Enfoque y Manejo del Paciente Obeso, Manejo

Asociación Colombiana de Obesidad y Metabolismo – ASCOM

Manejo psicológico:

Es muy importante que la comunidad médica diferencie conceptualmente y técnicamente los dos paradigmas alrededor de los cuales está distribuida en este momento la investigación y el manejo psicológico de la obesidad en la clínica médica. Tales programas son el psicoanalítico clásico y el de la modificación del comportamiento.

Psicoanalítico:

Uno de los mecanismos de defensa contra la ansiedad es la ingesta compulsiva de alimentos. Mientras no se remueva el conflicto inconsciente, como causa intrapsíquica de comer impulsivamente, el tratamiento médico será inefectivo.

La forma de tratamiento a través del psicoanálisis supone que si lleva al sujeto a que tome conciencia de su estado y a comprender y asumir los orígenes y trasnformaciones simbólicas inconscientes de los conflictos, entonces se cura de la ansiedad neurótica, disminuyendo sus manifestaciones somáticas.

Modificación del comportamiento:

La terapia del comportamiento es una de la áreas de aplicación de la “psicología experimental”.

Los presupuestos específicos en relación con la obesidad son:

– Los comportamientos que constituyen factores de riesgo para ser obeso deben estudiarse a la luz de los principios y métodos del análisis experimental de las variables que determinan tanto la conducta general de la especie como su variabilidad individual.
– Los principios y métodos congruentes con este programa pueden ser aplicados con éxito en la modificación de las conductas de riesgo relacionadas con la obesidad.
A diferencia del psicoanálisis, la terapia del comportamiento no postula que la conducta del comer compulsivamente se debe necesariamente a contenidos inconscientes y reprimidos de ansiedad neurótica. El análisis de la conducta considera que si en algunos casos particulares la ansiedad es una variable asociada con el comer, ello se establecerá en la evaluación conductual individualizada.

El tratamiento de las alteraciones del comportamiento da especial importancia a todas las variables relacionadas con el autocontrol y el mantenimiento de ciertas conductas. Deben seguirse las siguientes etapas:

a. Determinar las estrategias del tratamiento:

Inicialmente deben buscarse los factores causales de la obesidad relacionados con variables psicológicas así:

1. Aumento de la ingesta como respuesta a tensiones emocionales no específicas.
2. Sobrealimentación como sustituto gratificante en situaciones vitales intolerables.
3. Aumento de la ingesta como síntoma de enfermedad mental subyacente.
3. Adicción a la comida
Con base en estos factores las estrategias del tratamiento serán el control de estímulos, la modificaicón de situaciones estimulantes y el desarrollo de autocontrol.

b. Prevenir recaídas programando sesiones de apoyo y creando sistemas de recompensa por reforzamiento.

c. Control posterior con el fin de observar resultados y reevaluar los factores causales.

Programas educativos:

A través de las técnicas de modificaicón de comportamiento la persona obesa aprende a reconocer los estímulos aferentes que le llevan a iniciar el acto de comer, el porqué elige lo que come y el por qué deja de comer. Así aprende a controlar su comportamiento.

A continuación se darán algunas técnicas de modificación del ambiente para reducir los estímulos que inducen a comer, aplicables a la mayoría de personas:

– Comer siempre en un mismo lugar
– Comer únicamente cuando esté sentado en la mesa
– No comer cuando se está realizando otra actividad (por ejemplo leyendo, viendo televisión, etc).
– No tener alimentos a la vista cuando no se está comiendo
– Masticar bien y despacio
– Estar en buena disposición emocional en el momento de ingerir los alimentos.

En algunas ocasiones es necesario que el sujeto obeso lleve un registro de las diferentes circusntancias asociadas con el acto de comer; es decir, dónde y cuándo come, en qué estado anímico se encuentra, qué alimentos ingiere y en qué cantidad y, finalmente, qué actividades lleva a cabo mientras come. Una revisión de este material permite un conocimiento sobre los desencadenamientos que le llevan a ingerir alimentos y sobre cómo puede modificarlos.

Medicamentos, suplementos dietéticos, edulcorantes y cirugía

Si el fraccionamiento de la dieta y la psicoterapia explicativa, no logran la reeducación de los hábitos de alimentación, podrían utilizarse medicamentos “reguladores del apetito” buscando aquellos mejor tolerados y reconocidos científicamente como seguros y efectivos.

Los suplementos dietéticos podrían ser útiles, aunque no necesarios en la mayoría de los casos, como un apoyo inicial en pacientes con dificultad para seguir correctamente un régimen hipocalórico. Estos deben ser balanceados y no contener sustancias farmacológicamente activas.

Se recomiendan productos alimenticios con bajo contenido de hidratos de carbono y grasas.

Con el fin de disminuir la ingesta calórica pueden utilizarse los edulzantes “no calóricos” o edulcorantes. Se recomiendan el aspartame, sustancias de origen y eliminación naturales ampliamente estudiada y evaluada, o la sacarina.

Existen fármacos que no deben ser utilizados tales como anfetaminas, hormonas tiroideas, diuréticos y laxantes, excepto cuando exista una indicación médica precisa.

El tratamiento quirúrgico debe considerarse como última alternativa ya que con el tiempo la mayoría de los pacientes recuperan el peso perdido. Los procedimientos más usuales son el cortocircuito gástrico y la gastroplastia. Ambas intervenciones están diseñadas para inducir saciedad con poca comida mediante la creación de una bolsa gástrica reducida que se distiende rápidamente; la desviación intestinal o corto circuito gástrico además provoca una mala absorción de nutrientes. Existen variantes y combinaciones de estas dos técnicas quirúrgicas.

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