Experiencias Clínicas
JEAN PIERRE VERGNAUD*, CARLOS LOPERA**, JESÚS VÁSQUEZ***, ANDRÉS ZERRATE****
Resumen
Reportamos las primeras 20 operaciones de colon y recto videoasistidas, realizadas entre marzo de 1999 y junio de 2001. Las edades variaron entre los 8 y los 80 años, con un promedio de 53,3 años. Las indicaciones fueron: diverticulitis del sigmoides (n=6), carcinoma colorrectal (n=6), vólvulo del sigmoides (n=3), pólipo colónico (n=2), procidencia rectal (n=2) y estenosis benigna del sigmoides (n=1). Se realizó sigmoidectomía en 13 pacientes, sigmoidectomía más rectosacropexia en 2 pacientes y una resección parcial del ángulo esplénico, una resección anterior baja, una resección abdominoperineal, una hemicolectomía derecha y una resección en cuña de colon. Se requirió conversión en dos pacientes por dificultad técnica; 40% de los pacientes presentó complicaciones: filtración de la anastomosis (n=3), infección del sitio operatorio (n=2), atelectasia pulmonar (n=1), hemorragia del tracto digestivo inferior (n=1) y lesión de intestino delgado (n=1). La tasa de mortalidad fue 5% (un paciente). El tiempo quirúrgico promedio fue 165 minutos La longitud promedio del espécimen quirúrgico fue 29,5 centímetros. El inicio de la vía oral promedio fue de 3,1 días en promedio y la estancia hospitalaria promedio fue 6,4 días. No se ha presentado recidiva tumoral en el sitio del puerto laparoscópico en los 5 pacientes con enfermedad maligna manejados por técnica laparoscópica después de 13,4 meses/paciente de seguimiento (julio 2001).
Las primeras colectomías laparoscópicas fueron descritas en 19911-3; desde entonces, esta técnica ha sido utilizada con creciente frecuencia en enfermedades tanto benignas como maligna del colon y del recto. Sin embargo, las ventajas teóricas de la cirugía mínimamente invasiva, como el menor requerimiento intraoperatorio de productos sanguíneos, menor dolor posquirúrgico, menor estancia hospitalaria, incapacidad más corta y el beneficio estético, deben comprobarse en relación a la técnica abierta.
De mayor relevancia es alcanzar la curva de aprendizaje, lo cual implica realizar entre 20 y 60 procedimientos, equiparar las complicaciones entre ambas técnicas, lograr una tasa de conversión acorde con la literatura y, en el caso de la cirugía oncológica, obtener una supervivencia a largo plazo y una tasa de recidiva tumoral en los sitios del puerto laparoscópico igual o menor que la reportada para la cirugía abierta.
El propósito de este trabajo es presentar nuestros
resultados iniciales con la utilización de la técnica laparoscópica en cirugía colorrectal, haciendo un análisis del número mínimo requerido para evaluar la curva de aprendizaje en la colectomía laparoscópica y, así mismo, comparar con otras series iniciales y determinar si se cumplen los parámetros adecuados para sobrepasar dicha curva.
Métodos y Pacientes
Se revisaron las historias de los pacientes en quienes se practicó un procedimiento laparoscópico por enfermedad benigna o maligna del colon y recto entre marzo 15 de 1999 y junio 08 de 2001, en las instituciones donde los autores realizan su práctica quirúrgica (Clínica ces, Hospital Manuel Uribe Ángel, Clínica las Américas y Clínica las Vegas). Se anotaron los datos concernientes a edad, sexo, diagnóstico preoperatorio, procedimiento quirúrgico, tipo de anastomosis, conversión a cirugía abierta, tiempo quirúrgico, complicaciones perioperatorias, inicio de la vía oral, estancia hospitalaria y recidiva tumoral. El tiempo quirúrgico se tomó desde la creación del neumoperitoneo hasta el último punto de la última incisión quirúrgica. La vía oral se inició basándose en la evidencia del retorno de la función intestinal, incluyendo los sonidos intestinales y el paso de flatos o heces. La dieta se avanzó según la tolerancia.
La técnica quirúrgica varió según el procedimiento. Se utilizaron cuatro puertos laparoscópicos de 5 mm y 10 mm y su localización dependió del sitio de la lesión. El colon se liberó de la fascia de Toldt usando electrocauterio, corte frío o bisturí armónico; el mesenterio y los vasos se ligaron con clips metálicos o con bisturí armónico. En los casos de anastomosis extracorpórea, la sutura se realizó a través del puerto por donde se extrajo el colon. Para la anastomosis intracorpórea se utilizó una sutura linear cortante para el muñón rectal y una sutura circular cortante. En los casos de carcinoma, se utilizó un protector de pared y se irrigó el sitio de extracción con solución de yodo.
Resultados
Se realizaron 20 resecciones de colon videoasistidas, 17 procedimientos se practicaron en pacientes de sexo femenino y 3 en pacientes de sexo masculino. El promedio de edad fue de 53.3 años con edades que variaron entre los 8 y 80 años. Las principales indicaciones de cirugía fueron la diverticulitis del sigmoides y el carcinoma colorrectal. Tabla 1. El procedimiento más frecuentemente realizado fue la sigmoidectomía. Tabla 2. Se realizó anastomosis intracorpórea a 5 pacientes con endosutura linear cortante para el muñón rectal y endosutura circular para la anastomosis, no se presentó filtración en ninguno de estos casos. Se realizó conversión a cirugía abierta en dos pacientes (10%) por dificultad técnica debida a obesidad y asas distendidas por obstrucción intestinal. El TNM de los pacientes con cáncer colorrectal fue para el estadio II dos pacientes, estadio III tres pacientes y un paciente en estadio IV. El 40% de los pacientes presentaron una o más complicaciones que incluyen la filtración de la anastomosis en tres pacientes, infección del sitio operatorio superficial en dos pacientes, hemorragia del tracto gastrointestinal inferior en un paciente, atelectasis pulmonar en un paciente y trauma de intestino delgado en un paciente. La tasa de mortalidad fue de un 5% debida a filtración de la anastomosis, un absceso pélvico y sepsis como causa de la muerte en un paciente. El tiempo quirúrgico promedio fue de 165 minutos, la longitud promedio del espécimen quirúrgico fue de 29.5 centímetros y los márgenes en los casos de carcinoma fueron mayores de 5 centímetros en 5 pacientes y en un paciente fue de 3 centímetros en su margen distal, sin reportarse compromiso tumoral de los mismos. El inicio de la vía oral promedio fue de 3.1 días y la estancia hospitalaria promedio fue de 6.4 días. No se ha presentado recidiva tumoral en el sitio del puerto laparoscópico en los 5 pacientes con enfermedad maligna manejados por vía laparoscópica después de 13.4 meses/pacientes de seguimiento (julio 2001).
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1. Trabajo presentado en XXVII Congreso Nacional, Avances en Cirugía, en el Foro Quirúrgico Colombiano. Bogotá, D.C., Colombia, agosto de 200 l.
* lEANPiERREVERGNAUDC.irujano general, Clínica CES,Medellín, Colombia.
** CARLOSLOI’ERA.Cirujano general, Hospital Manuel Uribe Ángel, Envigado. Colombia.
*** JEsús VÁSQUEZ.Cirujano general, Clínica Las Américas, Medellín, Colombia.
**** ANDRÉSZERRATER.esidente Cirugía General, Instituto Ciencias de la Salud, CES,Medellín.
