Operaciones para el Tratamiento de Lesiones de los Nervios Craneanos

Dr. JORGE ARANA CARVALHO
Lic. LETICIA RODRÍGUEZ RAMÍREZ

Tratamiento Quirúrgico de la Neuralgía del Trigemino

El nervio trigemino (V par) es el encargado de transmitir la sensibilidad de la cara al cerebro. Tiene 3 ramos periféricos, la rama frontal, la maxilar superior y la maxilar inferior. La neuralgia del trigemino o tic doloroso se caracteriza por dolor agudo, intenso lancinante que aparece en forma intermitente y puede afectar cualquiera de las ramas del nervio aunque es más frecuente en la maxilar superior. (Mejilla, labio, dientes, encías del maxilar superior) y en la rama maxilar inferior o mandibular. El dolor puede provocarse al tocar ciertas zonas de la cara (zonas gatillo) y se puede intensificar al hablar, comer, masticar, afeitarse o con la exposición al frío.

Cuando el tratamiento con medicamentos o con procedimientos como la neurosis y la radiofrecuencia no mejoran los síntomas del enfermo se considera la exploración del ganglio de Gasser que es a donde llegan las 3 ramas del nervio trigemino y donde pueden liberarse de tumores o bucles vasculares que las comprimen y las irritan.

Figura 28. Craneotomía para exclusión de Aneurisma Cerebral con Gancho Metálico

Figura 29. Malformación Arteriovenosa Cerebral

Objetivo:

Identificar el ganglio de Gasser en la fosa media y las tres raíces del nervio trigemino para liberarlos de la lesión que los comprime o interrumpir la vía que lleva la información sensitiva al tronco cerebral (Rizotomía retrogasseriana) para disminuir o suprimir el dolor.

Técnica:

1. Paciente bajo anestesia general colocado en posición sentado
2. Realizamos Asepsia y antisepsia, colocamos campos operatorios
3. Practicamos una incisión longitudinal de aproximadamente 5 cc en la región temporal; previa infiltración de la piel con marcaina al 1%.
4. Disecamos el músculo temporal
5. Practicamos una craniectomía temporal basal osteoclastica disecamos la duramadre despegándola del piso de la fosa media hasta visualizar los foramenes redondo, mayor, espinoso y oval y las correspondientes ramas del V par que los atraviesan.
6. Incidimos la duramadre para identificar el ganglio de Gasser y las tres ramas Bajo visión microscópica observamos la anatomía de cada rama nerviosa y procedemos a decomprimirla o a liberarla del tejido anómalo vecino (tumor, bucle vascular) o a seccionarla, con microtijeras, para interrumpir la vía sensitiva.
7. Suturamos por planos.

Instrumental:

• Instrumental para craneotomía osteoclástica
• E Instrumental de microcirugía
• Microscopio
• Coagulador Bipolar-Monopolar

Tratamiento Quirúrgico del Himiespasmo Facial

El nervio facial (VII par) es un nervio mixto de predominio motor cuyas fibras inervan los músculos de la cara. Las fibras motoras nacen del núcleo motor localizado en la protuberancia y salen del tronco cerebral por el ángulo pontocerebeloso para entrar en el conducto auditivo interno y alcanzar el acueducto de falopio dentro del peñasco. El nervio puede ser comprimido por un bucle vascular en el ángulo pontocerebeloso por ramas de la arteria auditiva y por la irritación de sus fibras motoras producir sacudidas intermitentes, involuntarias de los músculos de la cara del mismo lado y muy difíciles de controlar.

Objetivo:

Identificar el nuevo facial en el ángulo pontocerebeloso y liberarlo de las asas vasculares que lo comprimen.

Técnica:

1. Bajo anestesia general con el paciente en posición sentado o en posición decúbito lateral, con la cabeza fija por el soporte de Mayfield.
2. Asepsia y antisepsia; colocamos campos operatorios.
3. Incisión en bastón retromastoidea-cervical previa demarcación e infiltración con marcaina.
4. Disección del músculo temporal y los músculos cervicales.
5. Exposición del hueso temporal y occipital con separadores automáticos de Adson-Beckman o weitlaner.
6. Craneotomía osteoclástica occipital y temporal
7. Identificamos las celdillas mastoideas y el seno transverso
8. Incisión de la duramadre exponiendo el hemisferio cerebeloso el cual rechazamos hacia la línea media con espátulas cerebrales, ayudados con el separador automático de Leyla-Yasargil para lograr visualizar la cisterna del ángulo pontocerebeloso.
9. Bajo visión microscópica incidimos la aracnoides para drenaje de LCR e identificación de VII y VIII pares craneanos.
10. Liberación del VII par de los bucles vasculares que lo comprimen interponiendo entre ellos microfragmentos de teflón.
11. Revisión de la hemostasia
12. Sutura por planos

Instrumental:

• Equipo craneotomía
• Equipo microcirugía

(Lea También: Operaciones para el Tratamiento de las Lesiones en la Columna Vertebral)

Tratamiento Quirúrgico para la Neuralgia del Glosofaringeo

La neuralgia del glosofaringeo se caracteriza por un dolor paroxistico que se inicia en la faringe y se irradia a la parte posterior del oído y puede desencadenarse con la tos o la deglución.

Objetivo:

Decompresión o sección del nervio para bloquear la sensación dolorosa.

Técnica:

Similar a la descrita en el Hemiespasmo facial

Instrumental:

• Equipo de Craneotomía
• Equipo microcirugía

Tratamiento Quirúrgico para la Torticolis Espasmódica

La torticolis espasmódica es una enfermedad caracterizada por movimientos espasmódicos intermitentes de los músculos cervicales siendo el más afectado el esternocleidomastoideo. Los movimientos pueden propagarse a los músculos faciales y braquiales y cuando el tratamiento médico no es satisfactorio el cuadro clínico puede mejorarse con la sección del nervio espinal o de las tres primeras raíces motoras cervicales.

Objetivo:

Denervar los músculos del cuello mediante sección del XI par o decomprimirlo de bucles vasculares perineurales para disminuir la irritabilidad.

Técnica:

Similar (2.4.2) y (2.4.3)

Instrumental:

• Equipo de Craneotomía
• Equipo de microcirugía

Derivación del líquido cefalorraquídeo para el tratamiento de la hidrocefalia

La hidrocefalia es el crecimiento anormal del sistema ventricular cerebral secundario o un transtorno en la circulación del líquido cefalorraquideo, ya sea por bloqueo o por falta de absorción en las vellosidades aracnoideas.

Dentro de los casos más frecuentes tenemos la estenosis del acueducto de Silvio, la meningitis, los tumores cerebrales y las hemorragias subaracnoideas.

Objetivo:

Drenar el líquido cefalorraquideo intracraneano al peritoneo o a la aurícula derecha para mejorar la hipertensión intracraneana y normalizar el tamaño de los ventrículos cerebrales colocando un sistema de drenaje entre los ventrículos cerebrales y la autícula derecha (derivación ventriculo-atrial) o entre los ventrículos cerebrales y el peritoneo (Derivación ventriculo-peritoneal).

Técnica:

Actualmente el sistema más utilizado en nuestro medio es el sistema de derivación programable (Medos-Hakim) el cual consta de un catéter par el ventrículo cerebral, 1 válvula que regula el flujo de líquido, 1 catéter distal (peritonal o auricular), 1 conector metálico, 1 disector plástico par realizar el canal subcutaneo y transportar los elementos del sistema.

1. Paciente bajo anestesia general en posición decúbito dorsal con la cabeza elevada 30 grados.
2. Realizamos Asepsia y antisepsia en cráneo y cuello, tórax y el abdomen .
3. Revisamos los elementos del sistema de derivación y los dejamos en un recipiente con solución salina y antibiótico diluido.
4. Implantación del catéter distal:
5. Al corazón: a través de una incisión cervical transversal disecamos la vena yugular n la cual realizamos con seda 4(0), aguja atraumática una sutura circular. Incidimos la vena e introducimos el catéter hasta la aurícula derecha para lo cual realizamos control radiológico intraoperatorio del tórax.
6. A la cavidad peritoneal: realizamos una pequeña incisión abdominal en el hipocondrio derecho a través de ….la cual introduciremos el catéter distal del sistema.
7. Con un disector metálico realizamos un canal subcutaneo hasta la región mastoidea y de allí hasta la región fronto parietal derecha a través del cual vamos instalando el sistema de derivación.
8. Realizamos un agujero de trepanación en la región fronto-parietal derecha o en la región parieto – occipital (a elección del cirujano).
9. Incidimos la duramadre para introducir el catéter próximal al ventrículo cerebral.
10. Con pinza protegida ocluimos el catéter ventricular para evitar el vaciamiento ventricular y poder medir la presión del LCR para lo cual conectamos una llave de 3 vías al catéter ventricular y al manómetro.
11. Una vez registrada la presión del LCR recogemos 10 cc par estudio citoquímico y bacteriólogo.
12. Instalamos el conector curvo metálico entre los extremos del catéter ventricular y el catéter de la válvula y lo fijamos con seda 3(0).
13. Presionando el conjinete de la válvula en forma intermitente confirmamos el drenaje de LCR por el catéter distal antes de introducirlo definitivamente a la cavidad peritoneal o a la aurícula derecha
14. Sutura de la heridas por planos
15. Apósitos y vendajes

1) Catéter ventricular. 2) Válvula. 3) Catéter distal.

Figura No. 30. Derivación Ventriculoatrial para Tratamiento de Hidrocefalia.

Instrumental:

• Equipo de craneotomía osteoclástica
• Sistema de derivación Medos Hakim.
• Histerometro
• suturas: Seda 00 y 0 Neurolon 000 y 00 Vicryl 00 Aguja atraumática.

Operaciones para las craneosinostosis (morcelación)

La CRANEOSINOSTOSIS es una anomalía de etiología congénita y caracterizada por el cierre prematuro de una o varias suturas de la bóveda craneana produciendo deformidades de la cabeza e impidiendo el crecimiento normal del cerebro.

Los ejemplos más comunes son la escafocefalia (cráneo alargado) por cierre precoz de la sutura sagital; la braquicefalia (cráneo ancho) por cierre precoz de la sutura coronal; la turricefalia por cierre precoz de la sutura sagital y coronal y; la microcefalia.

Objetivo:

Ampliar las suturas del cráneo precozmente cerradas practicando craneotomías lineares osteoclásticas buscando normalizar la forma del cráneo y permitir el crecimiento normal del cerebro del niño.

Técnica e instrumental:

Craneotomía osteoclástica

A) Dolicocefalia B) Braquicefalia

Figura No. 31 Craneosinostosis