hizo por los otros signos reflejos, el estudio macroscópico y microscópico del apéndice reveló signos claros de inflamación, y las molestias digestivas del paciente desaparecieron con la apendicectomía.

Conclusiones

Resumiendo las consideraciones anteriores, creo que en el estado actual de nuestros conocimientos debemos aceptar que el estudio radiológico completo de las vías digestivas es no sólo conveniente sino necesario, cuando se sospecha clínicamente una apendicitis crónica o de repetición, por tres razones:

l. Porque se descartan o confirman lesiones de otros órganos distintos del apéndice.

2. Porque los signos directos encontrados en la región apendicular suministran datos sobre la morfología, repleción, evacuación, situación y acodaduras o adherencias del apéndice, que no se pueden obtener con la sola sintomatología clínica, y

3. Porque cuando se sospecha una apendicitis crónica o de repetición los signos radiológicos reflejos, tales como el dolor, el espasmo pilórico, la aerogastria, la retención gástrica, la retención íleal, las deformaciones espasmódicas ceco-cólicas, etc., demuestran, en completa armonía con la clínica, que las lesiones están en actividad.

Resumen

El autor, teniendo en cuenta la divergencia que existe hoy en las opiniones de los clínicos, los cirujanos y los mismos radiólogos sobre el valor del examen radiológico cuando se sospecha una apendicitis crónica o de repetición, estudia los distintos períodos por los cuales ha pasado la radiología apendicular, para concluir que tal divergencia de pareceres se explica por la evolución que ha sufrido la clínica en los últimos años y por la dificultad en que hoy nos encontramos para saber si el apéndice extirpado era en realidad el causante de las molestias que aquejaban al enfermo.

Casi todos los individuos que llegan a la edad adulta han sufrido en el curso de la vida un ataque inflamatorio apendicular. Por este motivo se explica que la mayor parte de los apéndices extirpados, aun aquellos que clínicamente se consideran sanos en el momento de la intervención quirúrgica, presenten lesiones microscópicas de un estado inflamatorio.

La única manera de saber si el apéndice era el causante de las molestias que aquejaban al enfermo radica en la desaparición de los síntomas clínicos después de la apendicectomía.

No puede existir, en el estado actual de nuestros conocimientos, un síntoma que sea patonogmónico de las apendicitis crónicas o de repetición, pero el estudio radiológico completo de las vías digestivas es no sólo útil sino necesario para el diagnóstico, por tres razones:

l. Porque se descartan o confirman las lesiones de otros órganos distintos del apéndice (en 1.738 diagnósticos radiológicos de apendicitis, sobre un total de 21.000 examinados, el autor encuentra un 45.63% en que la apendicitis coexistía con otra enfermedad).

2. Porque los signos directos radiológicos encontrados en la región ceca-apendicular suministran datos sobre la morfología, repleción, evacuación, situación y acodaduras o adherencias del apéndice, que no se pueden obtener por la sola sintomatología clínica; y

3. Porque cuando se sospecha una apendicitis crónica o de repetición los signos reflejos, tales como el dolor, el espasmo pilórico, la aerogastria, la retención gástrica después de seis horas, la retención íleal, las deformaciones espasmódicas ceca-cólicas, etc., demuestran en completa armonía con la clínica, que las lesiones están en actividad.