Técnica personal. 20 años de experiencia
Fernando Pedroza C.,MD*.
Introducción 
La cirugía de la punta nasal que ha sido considerada la parte más interesante y difìcil de la Rinoplastia, requiere del cirujano un estudio prequirúrgico detallado de cada paciente en particular, analizando las características étnicas, grosor de la piel, fortaleza de los cartílagos, forma y posición de la punta nasal que le ayude a obtener un diagnóstico claro de la nariz del paciente y de los cambios precisos que debe realizar con la intervención quirúrgica, para obtener un resultado de apariencia natural, proporcionado a la cara del paciente, estéticamente atractivo, estable y duradero con el paso de los años.
En éste artículo nos referiremos al paciente que tiene una punta nasal caida, con piel no muy gruesa y cartílagos alares de buen grosor y consistencia, la cual requiere proyección, rotación y estrechamiento para su mejoría estética.
Describiremos claramente las incisiones postcartilaginosa y precartilaginosa, la vía de abordaje endonasal con liberación del cartílago y una técnica conservativa, predecible y estable, “la técnica de los nuevos domos”(7,8,9,10), definiéndolos en una posición más lateral a los domos del paciente, para luego unirlos entre sí, conformando un triángulo estético que favorece el resultado de una punta nasal de apariencia natural.
Generalmente se complementa ésta técnica con resección de piel vestibular del septum fibroso, resección de borde caudal septal si es necesario, colocación de poste columelar y la fijación columelar-septal para el mantenimiento del resultado.
Redistribución de los Cartilagos Laterales Inferiores
Las crura laterales y medias y los domos siendo estos la parte más prominente entre las crura, conforman los cartílagos laterales inferiores o cartílagos alares. La forma, posición y fortaleza de éstos cartílagos y el grosor de la piel, son los factores que determinan la apariencia de la punta nasal.
Mientras que la forma está influenciada por la medida, fortaleza y orientación de los cartílagos, la posición está influenciada por la localización de los domos, la longitud de las crura y las estructuras adyacentes. Samuel Fomón, M.D.(4) había descrito en 1960 suturas inter y transdomales para estrechar y proyectar la punta nasal.
Para cambiar la posición de la punta nasal podemos cambiar la posición de los domos y la longitud de las crura laterales y mediales con técnicas directas sobre los cartílagos y/o modificar las estructuras adyacentes o sea utilizar técnicas indirectas para cambiar la posición de la punta nasal.
Para entender con mayor facilidad la dinámica de las técnicas directas sobre los cartílagos laterales inferiores es muy útil el concepto del trípode descrito por Jack Anderson, M.D.(1):
La estructura cartilaginosa de la punta nasal sería como un trípode en el cual las extremidades superiores serían las crura laterales, la extremidad inferior serían las crura mediales y la punta del trípode correspondería a la punta nasal.
En la punta nasal caida, analizando únicamente los cartílagos laterales inferiores, los domos estarán caidos, debido a unas crura laterales largas y a unas crura mediales cortas, o sea que la distribución del cartílago lateral inferior corresponde a una cruz lateral más larga y a una cruz medial más corta que lo deseado, y lo que haremos con la técnica de “los nuevos domos” es redistribuir el cartílago lateral inferior cambiando la posición del domo a un nivel más lateral y dando como resultado una crura lateral más corta y una crura medial más larga.
En la técnica que propongo, creamos unos “nuevos domos” colocando unos puntos transfixiantes a una distancia de 3 mm o más, lateral a la posición de los domos del paciente(7,8,9,10), de tal manera que se acortan las crura laterales y se alargan las crura mediales obteniendo una mayor proyección y rotación de la punta nasal, lo cual se entiende en el trípode, que al acortar las extremidades superiores y alargar la extremidad inferior, la punta del trípode se proyecta y rota cefálicamente.
Esta es pues una técnica conservativa que redistribuye los cartílagos laterales inferiores obteniendo unos domos en una posición más proyectada y rotada cefálicamente, manteniendo la continuidad y la integridad de los cartílagos y por lo tanto el soporte de la punta nasal, sin usar la sección vertical del cartílago que puede ocasionar pinzamiento alar y colapso alar inspiratorio, sobretodo en pacientes de piel delgada.
Lea Tambièn: Rotar y Estrechar la Punta Nasal, Los Nuevos Domos
Estudio Estético Pre quirúrgico
Una parte importantísima para el éxito en la Rinoplastia es el análisis estético prequirúrgico realizado en la segunda consulta con el paciente en la cual se revisan los exámenes de laboratorio, examen cardiológico, radiografías de SPN, estudio estético por computador y análisis fotográfico.
Ya en la primera consulta, se había realizado la Historia Clínica, el Examen nasal y facial y un primer análisis de las posibilidades de mejoría estética nasal y facial.
El estudio por computador ayuda al paciente a precisar la nariz que desea tener de frente y de perfil y se le aclara que se trata solamente del resultado que aspira obtener con la cirugía, el cual analizaremos hasta donde es posible y conveniente realizar de acuerdo a sus proporciones faciales.
Luego hacemos el análisis fotográfico, tomando medidas nasales y faciales directamente en el paciente, con las cuales hacemos un diagnóstico de la patología estética nasal, precisando las áreas a corregir y el posible resultado a obtener con la cirugía , aclarando con el paciente los cambios que realizaremos tanto de frente como de perfil; sobre la foto de perfil y con papel calco dibujamos el perfil aproximado de cómo quedará después de la cirugía, para aprobación del paciente.
Así nuestro paciente tendrá una imagen aproximada del resultado quirúrgico que podremos obtener, lo cual psicológicamente lo ayudará mucho a aceptar su nueva imagen en el postoperatorio (Fig. 1).
Figura 1. Estudio estético prequirúrgico de dos pacientes.
Procedimiento Quirúrgico
La técnica de los “nuevos domos” para la proyección, rotación y estrechamiento de la punta nasal cuenta con los siguientes pasos:
l) Marcada de los nuevos domos.
2)Incisiones postcartilaginosa y precartilaginosa.
3)Vía de acceso endonasal con liberación del cartílago.
4) Creación y fijación de los nuevos domos.
5)Técnicas complementarias.
Marcada de los Nuevos Domos
Con violetina se pintan los bordes límites de los cartílagos laterales inferiores sobre la piel nasal, con un punto violeta se señala la localización de los domos del paciente y con una línea vertical se define el nivel de los nuevos domos(Fig.2y3).
Figura 2. Marcada intraquirúrgica de los nuevos domos con violetina.
Figura 3. Domos del paciente marcados con un punto y los nuevos
domos marcados con una rayita.
Para ayudarnos a definir el nivel de los nuevos domos, presionamos con el dedo índice la punta nasal rotándola cefálicamente hasta el sitio deseado, lo cual hace que el cartílago lateral inferior se redistribuya y a través de la piel trasluzca el nuevo domo más lateral al del paciente, correspondiente al vértice del nuevo arco formado por el cartílago presionado con el dedo.
Además se marcan sobre la piel correspondiente al cartílago lateral inferior, las técnicas a realizar en él, como la resección cefálica del cartílago, la cual generalmente se realiza además de la técnica de los nuevos domos.
Incisiones
1- La incisión postcartilaginosa: Descrita por mi en 1978 (6), la cual sigue el borde posterior o cefálico del cartílago lateral inferior tanto en la crura lateral como en la crura medial, se realiza en la siguiente forma: se inicia con la incisión intercartilaginosa(2,3,4,5) a tres milímetros del borde valvular y se continúa anteriormente hasta llegar al borde posterior de la crura medial; luego se hace una incisión en el borde posterior de la crura medial y se une a la primera en ángulo recto(Fig. 4 y 5).
Figura 4. Incisión postcartilaginosa(Pedroza [6]).
Figura 5. Incisión postcartilaginosa siguiendo el borde posterior
del cartílago lateral inferior.
Se diseca la piel vestibular a través de la incisión realizada y se sostiene el colgajo de piel hacia la parte lateral con una pinza mosquito permitiendo así un acceso amplio a la cirugía septal y del dorso nasal.
2- La incisión precartilaginosa o marginal (2,3,4,5,), la cual sigue el borde caudal o anterior del cartílago lateral inferior tanto en la crura lateral como en la crura medial, se realiza en la siguiente forma: se coloca el gancho doble en el borde de la narina y se presiona con el dedo sobre el cartílago alar, evertiendo y visualizando la piel vestibular; se identifica el borde caudal del cartílago lateral inferior y se incide la piel siguiendo dicho borde primero en la crura lateral, luego en la crura medial y uniéndolas entre sí, respetando el triángulo vacío o faceta (Fig. 6 y 7).
Figura 6. Incisión precartilaginosa o marginal.
Figura 7. Incisión precartilaginosa siguiendo el borde
anterior del cartílago lateral inferior.
Vía de Acceso
por vía endonasal y visualizando la incisión marginal ayudados con el gancho doble y la presión con el dedo, con una tijera de iris puntuda y curva, disecamos el borde caudal del cartílago y luego sobre el cartílago de la crura lateral bién pegados a éste, conservando la grasa y tejidos subcutáneos unidos a la piel nasal, continuamos la disección sobre los domos y el borde caudal de las crura medias.
Disecamos entre los domos y entre las crura medias hasta liberar bién los cartílagos entre las incisiones precartilaginosa y postcartilaginosa, dejando solo sin disecar los extremos distales de las crura lateral y medial, conformando entonces el colgajo bipediculado, denominado así porque se libera el cartílago lateral inferior casi totalmente dejando sin liberar solamente sus extremos, los cuales quedan adheridos a los tejidos subyacentes.
La piel vestibular se conserva unida al cartílago sin disecarla de éste. Con el gancho simple se presiona el cartílago por la cara vestibular y se hala éste hacia el exterior de la fosa nasal para visión directa del cartílago y poder realizar fácilmente las técnicas de redistribución del cartílago lateral inferior(Fig. 8 y 9). Se completa así la vía de acceso endonasal con liberación del cartílago(2,3,4,5).
Figura 8. Vía de acceso endonasal
con liberación del cartílago.
Figura 9. Incisiones pre y postcartilaginosas para la vía
de acceso endonasal con liberación del cartílago.
