Tumores neuroendocrinos de páncreas, Radiología convencional

Ultrasonografía de abdomen. Desempeña un papel secundario en el seguimiento; se utiliza en el seguimiento temprano de los tratamientos con radionúclidos, en radiofrecuencia, formación de émbolos y quimioémbolos de metástasis hepáticas.

Tomografía computarizada. Es una de las  imágenes diagnósticas de elección para el diagnóstico y el seguimiento de los tumores neuroendocrinos de páncreas. Se requiere un protocolo con contraste multifásico y, como mínimo, debe tener una fase sin contraste, una fase venosa portal y una fase arterial. Estos tumores, generalmente, presentan una hipercaptación en la fase arterial; sin embargo, algunos tumores no la presentan o lo hacen en la fase tardía. La TC es la imagen de elección para el seguimiento, porque se ha valorado objetivamente su uso mediante los criterios RECIST, RECIST modificado, Chun y Choi.

Resonancia magnética. Es otra de las imágenes diagnósticas de elección para el diagnóstico y el seguimiento. Se requiere un protocolo con contraste dinámico o multifásico para mejorar la  sensibilidad que reporte imágenes morfológicas neutras (ponderadas) en T1 y T2, e imágenes con saturación de grasa en T2. Se deben hacer la supresión de grasa y la compensación de movimiento, y se debe incluir la difusión de imágenes ponderadas para la parte superior del abdomen.

En los tumores neuroendocrinos de páncreas con metástasis hepáticas, la sensibilidad es mejor en la fase de difusión pesada y con el uso de medios de contrastes específicos para el hígado. Algunas características pueden sugerir mayor agresividad tumoral, como: lesiones tumorales de gran diámetro, signos de invasión vascular, isointensidad o hipointensidad en la fase venosa portal, ausencia de plano de clivaje, compresión del conducto biliar y extensión extrahepática 46,47.

En las imágenes de difusión pesada, los valores bajos del coeficiente de difusión aparente (Apparent Diffusion Coefficient, ADC) se asocian con mayor densidad celular, abundancia de organelos celulares y mayor agresividad tumoral 47,48.

Las ventajas de la RM es que no produce radiación ionizante, tiene mayor sensibilidad para la detección de metástasis hepáticas y ofrece otras técnicas funcionales.

Imágenes de medicina nuclear

Las imágenes de medicina nuclear son utilizadas para la estadificación, el seguimiento y la reestadificación, ya que los tumores neuroendocrinos de páncreas poseen características moleculares relevantes que permiten su uso, como: expresan RSST en 80 a 100 % de casos, especialmente el subtipo 2 (RSST2) 49, pero, también, expresan receptores para GLP-1 y GIP (péptido insulinotrópico) 50, tienen capacidad para captar y decarboxilar aminas 51 y, en general, bajo consumo de glucosa. La mayoría expresan gran cantidad de RSST2, a excepción de los insulinomas, por lo que constituyen un blanco atractivo para imágenes y tratamiento con radionúclidos. En la tabla 3 se presenta el rendimiento diagnóstico de las diferentes imágenes diagnosticas en los tumores neuroendocrinos de páncreas. En Colombia, tenemos algunas modalidades como la gammagrafía con análogos del RSST y OctreoScan™, PET/CT con galio 68 y PET/CT con 18 FDG.

Gammagrafía con análogos del RSST y OctreoScan ™ con SPECT/CT. Su blanco es el RSST2, útil en tumores neuroendocrinos de páncreas bien y moderamente diferenciados. El 111In-ácido dietilenetriaminopentaacético- D-Fe1-octreótido (111In- DTPA-octreótido), conocido como OctreoScan™, sigue siendo la modalidad diagnóstica estándar, aunque se utilizan alternativas más económicas, más flexibles, validadas y con tiempos más tempranos de adquisición de imágenes, como: el 99mTc-EDDA-hidrazinonicotinil-Tir3-octreótido (99mTc-HYNIC-TOC) y el 99mTc-EDDAhidrazinonicotinil-Tir3-octreotato 52.

Todas tienen limitaciones similares, como baja resolución espacial, baja sensibilidad en la detección de pequeños tumores, bajo contraste con órganos normales como hígado, riñón y bazo, y bajo rendimiento en insulinomas. Puede presentar falsos positivos en lesiones inflamatorias y en otros tumores no endocrinos 53.

Tomografía por emisión de positrones (PET/CT) con análogos del RSST. Las imágenes con agonistas del RSST marcadas con galio-68 tienen varias ventajas sobre el OctreoScan™ como: adquisición de imágenes de alta calidad a los 45 minutos de inyectar el radiotrazador, mayor resolución espacial, cuantificación de la captación del radiotrazador expresadas en SUV (Standard Uptake Value) y menor dosis de radiación. Es la imagen de elección actual, porque cambia la estrategia de manejo en 70 % de los casos 54. Se han encontrado falsos negativos en lesiones menores de 7 mm, en tumores neuroendocrinos pobremente diferenciados y en insulinomas; también, falsos positivos principalmente en procesos inflamatorios 55 y lesiones intracerebrales, como meningiomas.

Se han marcado diferentes péptidos con galio- 68 y han mostrado diferente afinidad por el subtipo de RSST, pero en la práctica tienen igual eficiencia, entre ellos están 55-57:

‒‒ [68Ga-DOTA,Tir3]-octreótido: 68Ga-DOTATOC,
‒‒ [68Ga-DOTA,Tir3]-octreotato: 68Ga-DOTATATE que tiene mayor afinidad por el RSST2, pero no se liga con otros subtipos, y
‒‒ [Ga68-DOTA,1-Nal3]-octreótido: 68Ga-DOTANOC: tiene mayor contraste con la actividad hepática normal.

PET/CT con 18F-FDG (fluorina-18-fluorodeoxiglucosa).Evalúa el consumo de glucosa por los diferentes tejidos y cuantifica la captación en SUV (Standard Uptake Value); sirve para caracterizar las formas más agresivas de los tumores neuroendocrinos de páncreas como los de grado 3, los pobremente diferenciados o ambos 59. Un reporte negativo se correlaciona con un mejor pronóstico y una mayor tasa de supervivencia 50. Un reporte positivo es predictivo de gran agresividad y baja tasa de supervivencia, incluyendo un tumor neuroendocrino con un índice Ki-67 menor de 2 % 60,61.

PET con 18F-DOPA (fluorina-18-dihidroxifenilalanina). El 18F-DOPA es un precursor de la captación de la decarboxilación de aminas (APUD) y es captado por los tumores neuroendocrinos mediante el transportador LAT2. Tiene gran sensibilidad en el estudio del hiperinsulinismo congénito, y puede ser útil en el estudio de insulinomas, paragangliomas, feocromocitomas y tumores secretores de serotonina. En los tumores neuroendocrinos de páncreas, tiene mayor rendimiento comparado con el OctreoScan™, pero es inferior al PET/CT con galio-68 61-63.

Gammagrafía con 123I-metayodobenzilguanidina con SPECT/CT. La metayodobenzilguanidina (MIBG) es un análogo de noradrenalina que se marca con 123I y cruza la membrana plasmática mediante el transportador de norepinefrina humano, acumulándose en los tumores neuroectodérmicos. Tiene baja sensibilidad en los tumores neuroendocrinos de páncreas, por lo tanto, no se recomienda de rutina 55.

Otras modalidades de evaluación 

Gammagrafía con agonistas para el receptor GLP-1  con SPECT/CT. El receptor de GLP-1 es expresado con alta incidencia y densidad en los insulinomas benignos, simplificando el diagnóstico y el proceso quirúrgico 64-66. Entre las modalidades, tenemos:

‒‒ [Lis40(Ahx-DOTA-111In)NH2] exendin-4: 111In-DOTA-exendin-4,
‒‒ [Lis40(Ahx-DTPA-111In)NH2] exendin-4: 111In-DTPA-exendin-4 y
‒‒ [Lis40(Ahx-HYNIC-99mTc/EDDA)NH2] exendin-4: 99mTc-HYNIC-exendin-4.

PET/CT con agonistas para el receptor GLP-Estas técnicas tienen mayor resolución espacial, sensibilidad y exactitud, y son más efectivas en la detección de insulinomas comparadas con la gammagrafía con SPECT/CT y las imágenes morfológicas 58,59. Entre las modalidades, tenemos:

‒‒ [68Ga-DO3A-VS,Cis40]exendin-4,
‒‒ [Nle14, Lis40(Ahx-DOTA-68Ga)NH2]exendin- 4: 68Ga-DOTA-exendin-4 y
‒‒ [Lis40(Ahx-NODAGA-68Ga)NH2]exendin- 4: 68Ga-NODAGA-exendin-4.

Gammagrafía con 64Cu-DOTATATE. Por las dificultades en la adquisición del PET/CT con galio 68, se ha evaluado el cobre radiactivo, el cual ha mostrado superioridad sobre el OctreoScan™ 60.

Gammagrafías y PET/CT con antagonistas del RSST. Esta modalidad ha demostrado mayor captación, mayor tiempo de retención y más sitios de unión del radiotrazador en el tumor sin interiorización, y ha demostrado tener mayor sensibilidad; entre ellos, tenemos:

‒‒ 111In-DOTA-pNO2-Fe-c(DCis-Tir-DTrp- Lis-Tr-Cis)DTir-NH2: 111In-DOTA-BASS ¼ SSTR2 69,
‒‒ 177Lu-DOTA-JR11: 177Lu-OPS201 70,
‒‒ 111In-DOTA-Cpa-DCis-Af(Hor)-DAph(Cbm)- Lis-Tr-Cis-DTir-NH2: 111In-DOTA-JR11 71 y
‒‒ PET/CT con 68Ga-NODAGA-JR11: 68Ga-OPS202 72.

Gammagrafía con agonistas del receptor GIP. El receptor GIP se expresa en los tumores neuroendocrinos bien y moderadamente diferenciados, pero no hay estudios al respecto.

Evaluaciones invasivas 

Ultrasonografía endoscópica. Se usa cuando las imágenes por RM y TC no han localizado el tumor 73. Tiene la ventaja de que se pueden tomar muestras histológicas mediante biopsia con aguja fina, con mínima invasión y disminución de los eventos adversos.

Estímulo selectivo de calcio arterial y cateterismo  venoso hepático. Son modalidades para detectar y localizar tumores pequeños con mayor sensibilidad, generalmente, en la evaluación del insulinoma y el gastrinoma no localizados con los estudios convencionales 74.