Hipoglicemias de Ayuno en el Adulto

Hipoglicemias de Ayuno en el Adulto
Dr. Alfredo Jácome Roca
Académico de número

Las hipoglicemias espontáneas (o no inducidas por medicamentos) pueden presentarse bien en ayunas o en estados postprandiales (como reacción a la ingesta) por lo que se han llamado también reactivas o funcionales. Las hipoglicemias que se observan en estado de ayuno se han denominado en su mayoría “orgánicas”, pues usualmente tienen relación con alguna lesión tisular (tumor, necrosis, atrofia) en donde además puede haber exceso o deficiencia de una o varias hormonas (1).

La hipoglicemia orgánica más común es la asociada con los insulinomas (tumores productores de insulina), tema que he revisado previamente con algún detalle (2); igual he hecho con las reactivas y las farmacotóxicas (3). En este artículo me ocuparé de las hipoglicemias de ayuno (observadas en el adulto) distintas a las del insulinoma. Son éstas las asociadas a hipofunción endocrina, con deficiencia de las hormonas contrarreguladoras de la insulina (hipopituitarismos, insuficiencia suprarrenal crónica, supresión del eje hipófisis-suprarrenales postadministración de esteroides, hiperplasia suprarrenal congénita); cuando hay producción excesiva de factores insulinosímiles de crecimiento, consumo excesivo de glucosa o lesiones que interfieren con la gluconeogénesis (como en la neoplasia masiva); trastorno de la producción hepática de glucosa (como en la enfermedad hepato celular severa); falla en la producción de glucosa, aumento de la vida media de la insulina (insuficiencia renal crónica); falla relativa de producción, consumo o pérdidas excesivas de glucosa (como se observa en el ejercicio severo, glicosuria renal, embarazo y ayuno prolongado), donde los descensos de la glicemia son usualmente asintomáticos.

No existe una cifra específica por debajo de la cual se produzcan siempre síntomas, pero un nivel que podría servir de referencia es el de 45 mgrs/dl. Algunos pacientes acostumbrados a hipoglicemia crónica (insulinomas, síndrome de Sheehan) pueden tolerar bastante bien cifras más bajas, mientras que muchos diabéticos Tipo 1, con hiperglicemia crónica, pueden presentar síntomas con cifras que para otros podrían ser normales o discretamente bajas.

Hipoglicemias por Hipofunción Endocrina

Se ha observado ocasionalmente hipoglicemia en pacientes con deficiencia de hormonas contrarreguladoras de insulina, la somatotropinay el cortisol. La deficiencia de la hormona del crecimiento se ve en las distintas clases de hipopituitarismo y el hipocortisolismo se ve en hipopituitarismo, en la enfermedad de Addison y en la hiperplasia suprarrenal congénita.

a) Hipopituitarismo

Una hipoglicemia sintomática en ayunas se observa en un 10%de los pacientes con hipopituitarismo tratado con glucocorticoides, debido a falta de hormona del crecimiento (4). En los pacientes no tratados y usualmente cuando hay desnutrición, la hipoglicemia es además debida a la falla en la producción de ACTH, lo que lleva a un hipocortisolismo. En el hombre la causa más común de hipopituitarismo es el adenoma cromófobo y en el niño el craniofaringioma (tumores que pueden producir hemianopsia bitemporal, hipertensión endocraneana, destrucción de la silla turca, hipogonadismo, hiperprolactinemia, etc.); en la mujer la causa más frecuente es el síndrome de Sheehan o necrosis hipofisiaria postparto, debido a hemorragia masiva. Estos pacientes tienen deficiencia plurihormonal, con amenorrea, agalactia, caída del vello axilar y púbico e hipotiroidismo como sus manifestaciones clínicas más comunes (5). (Fig. No. 1)

En 1970 evaluamos el hipopituitarismo en ocho pacientes con síndrome de Sheehan admitidos al Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá (6); como para aquellas épocas no disponíamos de métodos de radioinmunoanálisis para valorar la reserva hipofisiaria, esto lo hicimos por métodos indirectos; a ningún paciente se le determinó por esto la hormona del crecimiento, aunque según los estudios de Rabkin y Frantz (7) esta es la función que más comúnmente se pierde; a siete de estos pacientes se les valoró el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales. Uno de los parámetros de normalidad seguido en estos siete pacientes a quienes se investigó fue el de la respuesta de los 17-hidroxicorticoesteroides urinarios a la metopirona administrada por vía oral, debiendo éstos al menos duplicar los valores basales. Sólo en un caso esto no ocurrió; en otro, cuya respuesta había sido enteramente normal, una infección aguda la llevó a signos claros de “shock” con deshidratación e hiponatremia, debiendo ser tratada con esteroides suprarrenales.

En dos de los pacientes con respuesta normal de los 17-0HCS urinarios a la metopirona, se practicó prueba de tolerancia a la insulina dándoles 0.1 unidades/kilo de peso de insulina cristalina por vía endovenosa. Lo más llamativo en esta prueba fue la severa hipoglicemia presentada por la primera de estas pacientes, con valores de 5.6 mg/dl a los 30 minutos; 12 mg/dl a la hora; y, 20 mg/dl a las 2 horas; clínicamente la paciente toleró bastante bien la prueba, por lo cual ésta no fue interrumpida. Los niveles plasmáticos de cortisol no se modificaron con respecto a la cifra basal, considerándose éste un resultado anormal; se estimó que tenía una baja reserva de ACTH. Fue precisamente esta paciente la que presentó una cifra clara de hipoglicemia en ayunas (40 mg/dl) para un valor normal de 60 a 100 mg/dl y a una curva plana.

La misma prueba se practicó en otra paciente con respuesta también normal a la metopirona; hubo una reacción hipoglicémica severa (con glicemia de 25 mg/dl) que nos obligó a suspender la prueba; tampoco la respuesta del cortisol plasmático fue adecuada. Según esto, hubo compromiso en la reserva de ACTH en cuatro de las siete pacientes estudiadas. Debido a la extrema sensibilidad de estas pacientes a la insulina, hoy día se recomienda una dosis de 0.05 unidades/kilo de peso.

En la tabla No. 1, vemos una lista de síntomas y signos encontrados en el examen inicial de ocho pacientes con síndrome de Sheehan.

Casos Ilustrativos **

Caso No. 1. Paciente de 47 años, sexo femenino, quien fue referida a Caprecom para valoración de hipoglicemia. G2, P2. UP 23 años antes y desde entonces presenta síndrome de Sheehan diagnosticado y tratado inicialmente en el Hospital San Ignacio. Había abandonado la suplencia con corticoides hacía año y medio (continuaba con tiroglobulina, una tableta diaria). Fue hospitalizada en clínica de reposo por depresión severa y allí presentó una hipoglicemia espontánea en la madrugada (glicemia: 32 mg/dl). Actualmente está sustituida con Prednisolona 2.5 mgrs cada 13 horas (con dosis de 7.5 presentó algunos estigmas de Cushing) y tiroglobulina, 2 tabletas diarias (130 mgrs).

Se practicó prueba de hipoglicemia con insulina más LHRH. Los resultados fueron como sigue:

Caso No. 2. Paciente de 62 años, sexo femenino, G7, P7, se desconoce historia previa. Remitida de Duitama al Hospital Militar de Bogotá, por cuadro de desnutrición severa, deshidratación G III y enfermedad diarréica aguda, al parecer de dos semanas de evolución. Al ingreso se encontró con signos moderados de deshidratación (había recibido hidratación parenteral), signos de caquexia y anemia, ausencia del vello axilar y púbico, somnolencia con tendencia al estupor y marcada espasticidad con hiperreflexiva generalizada (en ocasiones tendencia al opistótonos). En los exámenes iníciales se encontró: una glicemia de 37 mgs/dl. Prueba de hipoglicemia con insulina. Los resultados fueron:

A los 60 minutos de esta prueba se inició dextrosa al 10%. Se confirmó el panhipopituitarismo (¿Sheehan?) con hipoglicemia secundaria a deficiencia de hormona del crecimiento y cortisol.

b) Enfermedad de Addison:

La insuficiencia suprarrenal crónica asociada a desnutrición por anorexia crónica puede estar acompañada de hipoglicemia de ayuno, debido al hipocortisolismo ya la falta de ingesta.

El diagnóstico se hace sobre la base del cuadro clínico (hiperpigmentación, hipotensión, hiponatremia, anorexia y pérdida de peso, astenia, sospecha o comprobación de TBC asociada, la causa más común de Addison en nuestro medio) y se establece por el hipocortisolismo en ayunas y postestimulación con ACTH. Se trata con mineralocorticoides y glucocorticoides, corrigiendo estos últimos una posible hipoglicemia asociada (1).

En seis pacientes con enfermedad de Addison estudiados por nosotros (cuatro del Hospital San Ignacio y dos de mi consultorio particular), la hipoglicemia no fue problema, ni sintomático ni de laboratorio, excepto en un caso en quien se observó una cifra algo baja al ingreso; además, en otra oportunidad, después de prolongado ayuno para una endoscopia presentó síntomas sugestivos
de hipoglicemia que mejoraron con la dextrosa, pero el laboratorio sólo mostró un leve descenso de la glicemia por debajo de lo normal. N inguna de las otras cifras de glicemia estuvo baja. (Fig. No. 2)

c) Retiro de esteroides después de una larga administración

Esto causa una supresión de producción hormonal, tanto a nivel de suprarrenales como a nivel de hipófisis. En dos pacientes particulares a quienes tuve en tratamiento para retiro de glucocorticoides después de 12 y 15 años de ingerirlos diariamente, uno por una lesión dermatológica y otro por un diagnóstico no comprobado de enfermedad de Addison (en realidad tenía una forma de polimiositis), la hipoglicemia no fue problema ni clínico ni de laboratorio.

d) Hiperplasia suprarrenal congénita

El bloqueo en la producción de cortisol que se observa en la diferencia (total o parcial) de 21-hidroxilasa, responsable del 95% de los casos de los llamados “síndromes adrenogenitales” puede inducir hipoglicemia. En siete casos publicados por el autor (8), (Figs. Nos. 3 y 4), y en tres adicionales observados por el mismo, no hubo sintomatología de hipoglicemia en ninguno. En tres de los pacientes se hizo curva de tolerancia a la glucosa, las que fueron interpretadas como normales. Una de las pacientes diagnosticadas a temprana edad e informada por nosotros y otra paciente adicional, provenientes del ISS, llegaron a nuestro servicio de medicina interna en 1983 sin diagnóstico, fueron nuevamente valoradas y se comprobó la hiperplasia suprarrenal congénita; sin embargo, a pesar de estar sin tratamiento durante varios años, no presentaban hipoglicemia.

Nota: Las normales para el servicio de endocrinología del Hospital Militar Central de Bogotá (donde se practicaron las dosificaciones hormonales de estas dos pacientes) son como sigue: 1) Hormona del crecimiento: menos de 20mUI/L; 2) Prolactina (Prl): menos de 500 uU/L: :3) Cortisol: 194-551nmol/L (en am.); 4) LH: S-IX UI/L (fases folicular y luteínica, fuera del período ovulatorio); 5) FSH: 2-0 UI/L (mujeres); (l) T •1: 74-160 nmol/L; y, 7) ‘I’8H: 0.h-5 mUI/I..