Medicina, Valor Actual del Diagnóstico Radiológico en las Apendicitis

Por el doctor Gonzalo Esguerra Gómez (Profesor de Radiología en la Facultad de Medicina de Bogotá – Colombia).

Trabajo presentado al Primer Congreso Interamericano de Radiología – Buenos Aires, octubre 1943.

Aun cuando desde hace 35 años los radiólogos del mundo entero se han ocupado del estudio del apéndice y la mayoría de ellos ha dejado por escrito o en la cátedra sus opiniones al respecto, es lo cierto que en los últimos tiempos ha reinado una verdadera anarquía, no sólo entre los cirujanos y los clínicos sino también entre los mismos radiólogos, sobre el valor que puede tener en las apendicitis un examen radiológico.

De ahí el que yo considere conveniente y necesario estudiar el problema en este Congreso de Radiología para saber hasta dónde nos podemos poner de acuerdo los radiólogos americanos sobre el estudio con los Rayos X de una enfermedad que continúa siendo excesivamente frecuente en todos los países y que, por su dificultad diagnóstica en muchos casos y la poca gravedad que hoy tiene el tratamiento quirúrgico, se sigue diagnosticando en multitud de enfermos que no padecen de tal entidad patológica en el momento de la extirpación quirúrgica del apéndice.

De las tres variedades de apendicitis: la aguda, la crónica y la de repetición, son las dos últimas las que se estudian generalmente por medio de los Rayos X, y por lo tanto es a ellas a las que me referiré en el curso de esta disertación. (Lea también: Medicina, Radiología y Neurocirugía)

Apendicitis aguda

En los ataques sorpresivos de la apendicitis aguda el cirujano toma una determinación inmediata por los síntomas del enfermo, sin que tenga tiempo ni necesidad de recurrir a un examen radiológico. Es pues excepcional estudiar radiológicamente un enfermo atacado de apendicitis aguda. En dichos pacientes puede hacerse un examen simple de la cavidad abdominal o el estudio radioscópico con ayuda de un enema opaco.

El examen con enema opaco, de acuerdo con Case, debe hacerse inyectando con sumo cuidado y bajo el control de la pantalla radioscópica, una solución diluida de sulfato de bario para evitar que un exceso de presión provoque el paso de la sustancia opaca a la cavidad peritoneal a través de la extremidad perforada del apéndice.

Según el mismo autor, con esta técnica se pueden obtener datos de grande utilidad para el cirujano, especialmente en los casos de rotación del colon (mesenterio común), cuando un dolor de la fosa ilíaca izquierda coincida con lesión apendicular.

Diferentes períodos por los cuales ha pasado la radiología apendicular. Desde el año de 1906 en que el profesor Antoine Béclere logró obtener la primera radiografia del apéndice, hasta hoy, la radiología apentlicular ha pasado, a mi modo de ver, por cuatro períodos diferentes.

Primer período

En los primeros años los investigadores se preocuparon por demostrar que el apéndice podía llenarse con la sustancia opaca y por lo tanto verse en la radioscopia o en las radiografias, por mejorar la técnica y por buscar en la morfología la evacuación, la movilidad del apéndice y la localización dolorosa, signos radiológicos que hicieran sospechar un estado inflamatorio apendicular.

Los trabajos de Béclere, Holzknecht, Grigorieff, Bennet, Desternes, Case, Jordan y Cohn, merecen citarse especialmente. De estos estudios surgió la demostración de la variabilidad del punto doloroso apendicular en los distintos individuos y se llegó a la conclusión de que el apéndice se podía visualizar en una proporción que variaba del 33 al 70%.

Segundo período

En el segundo período, que tuvo como iniciadora la escuela europea, se empezaron a buscar en los órganos del aparato digestivo distintos del apéndice, signos reflejos demostrativos de un estado inflamatorio apendicular. Allí encontramos los trabajos de Aimé y Haym, Strom, Cambies, Beaumel, Jacquet y Gally, Laroche, J. Garcin, Pescatori, etc.

Es la época que pudiéramos llamar clínico- fisiológica, puesto que siguiendo las enseñanzas de la clínica y teniendo en cuenta que los órganos digestivos forman un conjunto armónico y que el estado patológico de uno de ellos puede ocasionar disturbios en órganos situados a distancia, se estudia el funcionamiento de todo el tubo digestivo y se les da valor para el diagnóstico de las apendicitis a los signos reflejos gastrointestinales.

Tercer período

Posteriormente, y siguiendo más que todo la iniciativa de la escuelanorteamericana, fueron quedando en último término los signos reflejos situados a distancia. Los síntomas directos radiológicos encontrados en el apéndice y la región ileo-cecal volvieron a ser nuevamente los únicos sostenes del diagnóstico con los Rayos X.

Período actual

Finalmente estamos en una época de confusión en que algunos como Thomas Scholz, creen que el único signo de valor en el estudio radiológico es la localización dolorosa sobre el apéndice, yen que otros, siguiendo la escuela de Carman de la Clínica Mayo, han llegado a prescindir de los exámenes radiológicos para el estudio de las apendicitis crónicas y de repetición.

y si esta divergencia de opiniones ha surgido entre los radiólogos, entre los clínicos y especialmente entre los cirujanos, el escepticismo respecto de dicho examen es aún mayor.

Los distintos períodos porque ha pasado el estudio radiológico de la apendicitis y la diversidad de opiniones que ha suscitado entre los radiólogos, los clínicos y los cirujanos, tienen a mi modo de ver dos explicaciones:

Es la primera, la evolución sufrida por la clínica en los últimos años, y la segunda la gran dificultad en que nos encontramos para saber exactamente, aun después de extirpar un apéndice y de estudiarlo histológicamente, si en realidad era este órgano el causante de las molestias que aquejaban al enfermo.

La evolución de la clínica en los últimos años

La gloriosa era de la clínica, encabezada por la escuela francesa, que llegó a su apogeo en los comienzos del presente siglo, se basaba exclusivamente para el diagnóstico en la asociación de una serie de síntomas clínicos que aislados no tenían mayor valor, pero que asociados entre sí permitían hacer un diagnóstico de gran probabilidad.

No se trataba de signos patonogmónicos de determinada entidad, sino de síntomas comunes a diversas enfermedades, que agrupándose· en una u otra forma constituían entidades patológicas diferentes.

El advenimiento de los estudios radiológicos y de laboratorio vino a provocar un cambio fundamental en la concepción clínica. Los nuevos procedimientos de examen no podían despreciarse porque suministraban al médico hallazgos para el diagnóstico que pudiéramos llamar patonogmónicos, tales como la presencia del bacilo de Koch en los esputos de los tuberculosos o de un nicho en las radiografias de un ulceroso. Por este motivo no tenía valor efectivo mientras no se buscara por uno u otro procedimiento el signo patonogmónico que comprobara la existencia de determinada enfermedad.

y como la radiología ha seguido una evolución paralela a la de la clínica, los radiólogos tratan hoy de comprobar sus diagnósticos con el síntoma patonogmónico, olvidando que un conjunto de síntomas de probabilidad tiene todavía gran valor en la orientación del diagnóstico.

Dificultades en que nos encontramos para saber cuándo está justificada la apendicectomía

La diversidad de opiniones respecto de la mayor o menor utilidad del examen con los Rayos X y de la importancia de los signos radiológicos, corresponde a la incertidumbre en que se encuentran los cirujanos y los clínicos para determinar los casos en que por un estado inflamatorio crónico o de repetición es necesario extirpar el apéndice.

Esa incertidumbre se debe a que hoy no es posible saber, ni aun por el estudio microscópico del apéndice, si las molestias que aquejaban al paciente eran producidas por una apendicitis crónica o de repetición, porque casi todos los apéndices presentan lesiones microscópicas de un estado inflamatorio. Y por lo tanto no puede existir en el estado actual de nuestros conocimientos un signo radiológico que sea patonogmónico de las apendicitis.

Fisiología del apéndice

Aun cuando el apéndice no tiene una función fisiológica bien definida, como órgano linfoideo que es, desempeña en el organismo humano, como productor de glóbulos blancos, un papel fisiológico de defensa.

Los linfocitos y mononucleares no granulosos formados por el apéndice tienen funciones importantes: captan las partículas sólidas que encuentran y devoran las bacterias para proteger al organismo contra las enfermedades infecciosas; excretan una sustancia antitóxica, y producen oxidas as y elementos que ayudan a la digestión de las grasas y las albúminas.

El jugo apendicular (H. Roger, O. Josúe) tiene propiedades diastásicas; el apéndice, como todos los tejidos linfoideos, contribuye a proveer de materia nuclear a los diversos órganos del cuerpo humano (Jolly y Saragea); y de acuerdo con las experiencias de Portier, el apéndice del conejo se regenera porque hay hipertrofia del tejido linfoideo del ciego en la proximidad del apéndice resecado.

Si la extirpación del apéndice no afecta al organismo humano, encuentro la explicación en que los otros tejidos linfoideos de la cavidad abdominal suplen sus funciones después de la apendicectomía.

Como el apéndice es un saco o tubo que no tiene más abertura que la que lo comunica con el ciego y en ésta existe una válvula opliegue de la mucosa (Gerlach, 1874), con mucha facilidad se producen retención o dificultad en la entrada o salida de las sustancias que vienen del ciego.

Esta disposición anatómica que provoca con facilidad disturbios en la evacuación apendicular, el hecho de que el apéndice sea el lugar de elección en el intestino para la eliminación de diversos microbios (Roger, Ribadeau-Dumas y Harvier, Nordwink:in), y la riqueza de la flora microbiana cecal, son sin duda ninguna los motivos para que un órgano linfoideo semejante a otros, de la cavidad abdominal, se afecte con una frecuencia muchísimo mayor que todos los demás.

Apéndices sanos y apéndices enfermos

Solamente del 10 al 25% de los adultos, de acuerdo con Vaughan, no presentan lesiones apendiculares. Alfonso Méndez Lemaitre en Bogotá anota que en 18 pacientes, en que se hizo una apendicectomía profiláctica para otra lesión abdominal, sin antecedentes clínicos conocidos de apendicitis, sólo en dos el apéndice era histológicamente normal.

Scholz en la autopsia de 46 enfermos, en los cuales no se habían comprobado en vida signos de apendicitis, encontró que sólo dos apéndices de los 46 examinados podían considerarse normales.

Mi apreciado amigo y colega el doctor Howard Hartman, de la Clínica Mayo, me dice que no recuerda haber visto un informe de los patólogos de esa institución en que no se anote algo anormal en el examen histológico de un apéndice.

Puesto que tanto los apéndices considerados clínicamente sanos como los que se han extirpado porque se creían enfermos, presentan en su mayoría lesiones histológicas de un estado inflamatorio, hay que llegar a la conclusión de que la única manera de saber si el apéndice era el causante de las molestias que aquejaban al enfermo, radica en la desaparición de los síntomas clínicos después de la apendicectomía.

Con el apéndice sucede lo mismo que con las amígdalas palatinas, que también son un tejido linfoideo de defensa. Por una u otra causa presentan estados inflama tono-s e-n– el curso de la vida de un individuo, pero esos estados agudos o subagudos pasan, dejando unas veces huellas macroscópicas de las inflamaciones y otras veces huellas microscópicas.

Una de mis observaciones es muy demostrativa al respecto: el enfermo N.N. fue examinado después de un ataque de apendicitis subaguda. Como encontré un apéndice erecto, muy doloroso, del calibre de un dedo meñique y bastante largo, no me quedó duda de su estado patológico.

Pero como el paciente no fue operado y días después los síntomas clínicos desaparecieron, le hice nuevas radiografías dos meses más tarde. En este segundo examen hallé el apéndice de tamaño normal, perfectamente móvil y sin dolor al palparlo.

He citado este caso porque es excepcional que después de un diagnóstico clínico y radiológico de apendicitis no se opere al enfermo, y por lo tanto rarísimo tener la oportunidad de practicar dos exámenes radiológicos en épocas diferentes.

Como se ve, no puede existir un criterio definitivo para saber cuándo está justificada la intervención quirúrgica en los casos de apendicitis crónica o de repetición, porque la histología patológica justifica casi todas las apendicectomías.

Importancia de los estudios radiológicos antes de la apendicectomía

Como la extirpación quirúrgica de un apéndice cualquiera no ocasiona ningún perjuicio al enfermo, ya que las funciones de defensa que desempeña este órgano las suplen los otros tejidos linfoideos de la cavidad abdominal, y que los casos de molestias postoperatorias por adherencias u otras causas son raros, deberíamos llegar a la conclusión de que en todos los enfermos en que, con fundamento o sin él, se ha hecho el diagnóstico de apendicitis se justifica la apendicectomía, y aceptar también las apendicectomías profilácticas para prevenir un ataque agudo.

Pero desgraciadamente mucho enfermos apendicectomizados siguen después de la intervención con molestias semejantes a las que tenían anteriormente.

Connel y Gibbson dicen que en el 40% de 638 enfermos no obtuvieron mejoría con la operación.Y Coffey no encontró mejoría en el 70% de los operados. En 509 enfermos apendicectomizados en el Presbyterian Hospital de Nueva York en 1922 no hubo mejoria en el 24%.

Estos pacientes se estudiaron luego clínica y radiológicamente para llegar a la conclusión de que sólo en ocho no se hallaba la explicación de los síntomas, ya que en 17 había alguna lesión digestiva que los motivaba; y en 21 existían neurosis a las cuales se atribuyó la sintomatología.

A partir de 1923 se hicieron examinar los enfermos por un psiquiatra antes de formular el diagnóstico de apendicitis, y en los años de 1923 a 1925 el porcentaje de no mejoría bajó al 14% y el número de operados se redujo de 73 a 48 por año.

Si se pusiera mayor atención al estudio cuidadoso de los enfermos que se van a operar, las apendicectomías disminuirían en lugar de aumentar como sucede hoy, especialmente en las clínicas privadas, ya que en la ciudad de Bogotá las apendicectomías representaban en 1933, con relación a la cirugía total, el 8.6% en los hospitales de caridad y el 22% en la clientela privada. Yen los años de 1936 a 1942, sobre 7.250 intervenciones quirúrgicas en clientela privada, se hicieron 1.925 apendicectomías, es decir, el 26% de la cirugía total.

En mi estadística de la Clínica de Marly encuentro, sobre 21.000 enfermos examinados radiológicamente, un total de 1.738 diagnósticos de apendicitis. Y 793, es decir, el 45.63%, presentaba otra lesión digestiva acompañando la apendicitis.

Como complemento de lo anterior, y teniendo en cuenta el valor científico de las opiniones de mi respetado amigo el doctor Lay Martín, me parece de sumo interés transcribir a continuación algunos apartes de la interesante carta que me dirigió a propósito del tema que nos ocupa:

“Frecuentemente los apéndices que se extirpan muestran signos evidentes de inflamación, pero mucha veces es muy difícil decir si se trata de un proceso viejo, o de un proceso subagudo o de una enfermedad inflamatoria que está pasando. Evidentemente el apéndice está enfermo, pero no está probado que esa enfermedad ocasione los síntomas del paciente. La única prueba evidente y real sería que los síntomas del enfermo desaparecieran con la apendicectomía.

No tengo ninguna razón para creer que la extirpación de un apéndice normal sea nociva para el paciente, pero deseo aclarar así este concepto: en muchas ocasiones los médicos hacen responsable al apéndice de los síntomas del paciente cuando hay muy poca o ninguna evidencia de que este órgano esté enfermo. Extirpar el apéndice en estas condiciones con el objeto de curar al enfermo es un procedimiento muy poco satisfactorio. No sólo el enfermo no se cura sino que puede empeorarse después por la formación de adherencias postoperatorias.

Si los síntomas eran la primera manifestación de un terreno neurótico desaparecerán por algún tiempo con la extirpación de un apéndice sano, pero fácilmente volverán a presentarse con el primer choque psíquico que tenga el paciente.

En otras palabras, creo que es perfectamente correcto operar a un enfermo para extirparle un apéndice normal, sabiendo que ese apéndice es normal y que con su extirpación se toma una medida profiláctica para prevenir una posible ruptura de este órgano algún tiempo después y cuando el enfermo puede estar lejos de los centros médicos.

Lo que critico es que se extirpe una apéndice suponiendo que este órgano sea el causante de los síntomas del enfermo, sin un cuidadoso estudio previo clínico y radiológico bajo la dirección de clínicos y radiólogos experimentados”.

La radiología, como auxiliar de la clínica, es a mi modo de ver el procedimiento más útil y provechoso que se puede encontrar para el estudio de los casos sospechosos de apendicitis crónica o de repetición, siempre y cuando que se haga el examen completo de las vías digestivas de acuerdo con una técnica conveniente.

A este propósito ha dicho el doctor Case: “El examen radiológico de cualquier parte del sistema digestivo es incompleto mientras no incluya un cuidadoso estudio de todo el tubo digestivo. La técnica del examen del apéndice es sólo una parte de la rutina que se debe seguir en cada caso gastrointestinal; y hasta donde las circunstancias lo permitan, no se debe expresar ninguna opinión respecto de un solo órgano del aparato digestivo mientras no se haya completado todo el examen.