Patogenia de La Articulación Temporomandibular, Hipótesis sobre Etio-Patogenia

Glosario de Hipótesis sobre Etio-Patogenia:

Los siguientes son los enunciados sobre los estimativos de los diferentes autores acerca de causas y/o evoluciones del desarreglo interno ya sea en sus aspectos favorables o en los desfavorables:

– La incidencia de desplazamiento o dislocación discal es alta (25%) y puede obedecer a: maloclusiones, síndrome mio-facial, trauma, anomalías anatómicas, hipermovilidad o hiperelasticidad, debilidad de la zona bilaminar (o ligamento posterior) HALL, 1984.

– El desplazamiento discal con reducción o salto resulta de una incoordinación disco condilar, lo cual puede llevar a un estado de restricción disco-condilar o sea no reducción del disco lo que significa bloqueo, con eventuales secuelas de perforación discal y artrosis; este enunciado recibe el nombre de teoría de la progresión funcional, PULLINGER, 1989.

– Desde un punto de vista más sintomático RASMUSSEN, 1981, estratifica la progresión en tres etapas con seis pasos así:

Etapa Inicial:

1. Salto (2.5 años), 2. Salto periódico (1.5 años).

Etapa Intermedia:

3. Dolor de ATM en reposo (0.5 años)
4. Dolor de ATM en función (0.5 años)

Etapa Terminal:

5. Síntomas residuales además de dolor (2.25 años)
6. Ausencia de síntomas (2 a 5 años)

– Los fenómenos de no reducción en el desplazamiento o dislocación discal son más frecuentes en sexo femenino y en jóvenes, tal vez a causa de mayor laxitud o hipermovilidad tisular. PULLINGER, 1989.

– Antagonizando quizas complementando con su propiateoría de progresión funcional, PULLINGER, adviene que en un 18% de consultas se deben a bloqueo súbito al despertar.

– La relación causa-efecto sobre trauma y desarreglos de la ATM es recopilada por PULLINGER, 1989, como sigue: “Trauma-sinovitis-adherencias” (o sinequias) -interferencias del movimiento condilar- cambios en superficies articulares -distorsión discal- elongación ligamentosa y luego dos altemativas finales que son: o adaptación o restricción. Este mismo autor sostiene que el trauma no específico es la causa fundamental de los desarreglos en la ATM.

– En cuanto a la relación trauma-desarreglo, PULLINGER, 1989, emite sus conceptos así: el trauma no específico ha sido el factor predominante en el desplazamiento discal (63§b) o en el bloqueo (70§b); en otra parte el desplazamiento sin reducción se asocia más que todo el trauma mayor (45%) (accidentes que impulsan bruscamente la mandíbula hacia adelante a manera de latigazo o hiperpropulsión).

Esta hiperpropulsión provoca un obvio estiramiento discal. No obstante el mismo autor adviene que debe haber otros factores contribuyentes que participan en el desarreglo final; él cree que los hombres tienen una mayor capacidad de adaptación tisular que evita el avance hacia bio-mecanismos desfavorables.

– HANSSON, 1986, le dá más importancia a la predisposición natural de los tejidos blandos de la ATM para deformarse.

– HANNAN, 1984, lidera la teoría multifactorial como etiología de los desarreglos en la ATM, lo cual viene a coincidir con el criterio universal de multifactorialidad de todas las enfermedades.

– PULLINGER, 1989, se interesa también en el pronóstico y dice que a pesar de la restricción, la limitación dolorosa inicial es muy favorable dado que progresivamente puede re-adquirir el movimiento mandibular y aceptable normalización de la ATM gracias a la elongación del ligamento posterior, subsiguiente deformación discal con desplazamiento aún mayor del mismo.

– No se debiera echar en saco roto la teoría de PULLINGER, 1989, según la cual a mayor separación entre eminencias y cóndilo habrá mayor susceptibilidad a desarreglos en la ATM.

Agrupación de Las Distintas Manifestaciones del Desarreglo Interno con Miras a una Futura Clasificación

El autor de estas líneas no pretende crear una clasificación con el único ánimo simplista de figurar con ella al lado de otras personas, ellas sí con méritos más que suficientes para descollar en la literatura científica; solamente desea expresar su insatisfacción por los vacíos que dejan las clasificaciones por él conocidas y que aparecen en las publicaciones que están a su alcance.

En efecto, el planteamiento de las tres etapas de KASMUSSEN que figura páginas atrás se basa en parámetros estrictamente sintomáticos sin tener en cuenta una confrontación patológica. La teoría de la Progresión Funcional de PULLINGER no responde a algunas de las muchísimas variaciones que han sido enumeradas en el íteminmediatamente anterior, el 2.3.

La extensa y muy completa clasificación de BROSTEIN, 1989, contempla demasiados parámetros para definir cada una de sus cinco etapas o estados, siendo muy probable que haya un buen número de casos que no alcancen a cumplir con la mitad de los requisitos exigidos o posean en un momento dado signos y síntomas que se superpongan en dos estados limítrofes entre sí ; pudiera opinar quien esto escribe que la clasificación de BRONSTEIN es precisamente víctima de la variabilidad tan extensa que caracteriza al desarreglo interno de la ATM y que mereció este capítulo todo un título, numerado como 2.3; sin entrar en profundos análisis y para hacer tan solo una alusión a la clasificación de BRONSTEIN miremos su estado V indicativo del grado terminal más avanzado que culmina con osteoartrosis, para lo cual dicho autor determina la crepitación como signo típico, lo cual es debatido por un buen número de investigadores como ya fue anotado dos veces en este escrito.

Para concretar la agrupación que aquí se presenta se mencionan los siguientes objetivos:

– Orientar al lector en el entendimiento de lo que es desarreglo con fines favorables de adaptación mediante hiperplasia y/o metaplasia, vale decir de remodelación progresiva sin detrimento funcional y que indica la necesidad de un seguimiento de los pacientes sin someterlos a procedimientos invasivos y/o quirúrgicos.

– Determinar cuales son los desarreglos que representan biomecanismos desfavorables o remodelación regresiva (atrofia, fibrilación, sinequia, degeneración) que indica intervención invasiva y quirúrgica, con el fin de remover el tejido verdaderamente patológico por entorpecer la funcionalidad y para activar los bio-mecanismos progresivos, favorables como son los que provienen del perióstio.

La agrupación es la siguiente:

Grupo 1: Elongación capsular, elongación y desplazamiento del ligamento posterior con paulatina transformación del mismo hacia un pseudo disco, mal posición discal, deformación discal.

Estos son desarreglos favorables de remodelación progresiva con base en hiperplasia y/o metaplasia, que favorecen la función a expensas de la anatomía original de la ATM.

En casos requieren procedimientos quirúrgicos de diagnóstico y tratamiento.

Grupo 2: Condromalacia, fibrilación de disco y/o superficies articulares, osteartrosis moderada. Estos son desarreglos desfavorables que radican remodelación regresiva con base en degeneración y que no sólo afectan la anatomía sino además la función adecuada de la ATM. Requieren procedimientos quirúrgicos de diagnóstico y tratamiento.

Grupo 3: Fibrosis de las superficies óseas articulares (cóndilo, eminencia). Este desarreglo es favorable pues repara la osteoartrosis moderada del grupo 2 con base en raparación, o sea, cambio cicatrizal no igualmente funcional al tejido original, pero que de todas maneras no impide la funcionalidad aceptable de la ATM.

Grupo 4: Perforación discal, sinequias (adherencias) osteoartrosis severa y osteocondritis. Estos son desarreglos muy desfavorables que pueden verse acompañados de sinovitis crónica y que afectan ostensiblemente la función y obviamente la anatomía de la ATM. Son procesos que requieren procedimientos quirúrgicos más drásticos que los del grupo 2 con el fin de retirar tejido patológico para activar el hueso subyacente y lograr una reparación por fibrosis favorable descrita en el grupo 3.

Se advierte de nuevo que los anteriores cuatro grupos no pretenden conformar una clasificación sino que intentan bases para hacerla posteriormente mediante estudios longitudinales, en lo posible con características precisas para una cuantificación razonable que permita una adecuada aplicación del Método científico.

Se recuerda en este momento el vaticinio de excelentes connotaciones emitido por PULLINGER, 1989, según el cual será la Resonancia Magnética la que permita los mencionados estudios longitudinales para obviar en el mayor porcentaje posible la enorme variabilidad que afecta los estudios de que hasta ahora se dispone y que por tal razón no permiten sacar conclusiones válidas.

Recuérdese que la variabilidad o varianza es un factor importante de tener en cuenta en la bio-estadística que busca la etiología de las lesiones en Salud (relación causa-efecto).

Una clasificación verdadera deberá tener, en los planos ideales, los siguientes parámetros: factor etiológico, sintomatología específica y orientación definida para el tratamiento; todo parece indicar que aún estamos muy lejos de esa meta por culpa de la variabilidad y por carencia de un buen número de estudios longitudinales.